Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Gastroupdate-2006 Hepatologia Dr. Tornai István DEOEC Belgyógyászati Intézet Gasztroenterologiai Tanszék Dr. Tornai István DEOEC Belgyógyászati Intézet.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Gastroupdate-2006 Hepatologia Dr. Tornai István DEOEC Belgyógyászati Intézet Gasztroenterologiai Tanszék Dr. Tornai István DEOEC Belgyógyászati Intézet."— Előadás másolata:

1 Gastroupdate-2006 Hepatologia Dr. Tornai István DEOEC Belgyógyászati Intézet Gasztroenterologiai Tanszék Dr. Tornai István DEOEC Belgyógyászati Intézet Gasztroenterologiai Tanszék

2 Az előadás vázlata •Krónikus B vírus hepatitis –Pegilált interferon –Nukleozid analógok •Krónikus C vírus hepatitis –Individualizált kezelés •Autoimmun májbetegségek –Budesonide haszna PBC-ben •Májcirrhosis és szövődményei –Varicositas preventiója –TIPS szerepe az ascites kezelésében •Krónikus B vírus hepatitis –Pegilált interferon –Nukleozid analógok •Krónikus C vírus hepatitis –Individualizált kezelés •Autoimmun májbetegségek –Budesonide haszna PBC-ben •Májcirrhosis és szövődményei –Varicositas preventiója –TIPS szerepe az ascites kezelésében

3 HBeAg-pozitív CHB betegek 1:1:1 arányú randomizálása ITT populáció: n=814 lamivudine 100 mg/nap PEGASYS 180  g 1x/héz + lamivudine 100 mg/nap PEGASYS 180  g 1x/hét + oral placebo/nap hét follow-up 72 Hét Randomizálás End of Treatment 48 hét End of Follow-up 72 hét Lau et al. NEJM 2005 HBeAg pozitív krónikus B vírus hepatitises betegek kezelése pegilált interferonnal

4 On-treatmentFollow-up HBeAg szerokonverzió aránya Hét HBeAg Szerokonverzió (%) 27% 24% 20% 32% 27% 19% PEGASYS + placebo lamivudine PEGASYS + lamivudine P=0.023 P<0.001 Lau et al. NEJM 2005

5 HBsAg vesztés és szerokonverzió* a követés végén (72. hét) PEGASYS + placebo (n=271) PEGASYS + lamivudine (n=271) lamivudine (n=272) HBsAg vesztés, n (%) 9 (3%)11 (4%)2 (<1%) P=0.012 P=0.033 HBsAg szerokonverzió, n (%) 8 (3%) 0 (0%) * HBsAg eltűnése és az anti-HBs megjelenése P=0.004 Lau et al. NEJM 2005

6 Nukleozid analógok

7 Öt éves sequentialis LAM majd LAM+ADV kezelés HBeAg negatív cirrhosisban 3 hó24 hó Genotípusos rezisztencia Fenotípusos rezisztencia N=124 HBeAg negatív cirrhosis N=74 LAM rezisztencia Ebből N=28 genotípusos rezisztencia és N=46 fenotípusos rezisztenca (+/- ALT emelkedés) LAM+ADV (10 mg) A genotípusos rezisztencia esetén az ADV sokkal gyorsabb és hatékonyabb N=124 HBeAg negatív cirrhosis N=74 LAM rezisztencia Ebből N=28 genotípusos rezisztencia és N=46 fenotípusos rezisztenca (+/- ALT emelkedés) LAM+ADV (10 mg) A genotípusos rezisztencia esetén az ADV sokkal gyorsabb és hatékonyabb Lampertico et al. Hepatology 2005

8 Tartós kezelés adefovirral HBeAg negatív esetekben Hadziyannis et al. NEJM 2005

9 Egy éves Adefovir kezelés a HBeAg-negatív CHB csoportban * HBV DNS <1000 copy/mL Hadziyannis et al.NEJM 2005 Betegek (%) ALT normalizálódott Hét 32% 8% HBV DNS válasz* Adefovir 10 mg qd 31% 5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

10 Három éves Adefovir kezelés HBeAg negatív CHB-ben •Kezelt betegek száma: 185 •Átlagos HBV DNS csökkenés: 3.63 log 10 copy/ml •Szignifikáns (<1000 copy/ml) HBV DNS csökkenés: a betegek 79%-ában •Adefovir rezisztencia: 5.9 % •Kezelt betegek száma: 185 •Átlagos HBV DNS csökkenés: 3.63 log 10 copy/ml •Szignifikáns (<1000 copy/ml) HBV DNS csökkenés: a betegek 79%-ában •Adefovir rezisztencia: 5.9 % Hadziyannis et al.NEJM 2005

