Terápiás dilemmák a praxisban a gyomorbetegek ellátása során

Az előadások a következő témára: "Terápiás dilemmák a praxisban a gyomorbetegek ellátása során"— Előadás másolata:

1 Terápiás dilemmák a praxisban a gyomorbetegek ellátása során
A diagnosztika a valószínűségek latolgatása, a terápia a lehetőségek mérlegelése

2 Ismerős beteg Ismerős panasz Empirkus diagnosztika Háttérinformációk Van idő a dg-ra Empirikus terápia Erre is van idő

3 A dyspepsiás férfi esete

4

5 A dyspepsiás beteg esete
36 éves elfoglalt ügyvéd. Háziorvosa HBP meghatározásra küldte. UBT-vel erősen pozitív lett. Mi a teendő?

6

7 A dyspepsiás beteg esete
36 éves elfoglalt ügyvéd. Pár hete epigastriális fáj- dalmai vannak, émelyeg. Fájdalma éhgyomorra a legrosszabb, ha eszik, át- meneti javulás után megint kellemetlen. Nem fogyott, ét- vágya jó. Háziorvosa HBP meghatározásra küldte. UBT-vel erősen pozitív lett. Mi a teendő?

8 Volt-e értelme ezt a beteget HBP meghatározásra küldeni? Mi baja lehet?
Peptikus fekélybetegség NUD Gyomorrák Gyógyszermellékhatás Epebetegség Pancreas betegség Egyéb

9 Volt-e értelme ezt a beteget HBP meghatározásra küldeni? Mi baja lehet?
A tünetek alapján el lehet-e különíteni? Nem HBP vizsgálattal? Nem, csak valószínűsíteni Mi hoz biztos dg.-t? Endoscopia Peptikus fekélybetegség NUD

10 Volt-e értelme ezt a beteget HBP meghatározásra küldeni?
Peptikus fekélybetegség NUD Gyomortumor Gyógyszermellékhatás Egyéb hasi szervek betegségei esetleg nem, endoscopia kell nem (?) nem

11 Most, hogy HBP pozitivitás derült ki, mit tegyünk?
Lehetőségek: 1. Eradikáció „test and treat” 2. Endoscopia „test and scope” 3. Tüneti kezelés de akkor minek vizsgáltuk?

12 A dyspepsiás beteg esete
36 éves elfoglalt ügyvéd. Pár hete epigastriális fáj- dalmai vannak, émelyeg. Fájdalma éhgyomorra a legrosszabb, ha eszik, át- meneti javulás után megint kellemetlen. Nem fogyott, ét- vágya jó. Mit tennél, ha Te lennél a háziorvos?

13 Döntési lehetőségek Empirikus kezelés sav-gátlóval (H2RB, PPI) és/vagy
prokinetikummal de meddig? Endoscopia Test and scope Test and treat

14 A további anamnesztikus adatok befolyásolják-e döntésünket?
A beteg családjában halmozottan fordult elő gyomorrák HBP meghatározás mindenképp indokolt, de endoscopia is tanácsos A beteg 3 hete diclofenacot szed derékfájás miatt endoscopia indokolt A beteg kollégája HBP pozitív nem befolyásoló adat

15 A GORB-ban szenvedő beteg esete
40 éves férfi. Évek óta gyakran ég a gyomra, főként evés után. Reggelente köhög, fullad, rekedt. Dohányzik. Teophyllint, paxirasolt szed. Gyomorégése már nem szűnik alkáliára, ezért keresett fel.

16 Mi a valószínű diagnózis?
GERD (ERD vagy NERD, esetleg Barrett) életminőséget rontó tünetekkel járó betegség, melyet a gyomortartalom kóros nyelőcsőrefluxa okoz RO (ERD vagy Barrett) a nyelőcső nyálkahártya gyulladásával és folytonossági hiányával járó kórkép (a GERD betegek %-a)

17 GERD Endoscopia ERD-30% NERD-70%

18 GERD ERD-30% NERD-70% igazolha- reflux nem tó reflux igazolható
Endoscopia ERD-30% NERD-70% 24ó pH-mon igazolha- tó reflux reflux nem igazolható

