Kutatásetika.

Az előadások a következő témára: "Kutatásetika."— Előadás másolata:

1 Kutatásetika

2 Kutatásetika embriókísérletek emberen végzett kutatások
az embriók morális státusza emberen végzett kutatások Helsinki Deklaráció állatkísérletek az állatokkal való bánásmód etikai kérdései Peter Singer: antiszpécieszizmus (utilitarista) Tom Regan: az állatok jogai (deontológiai)

3 Emberen végzett kutatások

4 Emberen végzett kutatások
a kutatási alanyok kiválasztása tájékoztatás és beleegyezés titoktartás a kutatás elkezdése (klinikai egyensúly) a kutatás befejezése (trendek) randomizáció alkalmazása placebo használata fizetés a kutatási alanyoknak az etikai bizottságok szerepe a kutatások jóváhagyása és felügyelete

5 Klinikai vizsgálatok preklinikai vizsgálatok klinikai vizsgálatok
állatkísérletek és laboratóriumi vizsgálatok biológiai aktivitás és biztonságosság 5-7 év klinikai vizsgálatok I. fázis II. fázis III. fázis IV. fázis gyógyszervizsgálatok

6 I. fázis 20-200 egészséges önkéntes (díjazás)
ha túl nagy a kockázat: betegek (lehet haszna is) biztonságosság – a maximálisan tolerálható hu-mán dózis meghatározása (a dózis fokozatos növe-lésével) a mellékhatások azonosítása (korlátozott mérték-ben lehetséges) farmakokinetikai adatok gyűjtése vak elrendezés; placebokontroll alkalmazása I/a (egyszeri, emelkedő dózisú adagolás) és I/b (ismé-telt gyógyszeradagolás egy vagy több dózisszinten) fá-zis 1 év

7 II. fázis 100-300 önkéntesen vállalkozó beteg
hatásosság és mellékhatások farmakokinetikai adatok gyűjtése kettős vak elrendezés; kontrollált (placebo vagy te-rápia) a III. fázis előkészítése: a kezelési protokoll kia-lakítása (alanyok kiválasztása (kit és hány személyt?); dózis; adagolás (módja és formája); időtartam; végpon-tok; placebo) II/a fázis (kevesebb betegen végzett előzetes vizsgálat; farmakológiai hatékonyság) 2 év

8 III. fázis 5000-7000 önkéntesen vállalkozó beteg
hatásosság és mellékhatások több vizsgálóhelyen zajló vizsgálatok randomizált; kontrollált (placebo vagy terápia); kettős vak elrendezés III/a (a törzskönyvezési kérelem benyújtása előtti vizsgá-latok) és III/b (a törzskönyvezési kérelem benyújtását kö-vetően, a kérelem elbírálása alatt végzett vizsgálatok – a részeredmények alátámasztása) fázis 3-4 év sikeres lezárása esetén a gyógyszer törzskönyve-zése a bizonyítékokon alapuló orvoslás legjobb bizo-nyítékait szolgáltatják

9 IV. fázis a gyógyszer már forgalomban van több ezer beleegyező beteg
az elfogadott indikációban: hosszú távú haté-konyság és biztonság vizsgálata (pl. a dózis fino-mítása; interakciók; mellékhatások) indikációbővítés gyógyszergazdaságtani elemzések prospektív; kontrollált (placebo vagy terápia); ran-domizált; lehetőleg kettős vak elrendezés nagymértékben leegyszerűsített formája: a for-galomba hozatalt követő ellenőrzés (PMS – Post Marketing Survaillance) a gyógyszer egész piaci élete folyamán

10 A kutatási alanyok kiválasztása
a kutatási alanyok keresése és kiválasztása toborzás: a lehetséges kutatási alanyok keresése beválogatás (beválogatási és kizárási kritériumok) igazságosság Ki viseli a terheket és a kockázatokat?  Ki részesül az előnyökből, a haszonból? általánosíthatóság Mennyire általánosíthatók a kutatás eredményei? kezelés, amikor nem szükséges nem megfelelő kezelés nem-kezelés, amikor szükség lenne rá

11 A kutatási alanyok kiválasztása
problematikus kutatási alanyok akiket bevonnak a kutatásokba (gyerekek; hallga-tók; katonák; elítéltek; szegények; idősek (főleg ottho-nokban); pszichiátriai betegek (főleg intézetben); súlyos vagy végstádiumban levő betegek; etnikumok) problémák a tájékoztatás megértése (pl. pszichiátriai betegek, gyere-kek és idősek) önkéntesség (pl. pszichiátriai betegek, katonák és elítéltek) kilátástalan helyzet (pl. szegények és végstádiumban levő betegek) akiket nem vonnak be a kutatásokba (nők (ter-hesség, menstruáció) és etnikumok)

12 Tájékoztatás és beleegyezés
a kutatásról kutatásról van szó a kutatás célja és menete (randomizáció, vak elren-dezés, placebo használata, beavatkozások (melyik standard, melyik kísérleti), időtartam) a várható kockázatokról az alany vagy mások számára várható haszonról az alternatív standard terápiákról, melyeket még alkalmazni lehetne az adatok titkosságára vonatkozó kérdésekről

13 Tájékoztatás és beleegyezés
a kutatás során kap-e tájékoztatást az alany az eredményekről (a kibontakozó trendekről)? () ha a várható kockázatok valamelyike bekövetke-zik (egészségügyi kára származik az alanynak a kutatás során) hogyan lehet kezelni a létrejött állapotot? kap-e kártérítést az alany? kihez fordulhat az alany, ha kérdései vannak a kutatással kapcsolatban; a jogait megsértve érzi; kártérítési igénye van?