11 Összefoglalás •Peginterferon alfa-2a javasolt: –Első kezelés, krónikus hepatitis vagy kompenzált cirrhosis, >70-90 U/l ALT, HBV DNS <10 9 cp/ml, Genotípus A, esetleg B,C. –A genotípus D nem reagál megfelelően ? •Nukleozid/nukleotid analóg javasolt: –Ha már volt INF kezelés és nem reagált. –Az USA-ban lamivudinet már alig használnak a magas rezisztencia miatt, de Europában még mindig ez az első szer. –ADV: Jól használható LAM rezisztencia esetén, de korán kell kezdeni. –ETV: (csak az USA-ban regisztrált). Jelenleg a legjobbnak látszó készítmény, kitűnő a magas HBV DNS esetekben is, eddig nincs rezisztencia. LAM rezisztenciában viszont már nem ajánlják. Ezek egyelőre kongresszusi adatok. –Új szerek: tenofovir, telbivudine, pradefovir, stb. •Peginterferon alfa-2a javasolt: –Első kezelés, krónikus hepatitis vagy kompenzált cirrhosis, >70-90 U/l ALT, HBV DNS <10 9 cp/ml, Genotípus A, esetleg B,C. –A genotípus D nem reagál megfelelően ? •Nukleozid/nukleotid analóg javasolt: –Ha már volt INF kezelés és nem reagált. –Az USA-ban lamivudinet már alig használnak a magas rezisztencia miatt, de Europában még mindig ez az első szer. –ADV: Jól használható LAM rezisztencia esetén, de korán kell kezdeni. –ETV: (csak az USA-ban regisztrált). Jelenleg a legjobbnak látszó készítmény, kitűnő a magas HBV DNS esetekben is, eddig nincs rezisztencia. LAM rezisztenciában viszont már nem ajánlják. Ezek egyelőre kongresszusi adatok. –Új szerek: tenofovir, telbivudine, pradefovir, stb.

12 A krónikus C vírus hepatitis

13 Individualizált kezelés krónikus hepC-ben von Wagner et al. Gastroenterology 2005, 129: Mangia et al. N Eng J Med 2005, 352: •Lehet-e a mellékhatásokkal járó kezelést rövidíteni a hatékonyság csökkentése nélkül? •Genotípus 2, 3 •Alacsony kezdő vírus szám (< IU/ml) •Gyors válaszoló (4 hét után HCV RNS negatív) •12-16 hét elegendő a kezelésre az eddigi 24 hét helyett. SVR:>80% •Genotípus 3 és magas vírus szám esetén 48 hetes kezelésre van szükség. •Lehet-e a mellékhatásokkal járó kezelést rövidíteni a hatékonyság csökkentése nélkül? •Genotípus 2, 3 •Alacsony kezdő vírus szám (< IU/ml) •Gyors válaszoló (4 hét után HCV RNS negatív) •12-16 hét elegendő a kezelésre az eddigi 24 hét helyett. SVR:>80% •Genotípus 3 és magas vírus szám esetén 48 hetes kezelésre van szükség.

14 Individualizált kezelés hepC-ben Zeuzem et al. J Hepatol. 2006, 44: •Betegek: n=235, genotípus 1, HCV RNS:< IU/ml •Kezelés: peginterferon alfa-2b 1.5 µg/kg+ribavirin mg/nap •4 hét után RNS negatív: 110 (47%) –SVR: 89 %Relapsus: 8% •12 hét után HCV RNS negatív: 61 (26%) –SVR: 25 %Relapsus: 75 % •24 hét után HCV RNS negatív: 24 (10 %) –SVR: 17 % Relapsus: 80 % –Genotípus 1, alacsony induló vírusszámmal, gyors reagáló, 24 hetes kezelés elegendő •Betegek: n=235, genotípus 1, HCV RNS:< IU/ml •Kezelés: peginterferon alfa-2b 1.5 µg/kg+ribavirin mg/nap •4 hét után RNS negatív: 110 (47%) –SVR: 89 %Relapsus: 8% •12 hét után HCV RNS negatív: 61 (26%) –SVR: 25 %Relapsus: 75 % •24 hét után HCV RNS negatív: 24 (10 %) –SVR: 17 % Relapsus: 80 % –Genotípus 1, alacsony induló vírusszámmal, gyors reagáló, 24 hetes kezelés elegendő