19 GERD ERD-30% NERD-70% igazolha- reflux nem tó reflux igazolható
Endoscopia ERD-30% NERD-70% 24ó pH-mon igazolha- tó reflux reflux nem igazolható

20 pathologiás reflux nem igazolható tünet index pozitív tünet index negatív volumen reflux mechano receptor

21 A sav káros hatásai

22 Típusos és atípusos GORB tünetek
gyomorégés savas felbüfögés regurgitatio epigastrialis fájdalom hányinger, hányás postprandialis panaszok éjszakai panaszok dyspepsia salivatio globus érzés dysphagia odynophagia torokfájás, száradás kr. köhögés, krákogás, rekedtség postnasalis csorgás kr. sinusitis, otitis asthma pneumonia, fribrosis mellkasi fájdalom keserű szájíz, nyelvégés fog-erosio

23 Típusos és atípusos GORB tünetek
gyomorégés savas felbüfögés regurgitatio epigastrialis fájdalom hányinger, hányás postprandialis panaszok éjszakai panaszok dyspepsia salivatio globus érzés dysphagia odynophagia torokfájás, száradás kr. köhögés, krákogás, rekedtség postnasalis csorgás kr. sinusitis, otitis asthma pneumonia, fribrosis mellkasi fájdalom keserű szájíz, nyelvégés fog-erosio

24

25 A GORB-ban szenvedő beteg esete
40 éves férfi. Évek óta gyakran ég a gyomra, főként evés után. Reggelente köhög, fullad, rekedt. Dohányzik. Teophyllint, paxirasolt szed. Gyomorégése már nem szűnik alkáliára, ezért keresett fel.

26 Endoscopia vagy empirikus kezelés?
Empirikus kezelés, mert nincs alarmtünete ex. juv. diagnózis (PPI) kellemesebb olcsó az endoscopia NERD esetében negatív Endoscopia, mert 40 éves atípusos tünetek „once in a life” terápiás konzekvencia carcinophobia megnyugtatás HBP státusz

27 Endoscopia A gyomor, különösen az antrum nyálkahártyája gyulladt, a bulbus is vérbő, néhány felületes erosio látszik. A nyelőcső alsó szakaszán kifejezett gyulladás jelei. Pontszerű és csíkszerű, confluáló nyálkahártya hiányok, melyek nem érik körbe a nyelőcsövet. HBP gyorsteszttel ureáz pozitivitás. Vél: HBP pozitív antrumgastritis, duodenitis, Savary-Miller II. st. reflux oesophagitis.

28 Hogyan kezeljük? Életmód megszorítások? Savgátlás? H2RB vagy PPI?
Kombináció? Meddig? Prokinetikumok? Baclofen? Helicobacter eradikáció? Műtét?

29

30 Életmód változtatás I. fogyókúra szoros ruházat, öv kerülése
hajolgatás kerülése gyakori kis mennyiségű étkezés evés után 2 órán belül függőleges testhelyzet korai vacsora magas párna, ágyvég megemelése

31 Életmód változtatás I. fogyókúra szoros ruházat, öv kerülése
hajolgatás kerülése gyakori kis mennyiségű étkezés evés után 2 órán belül függőleges testhelyzet korai vacsora magas párna, ágyvég megemelése

32 Életmód változtatás II.
dohányzás kerülése alkohol kerülése kávé, erős tea, illó anyagok kerülése csokoládé mérsékelt fogyasztása zsírdús étkezés kerülése irritáló anyagok (erős fűszerek, szénsavas italok) kerülése LOS nyomását csökkentő gyógyszerek elhagyása

33 Életmód változtatás II.
dohányzás kerülése alkohol kerülése kávé, erős tea, illó anyagok kerülése csokoládé mérsékelt fogyasztása zsírdús étkezés kerülése irritáló anyagok (erős fűszerek, szénsavas italok) kerülése LOS nyomását csökkentő gyógyszerek elhagyása