14 Tájékoztatás és beleegyezés
a finanszírozás módjáról a kutató intézményi hovatartozásáról a kutató érdekkonfliktusairól pl. anyagi érdekkonfliktus fennállása objektivitás; mások érdekeinek figyelembe vétele a részvétel önkéntes, az alany bármikor – indoklás és szankciók nélkül – kiléphet (vagy átkérheti magát másik csoportba)

15 Tájékoztatás és beleegyezés
a tájékoztatási elfogultságok és torzítások prob-lémája (a kutató érdeke, hogy a beteg résztvegyen a kutatásban) mindenkinek ugyanazt a tájékoztató anyagot adni független személy végezze beleegyezés: tájékozott – megértés (téves terápiás elképzelés) önkéntes bármikor visszavonható jóváhagyás (Helsinki Deklaráció (2000): 25. pont)

16 Klinikai egyensúly a klinikai egyensúly állapota: a szakma egésze nem tudja eldönteni, melyik terápia a jobb egy új terápiás eljárást akkor lehet kutatás keretében egy már elfogadott eljárással összehasonlítani, ha a szakma egésze bizonytalan abban, hogy melyik a jobb eljárás ilyenkor általában már rendelkezésre állnak megfigyelések s egyéb bizonyítékok, amelyek az új terápia hatásossága mellett szólnak, ugyanakkor a szakma mégis megosztott, hogy a két terápia közül melyik a jobb, és nem lehet közöttük racionális érvek alapján dönteni etikus, mert a kutatás bármelyik szárnyába kerül is egy beteg, senki nem lehet biztos abban, hogy a jobb vagy a rosszabb terápiát kapja-e Forrás: OH (2008) 149/37:

17 Klinikai egyensúly a klinikai egyensúly mint feltétel azért fontos, mert ha biztosan lehetne tudni, hogy az egyik terápia rosszabb, mint a másik, akkor etikailag nem lenne megengedhető, hogy betegek a biztosan rosszabbat kapják  klinikai egyensúly hiányában etikátlan lenne a kutatást elkezdeni ha a kutatás közben szűnik meg a klinikai egyensúly, vagyis konszenzus kezd kialakulni a vizsgálat közben a kibontako-zó trendek alapján arról, hogy az egyik terápia jobb, mint a másik, akkor a kutatás további folytatása etikátlan lenne  a klinikai egyensúly megszűnése etikailag a kutatás abbaha-gyását indokolja kimondható tehát, hogy a klinikai egyensúly bármely kutatás elkezdésének és folytatásának általános feltétele: kutatást csak akkor szabad elkezdeni, ha fennáll a klinikai egyen-súly, s csak addig szabad folytatni, ameddig a klinikai egyen-súly fennáll

18 Klinikai egyensúly etikus lehet kutatást végezni, ha egy orvos meg van győ-ződve ugyan az új terápia fölényéről egy régebbivel szem-ben, de a klinikai egyensúly fennáll, vagyis a szakma egé-sze mégis megosztott ebben a kérdésben, s nem látják bi-zonyítottnak az új terápia fölényét a régebbihez képest a klinikus közölheti ugyan a beteggel a személyes vélemé-nyét az új terápia relatív értékével kapcsolatban a régebbi-vel szemben, de hangsúlyoznia kell, hogy ez csak szemé-lyes vélemény, s nem a szakma álláspontja Forrás: OH (2008) 149/37:

19 Trendek: a kutatás befejezése
Mikor kell a kutatást befejezni? a statisztikai adatokban megmutatkozó trend alapján (a) az egyik terápia hatékonyabbnak tűnik, de (b) ennek még nincs tudományos bizonyító ereje (statisztikailag még nem szignifikáns) Leállítható-e a kísérlet, hogy minden beteget a hatékonyabbnak tűnő terápiával kezeljenek? etikai probléma: a kísérletet nem állítják le – a kutatásban részt vevő egyik csoport kevésbé hatékony terápiában részesül leállítják – mivel az eredmény tudományos szempontból nem elfogadható (statisztikailag nem szignifikáns), ezért (a) a kutatási alanyokat feleslegesen veszélyeztették; ráadásul (b) a jövőbeli betegeknek is káros, mert továbbra sem ismert, hogy melyik terápia a legjobb

20 Trendek: a kutatás befejezése
Mikor kell a kutatást a szignifikanciaszint elérése előtt megszakítani? egy új terápia előnyös hatásának bizonyítása a szignifi-kanciaszint elérésével: IGEN egy új terápia ártalmasságának bizonyítása a szignifi-kanciaszint elérésével: NEM Etikailag elfogadható, ha a kísérletben résztvevők egy része nem jár jobban, mint azok a betegek, akik a kísérletben nem vesznek részt, az azonban nem, ha a kísérletben résztvevők egy része rosszabbul jár, mint a kísérletben részt nem vevő betegek. ”Ne árts!” elve a kutatásban

21 Trendek: a kutatási alanyok tájékoztatása
Fel kell-e tárni a kibontakozó trendeket a kutatási alanyok előtt? a kibontakozó trendekről a kutatási alanyokat általában nem tájékoztatják oka: az átlépések, illetve a kilépések miatt veszélybe ke-rülhet a kutatás tudományosan korrekt lezárása beleegyezés szükséges (a ki/átlépésekre vonatkozó kérések nem tagadhatók meg) () a tájékoztatás során elmondják a potenciális kutatási alanynak, hogy a kibontakozó trendekről nem fogják tájé-koztatni  ha az illető a részvételbe ilyen feltételek mel-lett is beleegyezik, az eljárás erkölcsileg nem kifogásol-ható etikai bizottságok: a kutatás menetének felügyelete  in-dokolt esetben a kutatás megszakítása