15 Autoimmun májbetegségek

16 UDCA és budesonide PBC-ben Rautainen et al. Hepatology 2005, 41: •Betegek száma: 77 –UDCA (15 mg/kg)±budesonide (6 mg/nap) •Követési idő: 3 év •Májbiopsia kezelés előtt és után. •A betegség stádiuma a kombinált csoportban 22 %- ban javult, UDCA monotherapia alatt 20 %-ban romlott. •A fibrosis a kombinált csoportban 25 %-ban javult, az UDCA monotherapia alatt 70 %-ban romlott! •A budesonide kombináció az I-III. stádiumban egyértelműen kedvező volt. Túlélési adatok egyelőre nincsenek. •Betegek száma: 77 –UDCA (15 mg/kg)±budesonide (6 mg/nap) •Követési idő: 3 év •Májbiopsia kezelés előtt és után. •A betegség stádiuma a kombinált csoportban 22 %- ban javult, UDCA monotherapia alatt 20 %-ban romlott. •A fibrosis a kombinált csoportban 25 %-ban javult, az UDCA monotherapia alatt 70 %-ban romlott! •A budesonide kombináció az I-III. stádiumban egyértelműen kedvező volt. Túlélési adatok egyelőre nincsenek.

17 A májcirrhosis és szövődményei

18 Nyelőcső varicositas kialakulásának preventiója Groszmann és mtsai. N Eng J Med 2005, 353: •Non-szelektív béta blokkoló timolol (n:108) vs. placebo (n:105) májcirrhosis és portalis hypertonia esetén •A hepatikus vénás nyomás gradiens (HVPG) >6 Hgmm, melyet évente követtek •Átlagos követési idő: 55 hónap •Végpont: varix vagy varixvérzés –Timolol csoport 39 %, placebo csoport:40 % •A varixok kialakulása ott csökkent, ahol az induló HVPG <10 Hgmm ill, a kezelés alatt legalább 10 %-kal csökkent a HVPG. •A beta-blokkoló kezelés válogatatlan beteganyagban nem alkalmas a varixok kialakulásának megelőzésére. •Non-szelektív béta blokkoló timolol (n:108) vs. placebo (n:105) májcirrhosis és portalis hypertonia esetén •A hepatikus vénás nyomás gradiens (HVPG) >6 Hgmm, melyet évente követtek •Átlagos követési idő: 55 hónap •Végpont: varix vagy varixvérzés –Timolol csoport 39 %, placebo csoport:40 % •A varixok kialakulása ott csökkent, ahol az induló HVPG <10 Hgmm ill, a kezelés alatt legalább 10 %-kal csökkent a HVPG. •A beta-blokkoló kezelés válogatatlan beteganyagban nem alkalmas a varixok kialakulásának megelőzésére.

19 A TIPS szerepe a refrakter ascites kezelésében D’Amico et al. Gastroenterology 2005, 129: , Albillos et al. J Hepatol 2005, 43:990-96, •Ugyanazt az 5 randomizált, kontrollált tanulmányt elemezte mindkét meta-analysis. •TIPS és paracentesis öszehasonlítása •Végpont: ascites megjelenése/mortalitás •Összesen 330 beteg •Sikeres TIPSek aránya % •A portoszisztémás grádiens 6-14 Hgmm-rel csökkent •Az ascites visszatérése: 42 vs. 80 % (OR:0.14) •Mortalitás nem különbözik: 46 vs. 50 % (31 vs. 51 %), de tendencia van! (OR:0.9) •Encephalopathia: 54 vs.36 % (OR:2.34) •Ugyanazt az 5 randomizált, kontrollált tanulmányt elemezte mindkét meta-analysis. •TIPS és paracentesis öszehasonlítása •Végpont: ascites megjelenése/mortalitás •Összesen 330 beteg •Sikeres TIPSek aránya % •A portoszisztémás grádiens 6-14 Hgmm-rel csökkent •Az ascites visszatérése: 42 vs. 80 % (OR:0.14) •Mortalitás nem különbözik: 46 vs. 50 % (31 vs. 51 %), de tendencia van! (OR:0.9) •Encephalopathia: 54 vs.36 % (OR:2.34)

20 Köszönöm a figyelmet!

21 A nem-alkoholos zsírmáj

22 A nem-alkoholos zsírmáj természetes lefolyása Adams et al. Gastroenterology 2005, 129: • között 420 beteget észleltek Minnesota állam egyik megyéjében- az első, általános populációra épülő tanulmány-Rochester Epidemiológiai Project. •Átlagos életkor a dg-kor: 49 év •Átlagos követési idő: 7.6 év, 3192 beteg-év •Halálozás: 53/420 (12.6 %), magasabb mint a hasonló korú általános populációban. •Rizikó tényezők: magasabb életkor, IGT, cirrhosis •Ha nem volt cirrhosisa a betegnek a többiek túlélése mindenképpen nagyon kedvező volt.