34 Savgátlás H2 receptor blokkolók
Hátrányok rövid hatástartam étkezéstől függ a biohasznosulás tolerancia GORB-ra csak nagy dózis hatékony Előnyök gyors hatáskezdet étkezési szünetben is hatnak éjszakai saváttörésben jók olcsók

35 Savgátlás Protonpumpa gátlók
hátrányok csak az aktívan secernáló protonpumpát gátolják (hajnali saváttörésben nem jók) 2-3 nap alatt kialakuló hatás (kivéve…) drágák atrophiás gastritis! előnyök rendkívül hatékonyak PP irreverzibilis gátlása kevés mellékhatás

36 GERD-ben eradikáljuk-e vagy sem?
Maastricht 2. (2000 szept.): HBP eradikáció után nem alakul ki de novo GORB A HBP eradikáció nem rontja a meglévő GORB-ot Tartós savgátló kezelés előtt javasolt a HBP eradikáció

37 Hogyan kezeljük tehát betegünket?
40 éves férfi. Évek óta gyakran ég a gyomra, főként evés után. Reggelente köhög, fullad, rekedt. Dohányzik. Teophyllint, paxirasolt szed. Gyomorégése már nem szűnik alkáliára, ezért keresett fel.

38 Betegünk kezelése: 1. Beszéljük le a dohányzásról!
2. Ne szedjen teophyllint! 3. Végezzünk HBP eradikációt 4. Kapjon PPI-t (emelt dózisban) legalább 8 hétig 5. Ha ez nem elég, egészítsük ki prokinetikummal 6. és/vagy éjszakára H2RB-val 7.További kezeléséről a panaszoktól függően döntsünk

39 További gondok Meddig szedhető a PPI? Szükséges-e HBP kontroll?
Szükséges-e endoscopos kontroll? Antireflux műtét indikációja?

40

41 NSAID - szedő rheumatoid arthritises beteg
Rheumatoid arthritises idős, nyugdíjból élő nőbeteg, aki a DMARD kezeléseket nem tolerálta, kis adag steroidot kap, de tűrhetetlen ízületi fájdalmai miatt egyre kevésbé bírja NSAID nélkül. Úgy tűnik, előbb-utóbb tartós NSAID szedésre szorul. Gyomorpanasza egyelőre nincs.

42 Ha muszáj NSAID-t adnunk, mit adjunk?
Lehetőleg minél szelektívebb COX-2 gátlót Szelektívek: nabumeton meloxicam nimesulid aceclofenac Specifikusak: celecoxib rofecoxib

43 Szükséges-e a NSAID kezelés megkezdése előtt endoscopia?
Ha a beteg ulcus-anamnézise negatív, nem feltétlenül. Ha a beteg ulcus-anamnézise pozitív, vagy a NSAID panaszt okoz, feltétlenül. Milyen rizikói vannak a betegnek ulcusra? kor alapbetegség steroid NSAID

44 Szükséges-e ismernünk a beteg HBP statusát?

45 Krónikus NSAID szedés és a HBP Tények
HBP jelenlétében gyakoribb a NSAID fekély kialakulása A HBP maga is ulcus kialakulásához vezethet De HBP jelenlétében a PPI hatékonyabb HBP jelenlétében a NSAID ulcus hamarabb gyógyul

46 Mit tegyünk? Maastricht 2 ajánlása:
A HBP eradikáció NSAID adás előtt csökkenti a fekély gyakoriságát Önmagában az eradikáció nem előzi meg a NSAID fekély vérzését Az NSAID-t tovább szedők közt az eradikáció nem gyorsítja az ulcus gyógyulását A HBP és a NSAID az ulcus független kockázati tényezői Krónikus NSAID szedők HBP eradikációs kezelése feltétlen ajánlott!

47 Hogyan védjük betegünk gyomrát az ulcustól?
1. UBT: ha HBP pozitív, eradikáció 2. Legszelektívebb NSAID minimális szükséges dózisa 3. Gyomorvédelem PPI H2RB nagy dózisban misoprostol? 4. Szoros kontroll

48 Sav Mech. Epe NERD ERD Barrett
Genetika? NERD ERD Barrett Oesophagealis tünetek Extra-oesopha- gealis tünetek Strictura, ulcus Rák