22 Randomizáció az orvosbiológiai kutatások során tudományos szempontból a randomizált kontrollcsoportos klinikai (RKK) vizsgálat a legmegfelelőbb eljárás (a továbbiakban: kutatás = RKK vizsgálat) I. Érvek a randomizáció alkalmazása ellen a randomizáció etikátlan, mert a tudomány és a társadalom érdeké-ben feláldozza a kutatásban részt vevő betegek érdekét, eszköznek használja a kutatási alanyokat a tudomány és a társadalom érdeké-ben, ami szemben áll a hagyományos orvos-beteg viszony alapelvé-vel (a beteg érdeke a legfőbb törvény – a beteg kezelőorvosának minden ténykedését a beteg érdekének kell alárendelnie, és azt kell tennie, ami az adott betegnek a legjobb: azt a terápiát kell adnia a betegnek, amelyet a konkrét beteg egyedi körülményeit ismerve a legjobbnak tart, s nem azt, amelyet a véletlenszerű sorsolás a beteg számára a kutatás keretében kijelöl) Forrás: OH (2008) 149/37:

23 Randomizáció ellenvetés válasz
a kutatás során az egyes betegcsoportok által kapott terá-piák elvben ekvivalensek (csak ebben az esetben etikus a vizs-gálat) válasz ha elvben nem is lehet tudni, hogy az új, kísérleti terápia jobb-e, mint a régi, az orvos ritkán érzi úgy, hogy a betege egyedi körülményeit ismerve is csak a véletlen alapján tud dönteni a lehetséges terápiás alternatívák (a régiek és az új) között ha pedig az orvos úgy érzi, hogy az egyik terápia mindent összevetve mégis jobb a betegnek, mint a másik, akkor ezt kell javasolnia a beteg számára, s nem a véletlen alapján kell eldöntenie, mit kapjon a beteg

24 Randomizáció következtetés
etikátlan random módon eldönteni, hogy mit kapjon a be-teg mindig azt kell a betegnek adni, ami az orvos szerint a betegének a legjobb az orvosnak még klinikai egyensúly esetén is csak akkor etikus a beteget bevonnia a vizsgálatba, ha a klinikai egyensúly mellett az orvos személyesen is bizonytalan, hogy melyik terápia lenne a jobb a betegnek ez azonban csak nagyon ritkán áll fenn, ezért a kutatást elkezde-ni csak ritkán tűnik elfogadhatónak az egyedi orvos szemszögé-ből kutatást csak abban a rendkívül ritka esetben lehetne etikusan vé-gezni, amikor az orvos a konkrét beteg kapcsán sem tud dönteni, melyik lenne a legjobb terápia  valószínűleg bármely kutatást elvégezhetetlenné tenne

25 Randomizáció ellenérv
az orvos szubjektíve meg lehet győződve arról, hogy egy új, kísérleti terápia jobb (vagy rosszabb), mint a régi, ez csak sejtés, ami lehet, hogy téves, mert bizonyító erejű csak az elvégzendő kutatás ered-ménye lesz, s addig objektíve nem lehet megmondani, hogy az új, kí-sérleti terápia vagy a régebbi a jobb a betegnek, s ezért nem etikát-lan a két terápia között a véletlen alapján dönteni probléma: az orvosnak a szubjektív véleményét az összehasonlítan-dó terápiák relatív értékéről el kell mondania a betegének  a beteg az orvos véleményét megismerve nem random módon fog a terápiás lehetőségek közül választani probléma: ha a kutatás kezdetén még nem is lehet tudni, hogy az új vagy a régi terápia a jobb, a vizsgálat során valószínűleg kirajzolód-nak majd trendek ha a trendek megismerhetők és a betege a roszszabb eredményt sugalló csoportba került, az orvosnak a kutatásból való kilépését kellene javasol-nia, hogy a betege a jobb terápiában részesülhessen  ez a vizsgálat befejezését természetesen lehetetlenné tenné ha a trendek nem lesznek megismerhetők, akkor az orvosnak azt kelle-ne tanácsolnia, hogy a beteg ne vegyen részt a vizsgálatban

26 Randomizáció következtetés végkövetkeztetés
az orvos elköteleződése a betege iránt sem a kutatás elkezdését, sem annak végigvitelét nem tenné lehetővé, hacsak az orvos szubjektíve nem radikálisan bizonytalan az új terápia hatásosságát illetően végkövetkeztetés annak ellenére, hogy ma a randomizállt kontrollcsopor-tos klinikai vizsgálat a tudományos kutatás arany stan-dardja, mivel az általánosítható ismeretek szerzésének nem ez az egyetlen megbízható módja, az általánosítha-tó ismeretek szerzésének más formáit kell előnyben ré-szesítenünk

27 Randomizáció II. A randomizáció megengedhetőségének etikai korlátai
a kutatás és a randomizáció etikai megítélésekor el kell ke-rülni két végletet (a) utilitarista vélemény a randomizált kontrollcsoportos klinikai vizsgálatot – mivel ez az általánosítható ismeretek megszerzésének legmegbízhatóbb módja – a jövőbeli betegek érdekében akkor is el kell végezni, ha az az egyéni beteg érdekeinek feláldozását jelenti azáltal, hogy az illető random módon kiválasztott terápiát kap, s nem az orvosa által szubjektíve legjobbnak ítélt terápiát ez az álláspont nyilvánvalóan etikátlan lenne, hiszen az egyéni be-teg érdekeinek feláldozását jelentené a jövendőbeli betegek és a tudomány érdekében