23 Az akut HepC epidemiológiája • között transzfúzióban részesült betegektől vért vettek és évekig őrízték az USA-ban. •94 betegnél bizonyítottak HCV fertőzést. •91 beteg már a 7. napon HCV RNS pozitív lett •A GPT csak 46 (6-119) napra emelkedett 90 U/l fölé •Nagyobb dózisú vírus gyorsabban okozott GPT emelkedést •120 napon belül senki nem lett HCV RNS negatív •26 % spontán gyógyult 9.5 (5-37) hónap alatt Mosley et al. Hepatology 2005

24 Krónikus HepC kezelése gyermekekben Wirth et al. Hepatology 2005, 41: González-Peralta et al. Hepatology 2005, 42: •Wirth és mtsai: 62 gyermek és serdülő (2-17 év) –Alkalmazott gyógyszer: pegINFalfa-2b 1.5 µg/kg+ribavirin 15 mg/kg –SVR: 1 genotípusban: 48 % –SVR: 2-3 genotípusban: 100% •González-Peralta és mtsai: 118 gyermek és serdülő (3-16 év) –Alkalmazott gyógyszer: st. INF 3x3 MU/hét+ ribavirin 15 mg/kg –SVR: 1 genotípusban:36 % –SVR: 2-3 genotypusban: 84 % –Dózismódosítás: 31 % –Kezelés felfüggesztése: 7 %

25 A kezelés hatékonyságának fokozása HCV-1 genotípus és magas vírus szám esetén Lindahl et al. Hepatology 2005, 41: , Lebray P et al. Antivir Ther 2005, 10:769-76, Schaefer et al. J Hepatol. 2005, 42: •Az eddiginél nagyobb gyógyszerdózis (ribavirin) alkalmazása –Tíz beteg, st. dózis peginterferonból, ribavirin dózis vesefunkciótól függően kalkulálva, fokozatosan emelve, közben EPO ill. sz.e. transzfúzió, 24. héten az átlagos napi dózis 2540 ( ) mg, SVR 9 betegben •Az adherencia fokozása, azaz az eredetileg tervezett gyógyszerdózis minél teljesebb beadása. –Elsősorban az erythropoetin alkalmazása indokolt az anaemia kivédésére, a ribavirin indukált haemolysis a kezelés 4-6 hetében teljesen kifejlődik. 2-3 g/l Hgb csökkenés esetén a kezelés alatti rendszeres EPO adással kivédhető a ribavirin dóziscsökkentés, sőt mg/kg dózis végig alkalmazható. –A depressio is gyógyszeres kezelést igényel: paroxetin, citalopram

26 HBV DNS szintek változása a kezelés alatt és a követési idő végére ill. a HBeAg szerokonverzió 12 *a kiindulási érték csökkenése log 10 -ban KezelésKövetés Mean HBV DNS (log 10 copies/mL) * % 27% 19% P=0.023 P<0.001 HBeAg Szerokonverzió a követési idő végén PEGASYS n=271 n=272 PEGASYS + LAM LAM Hét Lau et al. NEJM 2005

27 12/234/183/15 52% 22% 20% 23/7624/8217/73 30% 29% 23% 31% 28% 18% 22% 18% 50/16243/15629/1622/92/113/17 Genotípus PEGASYS + placebo PEGASYS + lamivudine lamivudine A HBeAg szerokonverzió és a genotípus összefüggése (72. hét) HBeAg szerokonverzió (%) Lau et al. NEJM 2005

28 Az akut C vírus hepatitis

29 Az akut HepC kezelése •Zekry et al. J Hepatol. 2005, 42: –10 közlemény összefoglalása, spontán gyógyulás: 6-52 % között. Kezelés pegINF-nal, SVR: % között •Santantonio et al. J Hepatol. 2005, 42: –28 beteg, 12 héten belül 16 betegben nem történt spontán gyógyulás, 6 hónapos pegintron kezelés, 94 % SVR. –12 hétig lehet várni a kezelés megkezdésével •Broers et al. J Hepatol. 2005, 42: –Aktív iv. drogos betegek, 1/3-ad nem vállalta a kezelést, 6/14 beteg kapta meg a teljes dózist, SVR:57 %

30 A kezdeti virológiai válasz jellegzetességei Kimutathatóság határa Napok Szérum HCV RNS 1. fázis 2. fázis Lapos részleges válasz (0.0   < 0.05) Lassú részleges válasz (0.05   < 0.35) Gyorsválaszoló (  0.35) Nonresponder (c < 0.2) Zeuzem et al. Gastroenterology. 2001;120:

31 Patterns of Virological Response Neumann et al. AASLD 2003 Zeuzem et al. AASLD DITTO-HCV European Commission Project RNA-HCV decrease (log copies/ml) Standard treatment Null Response < 10% RNAv- >0.5 ETR Relapse Sustained Response 0 1 > months Follow-up Rapid Viral Response 63% Rebound (~10%) Response 24% Partial Slow Flat Partial Response 5% 6 Months

32 Jelenlegi kezelés •Genotípus 1: 48 hetes teljes dózis pegilált INF és 1000 mg ribavirin 75 kg alatt, 1200 mg ribavirin 75 kg felett. •Genotípus 2,3 –ban teljes dózisú pegilált INF és 800 mg ribavirin. •Dóziscsökkentés: –Haemolytikus anaemia esetén ribavirin dózist kell csökkenteni, de emiatt gyakoribbá válik a relapsus –Egyéb mellékhatások, cytopenia, láz, depressio: eésősorban a pegilált INF dózis csökkentése jöhet szóba, ez partialis virológiai választ, áttörést eredményez. –Lehetőleh kerülni kell a dóziscsökkentést, mivel a hatékonyságot csökkenti. –Antidepresszánsok, cytikinek (EPO) alkalmazása, adherencia fokozása, beteg compliance javítása

33 A hatékonyság fokozása a legnehezebben kezelhető csoportban (Genotípus 1 és magas vírusszám) •Hosszabb kezelés (72 hét) azokban, akik lassabban reagálnak a kezelésre, azaz csak 24. hétre válnak vírus negativvá. •Nagyobb dózisú pegilált interferon •Nagyobb dózisú ribavirin (11-15-? mg/ts kg) ± EPO •Számos tanulmány van folyamatban ezekkel az újabb stratégiákkal. •Számos újabb gyógyszer (proteázok, polimeráz gátlók, albumin interferon) vannak kipróbálás alatt.

34 Nagy dózisú UDCA kezelés PSC-ben Olsson et al. Gastroenterology 2005, 129: •5-éves randomizált multicentrikus tanulmány •UDCA kezelés mg/kg (n:110), placebo (n:109) •Primer végpont: halálozás, OLTx •Kezelt csoportban 7.2 % (halál vagy OLTx) •Placebo csoportban: 10.9 % •Tendencia jellegű eltérés, de statisztikailag nem szignifikáns

35 Az UDCA haszna PBC-ben •Két hosszú követési idő eredményeiről beszámoló tanulmány •Corpechot és mtsai. Gastroenterology 2005, 128: –Betegek száma: 262, UDCA mg/kg –Átlagos követési idő: 8 év (1-22) –I-II st-ban a betegek túlélése azonossá vált a normál populációval –III-IV. st-ban szignifikánsan nagyobb szükség volt OLTx-re •Chan és mtsai. Aliment Pharmacol Ther 2005,21: –Második nagy tanulmány a Royal Free Hospitalból az UDCA hatástalanságáról –Betegek száma: 209, UDCA:69, kezeletlen 140 –Követési idő: 6 év –UDCA javítja a biokémiai paramétereket, de a két csoport között sem a túlélésben, sem az OLTx gyakoriságában nincsen szignifikáns különbség

36 A haemostasis változása cirrhosisban Tripodi és mtsai. Hepatology 2005, 41: •Az egyik legjobb európai haemostasis labor (Mannucci PM) •Különböző súlyosságú (Child A-B-C) cirrhotikus betegekben (n:44) az adott idő alatt termelhető thrombin (endogen thrombin potenciál) mennyiségét mérték. •A thrombin képződés a procoaguláns és anticoaguláns tényezők egyensúlyából adódik. •A kontroll csoporthoz képest azonos thrombin mennyiség képződött a cirrhosisos betegekben. •Cirrhosisban mind a procoagulans, mind pedig az anticoaguláns tényezők egyaránt csökkennek, alacsonyabb szinten van az egyensúly közöttük. •A megnyúlt PI és APTI elsősorban májfunkciós tesztként értékelhetők és nem a vérzékenység tényét jelzik-veleszületett kórképek!


Letölteni ppt "Gastroupdate-2006 Hepatologia Dr. Tornai István DEOEC Belgyógyászati Intézet Gasztroenterologiai Tanszék Dr. Tornai István DEOEC Belgyógyászati Intézet."

Hasonló előadás


Google Hirdetések