28 Randomizáció a kutatás és a randomizáció etikai megítélésekor el kell ke-rülni két végletet (b) a másik szélsőséges álláspont szinte soha nem szabad betegeket kutatásba bevonni, bármek-kora haszna lenne is ebből a tudománynak és a társadalomnak, hiszen mindig azt kell kapniuk, amit orvosuk számukra szubjek-tíve a legjobbnak tart, s csak azon ritka esetekben lehet kutatást végezni, amikor orvosuk bizonytalan abban, hogy mi lenne a betegnek a legjobb középutas megoldás kutatás végzésekor mindig vizsgálni kell a kutatás tétjét a beteg (a kutatási alany) szempontjából javasolt szabály: minél súlyosabb a bevont kutatási alany betegsé-ge, minél nagyobb számára a kutatás tétje, annál kevésbé a rando-mizáció, és annál inkább a klinikus és a beteg szubjektív meggyőző-dése dönthesse el, hogy milyen kezelést kapjon

29 Randomizáció középutas megoldás
ha a tét relatíve kicsi, akkor a kutatási alanyok random módon való besorolása – tájékozott beleegyezésükkel – etikailag nem kifogásol-ható, mert a beteg által elvileg tapasztalt csekély kárt ellensúlyozza a tudományos igazság gyors megszerzésének lehetősége ha a kutatási alany számára a tét nagy (például potenciálisan élet-mentő terápia vizsgálatáról van szó), a betegnek azt kell kapnia, ami szerinte és orvosa szerint a siker legnagyobb esélyével kecsegtet, még ha ez a siker csak szubjektív sejtéseken és nem tudományos bizonyítékokon alapul is a betegek – érthető módon – minden esélyt meg akarnak ragad-ni, s nem szívesen vennék, hogy az ígéretes új terápiát bevoná-sukkal egy olyan kutatás keretében próbálják ki, amelyben a vé-letlen dönti el, hogy ahhoz hozzájutnak-e, vagy sem Forrás: OH (2008) 149/37:

30 Placebo használata a placebo használata elleni érvek
olyan betegek, akiknek a kezelésére létezne hatásos te-rápia, a kutatás ideje alatt kezelés nélkül maradnak, és így komoly – de egyébként elkerülhető – szenvedések-nek, fájdalmaknak illetve egészségkárosodás veszélyé-nek lennének kitéve a hatástalan kezelés problémája minden – nemcsak placebo-kontrollos – kutatás esetén felmerül – ez mindenfajta kutatás inherens kockázata a placebokontrollos kutatások problematikusabbak, mert új, kipró-bálás alatt levő eljárás, gyógyszer esetén az orvos csak bizony-talan abban, hogy az hatásos-e, míg placebo esetén az orvos biztos abban, hogy hatástalan kezelést ad a betegnek – ez utóbbi pedig elfogadhatatlan módszertani érv: ilyen kutatási elrendezésnél nagyon ne-héz biztosítani, hogy a kutatás valóban vak legyen, vagyis sem a betegek, sem a kutatók ne találhassák ki, hogy ki részesül aktív kezelésben és ki placebóban

31 Placebo használata Forrás: LAM (2005) 15/7: 569-575
a placebo használata melletti érvek ma egy gyógyszer piacra juttatása előtt az engedélyező hatóságok általában megkövetelik a gyógyszer hatásos-ságának tudományos bizonyítását, ezt pedig leginkább placebokontroll alkalmazásával lehet elérni még ha igaz is az a tétel, hogy bizonyítottan hatékony ke-zelés helyett nem szabad placebót alkalmazni, ez csak abban az esetben érvényes, ha a kezelés hatékonyságá-ra valódi – tehát placebokontrollált! – bizonyíték van Forrás: LAM (2005) 15/7:

32 Placebo használata a placebo használata melletti érvek
a bizonyítottan hatásos terápiával való összehasonlítás (ez az úgynevezett aktív kontroll) problémája: mivel a kettő közötti hatásbeli különbség valószínűleg kisebb lesz, mint a placebo és az új, hatásos terápia közötti különbség, ezért aktív kontroll esetén a hatásosság kimutatására a kutatásba több alanyt kell bevonni, ami egyben több ember veszélyeztetését is jelenti (a kutatásokba a szükséges legkisebb számú személyt kell bevonni) mivel placebokontrollal a kutatás gyorsabban elvégezhe-tő, a kutatási eredmények is korábban lesznek felhasznál-hatók, vagyis mindenkit korábban lehet a hatásosnak bi-zonyuló kezelésben részesíteni (több ember és gyorsabban ré-szesülhet hatásos kezelésben)

33 Placebo használata a placebo használata melletti érvek
módszertani okokból még aktív kontrollos kutatás esetén is javasolni szokták egy placebocsoport képzését: ha az új szert kipróbáló kísérleti csoport és az aktív kontroll-csoport között a kutatás során nem lesz szignifikáns különbség a javulásban, akkor placebo nélkül még mindig nem lehetne eldön-teni, hogy mindkét terápia egyformán hatásos volt-e, vagy mind-kettő egyformán hatástalan ha egy standard kezelés bizonyítottan hatásosabb is, mint a placebo, előfordulhat, hogy egy bizonyos mintán nem hatásosabb, így nem lehet azzal érvelni, hogy az aktív kontroll hatásossága egy korábbi kutatásban placebóval szemben már bebizonyoso-dott, ezért elegendő a jelenlegi kutatásban már csak az aktív kontrollhoz hasonlítani a kísérleti terápiát

34 Placebo használata alapelvek
etikailag elfogadhatatlan placebokontrollált kísérletet vé-gezni olyan betegség fennállása esetén, amelyre létezik hatásos kezelés, s amely kezelés nélkül életet veszélyez-tető vagy irreverzíbilis károsodás kialakulásával fenyeget ez még abban az esetben is igaz, ha a fenti betegségnek nincs elfogadott hatásos kezelése, mivel a placebokeze-lés biztosan hatástalan, míg az új, még nem bizonyított hatású gyógyszer csak lehet, hogy hatástalan történeti kontroll alkalmazása alkalmazható placebo, ha a beteg nem reagál a standard terápiára (a kezelés hiányából nem származhat kára; a kezelés adasából nem származhat előnye, de lehetnek káros következmé-nyei)

35 Placebo használata alapelvek
etikátlan a placebo adása, ha súlyos szenvedésekkel járó betegség tüneteinek enyhítésére lehetőség van a kutatás keretein kívül minden szakmailag jól felkészült orvos ilyen esetben hatásos gyógyszert adna a betegnek  a terápiás kötelesség a kutatás során is fennáll placebokontrollra általában olyan betegségek kutatása során van szükség, amelyek hullámzó lefolyásúak ezek a betegségek periodikusan romlásra illetve javulásra (spon-tán remisszióra) hajlamosak, s így el kell különíteni a kipróbálandó gyógyszer hatását az esetleges javulástól (spontán remissziótól) Forrás: LAM (2005) 15/7:

36 Placebo használata alapelvek
(a) minél kevésbé súlyos egy betegség, illetve (b) minél kisebb a hatásos terápia fölénye a placebóhoz képest, tudományosan annál indokoltabb, etikailag pedig annál megengedhetőbb placebokontrollált kutatást végezni ha a placebo használata a betegeknek nem okoz kárt, legfeljebb csak kényelmetlenséget, vagy a hatásos kezelés csak csekély előnyt biztosít a placebóhoz képest, akkor a placebo használata etikailag elfogadható – a beteg megítélése szerint is! a placebokontrollos kutatás még enyhe tünetek esetén is csak akkor elfogadható, ha a kutatás során megfelelő biztonsági intézkedéseket foganatosítanak (i) a beteg tájékozott beleegyezésével alkalmazzák; (ii) a betegek állapotát folyamatosan és gondosan követik; (iii) a placebót csak rövid ideig alkalmazzák; (iv) az alanyt azonnal kiléptetik a kutatás-ból, és standard terápiát alkalmaznak nála, amint állapota rosz-szabbodik

37 Helsinki Deklaráció

38 Helsinki Deklaráció az emberen végzett orvosi kutatások etikai alap-elvei Orvosok Világszövetsége (WMA) Helsinki (1964) módosítva: Tokió (1975) Velence (1983) Hong Kong (1989) Somerset West (1996) Edinburgh (2000) – tisztázó megjegyzés a 29. paragrafushoz (Washington (2002) és tisztázó megjegyzés a 30. parag-rafushoz (Tokió (2004)

39 Orvosi kutatás A. Bevezetés
4. Az orvostudomány haladása kutatásokon alapul, melyek végső soron részben emberen történő kutatásokat is magukban foglalnak. 6. Az emberen történő orvosi kutatás elsődleges célja profilaktikus, diagnosztikus és terápiás eljárások javítása és a betegségek etiológiájának és patogenezisének jobb megértése. Még a bizonyítottan legjobb profilaktikus, diagnosztikus és terápiás módszereket is kutatások révén folyamatosan vizsgálni kell hatásos-ságuk, hatékonyságuk, hozzáférhetőségük és minőségük szempontjából. B. Valamennyi orvosi kutatásra vonatkozó alapelvek 11. Az emberen történő orvosi kutatásokat az általánosan elfogadott tudományos elveknek megfelelően kell elvégezni. A kutatásnak a szakirodalom és más releváns információforrások alapos ismeretén, megfelelő laboratóriumi vizsgá-latokon, s ahol helyénvaló, állatkísérleteken kell alapulnia. 12. Kellő körültekintetéssel kell eljárni az olyan kutatások során, melyek hatással lehetnek a környezetre. A kutatáshoz használt állatok jóllétét tiszteletben kell tartani.

40 Kutatási alanyok A. Bevezetés
5. Az emberen történő orvosi kutatás során az abban résztvevő alany jóllétével kapcsolatos megfontolások előbbrevalók a tudomány és a társadalom érdekénél. 8. Az orvosi kutatásra vonatkozó etikai elvek elősegítik a minden emberi lény iránti tiszteletet és védelmezik egészségüket és jogaikat. A kutatási alanyok némely csoportja sebezhető és különleges védelmet igényel. A gazdaságilag és orvosilag hátrányos helyzetűek különleges szükségleteit fel kell ismerni. Különleges figyelmet érdemelnek azok, akik nem képesek beleegyezést adni vagy azt visszautasítani, azok, akiknek a beleegyezése esetleg kényszer hatása alatt történik, azok, akiknek nem lesz személyes hasznuk a kutatásból, valamint azok, akiknél a kutatás az ellátásukkal összekapcsolódik. B. Valamennyi orvosi kutatásra vonatkozó alapelvek 10. Az orvosi kutatás során az orvos kötelessége, hogy védje a kutatás alanyának életét, egészségét, magánszféráját és méltóságát. 15. … A kutatás alanyáért a felelősséget mindig orvosnak kell viselnie, sohasem a kutatási alanyanak, még akkor sem, ha az alany beleegyezését adta. 21. A kutatási alanynak azon jogát, hogy saját integritását megvédje, mindig tisztelet-ben kell tartani. Minden óvintézkedést meg kell tenni annak érdekében, hogy tiszteletben tartsák az alany magánszféráját, a beteg adatainak titkosságát, s hogy minimalizálják a vizsgálat hatását az alany fizikai és mentális sértetlen-ségére és személyiségére.

41 Etikai bizottság B. Valamennyi orvosi kutatásra vonatkozó alapelvek
13. Minden emberen végzendő kísérleti eljárás tervét és kivitelezésének módját egy kísérleti tervezetben jól érthetően le kell írni. Ezt a tervezetet be kell nyújtani egy speciálisan e célból létrehozott, a kutatótól, a kutatás költségeit fedezőktől füg-getlen, illetve bármely más illetéktelen befolyástól mentes etikai bizottsághoz, hogy az a kísérleti tervezetet áttanulmányozhassa, ahhoz megjegyzéseket fűz-hessen illetve útmutatást adhasson, és ha megfelelőnek találta, jóváhagyhassa. E független bizottság tevékenységének összhangban kell lennie annak az országnak a törvényeivel és rendelkezéseivel, melyben a kutatást végzik. A bizottságnak jogában áll a folyamatban lévő kutatásokat ellenőrizni. A kutatónak kötelessége, hogy az ellenőrzéshez szükséges információkat a bizottság szá-mára rendelkezésre bocsássa, különösen tekintettel a bármely súlyos kedvezőt-len fejleménnyel kapcsolatos információkra. A kutatónak áttekintés végett a bizottság rendelkezésére kell bocsátania azokat az információkat is, melyek a kutatás anyagi fedezetére, támogatására, a kutatók intézményi hovatartozására és egyéb lehetséges érdekkonfliktusokra vonatkoznak, továbbá a kutatás alanyai számára nyújtott ösztönzéssel kapcsolatos információkat is.

42 Haszon és kockázatok B. Valamennyi orvosi kutatásra vonatkozó alapelvek 16. Minden emberen történő orvosi kutatást meg kell előzzön annak gondos mérle-gelése, hogy az a kutatási alanyok, illetve mások számára milyen várható kocká-zatokkal és terhekkel, s ezekhez képest milyen előre látható haszonnal jár. … Minden kutatási tervezetnek nyilvánosan elérhetőnek kell lennie. 17. Az orvosnak mindaddig tartózkodnia kell attól, hogy résztvegyen egy emberen történő kutatásban, amíg nem biztos abban, hogy az azzal járó kockázatokat megfelelően felmérték és azok kielégítően ellenőrizhetők. Az orvosnak abba kell hagynia bármely kutatást, ha a kockázatok nagyobbnak bizonyulnak a lehetséges haszonnál, vagy ha a kutatás pozitív és kedvező eredményére meggyőző bizo-nyíték van. 18. Emberen történő orvosi kutatást csak akkor szabad végezni, ha céljának fon-tossága nagyobb, mint az alanyra háruló elkerülhetetlen kockázatok és terhek. Ez különösen fontos akkor, amikor a kutatás alanyai egészséges önkéntesek. 19. Az orvosi kutatás csak akkor indokolt, ha valószínűsíthető, hogy annak eredmé-nyeiből az a közösség, melyben a kutatást végzik, hasznot húz.

43 Beleegyezés B. Valamennyi orvosi kutatásra vonatkozó alapelvek
20. Az alanyoknak önkéntesen és tájékozottan kell részt venniük a kutatásban. 22. Minden emberen történő kutatás során a kutatás valamennyi lehetséges alanyát megfelelően tájékoztatni kell a kutatás céljairól, módszereiről, a kutatás anyagi fedezetének forrásáról, bármilyen lehetséges érdekkonfliktusról, a kutató intéz-ményi hovatartozásáról, a kutatás várható hasznáról és lehetséges kockázatairól, valamint azokról a kellemetlenségekről, melyekkel a kutatás járhat. Az alanyt tájékoztatni kell arról a jogáról, hogy visszautasíthatja a kutatásban való rész-vételt, vagy bármikor megtorlás nélkül visszavonhatja a részvételbe való bele-egyezését. Miután megbizonyosodott arról, hogy az alany a tájékoztatást meg-értette, az orvosnak el kell nyernie az alany szabadon adott tájékozott bele-egyezését, lehetőleg írásban. Amennyiben a beleegyezést nem lehetséges írásban megszerezni, akkor a nem írásbeli beleegyezést hivatalosan dokumen-tálni és tanúkkal bizonyítani kell. 23. A kutatásba való tájékozott beleegyezés elnyerése során az orvosnak különös óvatossággal kell eljárnia, ha az alany az orvostól függő helyzetben van, vagy ha a beleegyezés kényszer hatása alatt történhet. Ilyen esetekben a tájékozott beleegyezést egy olyan jól tájékozott orvosnak kell elnyernie, aki nem vesz részt a kutatásban, s aki teljesen független a kérdéses orvos-beteg kapcsolattól.

44 Beleegyezés B. Valamennyi orvosi kutatásra vonatkozó alapelvek
24. Ha a kutatás alanya jogilag cselekvőképtelen, fizikailag vagy mentálisan nem képes beleegyezését adni, vagy jogilag cselekvőképtelen kiskorú, a kutatónak a tájékozott beleegyezést a törvényes képviselőtől kell elnyernie, a vonatkozó jog-szabályoknak megfelelően. Az ilyen alanyokat csak akkor szabad bevonni kuta-tásba, ha a kutatás szükséges az általuk képviselt csoport egészségének a fej-lesztéséhez, és ha ez a kutatás nem végezhető el helyettük jogilag cselekvő-képes személyeken. 25. Ha egy jogilag cselekvőképtelennek ítélt alany, például egy kiskorú gyerek, ké-pes a kutatásban való részvételt illető döntést jóváhagyni, akkor a kutatónak a törvényes képviselő beleegyezésén kívül ezt a jóváhagyást is el kell nyernie. 26. Olyan személyeken, akiktől nem lehetséges beleegyezést szerezni, beleértve a helyettesített vagy előzetes beleegyezést is, kutatás csak akkor végezhető, ha az a fizikai/mentális állapot, mely a tájékozott beleegyezés elnyerését kizárja, szük-séges jellemzője a kutatási alanynak. A kísérleti tervezetben le kell írni azokat a konkrét okokat, melyek olyan kutatási alanyok bevonásához vezettek, akik álla-potuk miatt nem képesek tájékozott beleegyezést adni, hogy azokat megvizsgálja és jóváhagyja a kutatásetikai bizottság. A tervezetnek ki kell nyilvánítania, hogy amint lehetséges, az alanytól vagy annak törvényes helyettesétől beleegyezést kell kérni a kutatásban való részvétel folytatására.

45 Ellátás és kutatás C. Az orvosi ellátással összekapcsolva történő orvosi kutatás kiegészítő alapelvei 31. Az orvosnak teljes körűen tájékoztatnia kell a beteget arról, hogy ellátásának mely vonatkozásai állnak kapcsolatban a kutatással. Ha a beteg visszautasítja a vizsgálatban való részvételt, ez soha nem befolyásolhatja az orvos-beteg kapcso-latot. 32. A beteg kezelése során, amikor bizonyított profilaktikus, diagnosztikus és terá-piás módszerek nincsenek, vagy azok hatástalannak bizonyultak, az orvos, a beteg tájékozott beleegyezésével, szabadon alkalmazhat nem bizonyított vagy új profilaktikus, diagnosztikus és terápiás módszereket, ha az orvos megítélése szerint az reményt nyújt a beteg életének megmentésére, az egészség helyre-állítására vagy a szenvedés enyhítésére. Amikor lehetséges, ezeket a mód-szereket olyan kutatás tárgyává kell tenni, melyet biztonságosságuk és hatásos-ságuk vizsgálatára terveztek. Az új információkat minden esetben fel kell je-gyezni, és ha arra alkalmas, publikálni kell. Ennek a Deklarációnak egyéb rele-váns útmutatásait ilyenkor is követni kell.

46 Ellátás és kutatás C. Az orvosi ellátással összekapcsolva történő orvosi kutatás kiegé-szítő alapelvei 30. A vizsgálat befejezésekor minden, a kutatásba bevont beteg számára biztosítani kell a vizsgálat által bizonyítottan legjobbnak talált profilakti-kus, diagnosztikus vagy terápiás eljáráshoz való hozzájutást. … a vizsgálat tervezésekor szükséges a kutatási alanyok számára biztosítani a kutatás befejezése utáni hozzájutást a vizsgálat során hatékonynak bizonyult profilaktikus, diagnosztikus és terápiás eljárásokhoz, vagy hozzájutást más megfelelő ellátáshoz. A vizsgálat befejezése utáni hozzájutásra vonatkozó elkép-zeléseket vagy az egyéb ellátásokat a kutatási tervben le kell írni, hogy az etikai bizottság mérlegelhesse az ilyen elképzeléseket a felülvizsgálat során.

47 Placebo használata C. Az orvosi ellátással összekapcsolva történő orvosi kutatás kiegé-szítő alapelvei 29. Egy új eljárás előnyeit, kockázatait, terheit és hatásosságát a jelenlegi legjobb profilaktikus, diagnosztikus vagy terápiás eljárásokkal kell össze-hasonlítani. Ez nem zárja ki a placebo alkalmazását, vagy a nem-kezeléssel történő összehasonlítást olyan vizsgálatokban, amelyekben nincs bizonyított profilaktikus, diagnosztikus vagy terápiás eljárás. … A placebokontrollált kutatás azonban etikailag elfogadható lehet még akkor is, ha létezik bizonyított terápia, a következő körülmények fennállása esetén: - amikor kényszerítő és tudományosan helyes metodológiai okokból követke-zően annak használata szükséges egy profilaktikus, diagnosztikus vagy terá-piás módszer hatásosságának vagy biztonságosságának a megállapításához; - amikor egy profilaktikus, diagnosztikus vagy terápiás módszert egy enyhe megbetegedés kapcsán vizsgálnak, és a placebót kapó betegek nem lesznek kitéve komoly vagy irreverzíbilis károsodás bármiféle többletkockázatának.

48 Egyéb rendelkezések A. Bevezetés
9. A kutatóknak ismerniük kell az emberen történő kutatásokra vonatkozó hazai etikai, jogi és egyéb szabályokat, valamit a vonatkozó nemzetközi rendelkezése-ket is. … B. Valamennyi orvosi kutatásra vonatkozó alapelvek 27. Mind a szerzőknek, mind a kiadóknak etikai kötelezettségei vannak. A kutatási eredmények publikálásakor a kutatók kötelessége az eredmények pontosságát megőrizni. A negatív és pozitív eredményeket egyaránt publikálni kell, vagy más formában hozzáférhetővé kell tenni. A publikációnak tartalmaznia kell a kutatás fedezetének anyagi forrását, a kutatók intézményi hovatartozását és bármilyen lehetséges érdekkonfliktust. Nem szabad olyan kutatási beszámolót közlésre elfogadni, mely nem áll összhangban az e Deklarációban lefektetett alapelvekkel.

49 Állatkísérletek

50 Az állatkísérletek etikai kérdései
a legtöbb állatkísérletet az ember érdekében végzik általánosíthatóság: az állatkísérletek tudományos értéke a kísérleti állat és az ember hasonlósága az életkörülmények hasonlósága hogyan lehet az állatkísérletek eredményeit az emberre vonatkoz-tatni? (a szabályok következetes alkalmazása) dilemma: egy állatkísérletet tudományos szempontból akkor érdemes elvégezni, ha a kísérleti állat eléggé ha-sonlít az emberre (az eredmények átvihetők vagy általánosíthatók az emberre)  egy állatkísérlet etikailag akkor elfogadha-tó, ha az állat különbözik az embertől (azért kísérletezünk állatokon, mert emberen – erkölcsi okokból kifolyólag – nem lehet!) igazságosság: az előny, a haszon az embereknél jelent-kezik  a terhek (szenvedés, kockázatok) az állatoknál jelentkeznek

51 Fájdalomérző képesség
analógián alapuló érvelés a fájdalomérző képesség mellett (Peter Singer) anatómiai és élettani hasonlóság hasonló viselkedés a fájdalom hasonló szerepe értelmezése evolúciós keretben közös leszármazás a fájdalom túlélési értéke

52 Az állati szenvedés fogalma
fájdalom: aktuális vagy potenciális szövetkárosodással járó kellemetlen érzés, illetve emocionális élmény distressz: olyan állapot, amelyben az állat képtelen alkal-mazkodni egy megváltozott környezeti vagy belső ingerhez diszkomfort: a környezet megváltozásának eredményeként létrejövő minimális változás az állat alkalmazkodási szintjé-ben vagy homeosztázisában izgalom: fokozott éberséggel járó emocionális állapot, me-lyet a közvetlen környezetben esetlegesen jelen levő isme-retlen veszély vált ki félelem: fokozott éberséggel járó emocionális állapot, me-lyet a közvetlen környezetben jelen levő ismert veszély vált ki

53 A három R elve Reduction (csökkentés) Refinement (finomítás)
1959 – William Russell és Rex Burch: The principles of humane experimental technique Reduction (csökkentés) a felhasznált állatok számának csökkentése Refinement (finomítás) kevesebb szenvedést okozó módszerek alkalmazása Replacement (helyettesítés) az állatkísérletek helyettesítése másfajta kísérletekkel vagy módszerekkel

54 Csökkentés – lehetőségek
az ideális kísérleti állat kiválasztása beltenyésztés variabilitás; sok állatot igényel és bizonytalan genetikailag módosított állatok használata kevesebb állatot igényel, célzottabb és biztosabb a kísérleti állatok egészségi állapota variabilitás; elfedés/eltorzítás és elhullás a kísérlet megtervezése megfelelő statisztikai módszerek alkalmazása

55 Finomítás – lehetőségek
a kutatók és gondozók képzettsége a kísérlet végpontjának körültekintő meg-határozása és pontos betartása az állatok tanítása megnyugtatás, érzéstelenítés és fájdalom-csillapítás eutanázia az állattartás megfelelő körülményei

56 Helyettesítés – lehetőségek
in vitro módszerek nem vagy kevésbé érzőképes élőlények fizikai-kémiai módszerek számítógépes eljárások mechanikus modellek filmek emberkísérletek

57 Az állatkísérletek etikai szempontjai
a kísérlet célja (várható társadalmi haszon) a kísérlet értéke (tervezése, módszerek, elvégzése, kiértékelése) a kísérleti állat érzékenységi szintje a kísérleti állatnak okozott szenvedés intenzitása és idő-tartama az állati szenvedés és a kísérlet fontosságának aránya az állatkísérlet helyettesíthető-e alternatív módszerekkel a lehető legkevesebb állat felhasználása a kísérletek során a lehető legkevesebb szenvedést okozó módszer alkalma-zása a kísérletek során az állatokkal dolgozók képzettsége az intézmény alkalmas-e állatkísérletek végzésére

58 Az állatkísérlet általános szabályai
Törvényi szabályozás 1998. évi XXVIII. törvény az állatok védelméről és kíméletéről IV. Fejezet: Az állatkísérlet végzésének alapvető feltételei Az állatkísérlet általános szabályai 26. § (1) Nem engedélyezhető és nem végezhető állatkísérlet abban az eset-ben, ha ismert olyan más tudományosan megfelelő és a várt eredményt szol-gáltató módszer, amely állat használata nélkül megvalósítható, illetve végre-hajtható. (2) Az állatkísérletek szükségtelen megismétlésének elkerülése érdekében a kérelmezőnek és az engedélyezőnek törekednie kell a témához kapcsolódó, már elvégzett kísérletek eredményeinek megismerésére. (3) Ugyanazon cél elérése érdekében két vagy több kísérlet közül azt kell vá-lasztani, amelyik kevesebb számú és kisebb érzékenységű állatot igényel, és amely kisebb mértékű fájdalmat, szenvedést, szorongást, tartós nélkülözést, illetve maradandó károsodást okoz, valamint amely nagyobb valószínűséggel szolgáltatja az elvárható eredményt. 27. § (1) Az állatkísérlet során felhasznált állatok számát a feltétlenül szüksé-ges mértékre kell csökkenteni. Azt a vizsgálati módszert kell választani, amely előreláthatóan a legkisebb fájdalom okozásával, illetőleg legkisebb élettani, idegi vagy viselkedésbeli károsodás mellett végezhető el. (3) Minden kísérletet úgy kell megtervezni, hogy elkerülhető legyen a szük-ségtelen fájdalom, szenvedés, tartós nélkülözés, illetve maradandó károso-dás okozása.