A világjárványt okozó H1N1 influenza 2009 epidemiológiája Dr. Oroszi Beatrix 2009. 10. 26.

Tartalom I. Háttér Alapvető epidemiológia A megbetegedés jellemzői Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) pandémiás útmutatója, és a WHO fázisainak rövid bemutatása a 2009-es világjárvány háttere Alapvető epidemiológia A megbetegedés jellemzői Terjedés A vírus tulajdonságai A pandémia súlyossága

Tartalom II. Kulcsfontosságú események a pandémiás influenzával kapcsolatban 2009-ben Surveillance Egyéni és közösségi szintű intézkedések Nyitott kérdések, bizonytalanságok a 2009-10-es influenza szezonban

Inter-pandémiás időszak WHO készültségi szintek az influenza világjárványra - fázisbeosztás Inter-pandémiás időszak 1. fázis Állati eredetű influenza vírusok által okozott emberi megbetegedéseket nem jelentenek. 2. fázis Házi, vagy vadon élő állatok között terjedő influenza vírus emberi megbetegedést idéz elő, és ezért lehetséges pandémiás fenyegetést jelent. 3. fázis Egy állati, vagy emberi-állati reasszortáns influenza vírus szórványos megbetegedéseket, vagy kisebb eset-halmozódásokat okoz emberek között, de még nem képes olyan hatékonyan emberről emberre terjedni, hogy a lakosság körében folyamatosan járványokat okozzon. Pandémiás riasztás időszaka 4. fázis Egy meghatározott új, állati, vagy emberi-állati reasszortáns influenza vírus bizonyítottan képes emberről emberre hatékonyan terjedni, és egy adott országban a lakosság körében folyamatosan járványokat okozni. 5. fázis Ugyanaz az új influenza vírus folyamatosan képes a lakosság körében járványokat okozni egy adott WHO régió két, vagy több országában. Pandémiás időszak 6. fázis Az 5. fázisra meghatározott kritériumokon túl ugyanaz az új vírus folyamatosan képes a lakosság körében járványokat okozni egy másik WHO régió legalább egy országában. 6. a. Az új influenzavírus altípus folyamatosan képes a lakosság körében járványokat okozni legalább két WHO régióban, amelyek egyike sem a WHO Európai Régiója. 6. b. Az új influenzavírus folyamatosan képes a lakosság körében járványokat okozni legalább két WHO régióban, ezek közül az egyik a WHO Európai Régiója. 6. c. Az új influenzavírus Magyarországon a lakosság körében járványosan terjed. 6. d. Az új vírus Magyarországon regionális járványt okoz. 6. e. Az új vírus Magyarországon országos járványt okoz. A járvány csúcsát követő időszak Az új vírus által okozott megbetegedések előfordulási gyakorisága a megfelelő surveillance-szal rendelkező országok többségében a járvány csúcsán tapasztalt szint alá csökken. Lehetséges következő járványhullám A pandémiát okozó influenza vírus által okozott megbetegedések előfordulási gyakorisága a megfelelő surveillance-szal rendelkező országok többségében újból emelkedik. Pandémiát követő időszak Az influenza előfordulása a megfelelő surveillance-szal rendelkező országok többségében a szezonális influenza előfordulási gyakoriságának alapszintjére tér vissza.

Új, pandémiás potenciállal rendelkező influenza A vírust eredményező genetikai változások Altípus A pandémia súlyossága 1889 H3N2 Mérsékelt 1918 H1N1 Súlyos 1957 H2N2 1968 1977 Enyhe 2009 ???

A 2009-es influenza világjárvány 2009. április 17-én az Egyesült Államok Betegségmegelőzési és Járványügyi Központja (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) lázas, légúti tünetekkel járó megbetegedésekről számolt be, amelyeket először két gyermeknél diagnosztizáltak. A laboratóriumi vizsgálatok eredménye szerint a megbetegedéseket egy új, korábban nem ismert H1N1 altípusú influenza A vírus okozta.[1] Hasonló eseteket jelentettek Mexikóból is. A jelentős nemzetközi forgalom eredményeként a betegség gyorsan átterjedt az összes kontinensre számos halálesetet okozva. Sporadikus esetek jelentettek április 27-től Európában is. A vírus alapvető genetikai struktúráját rövid időn belül meghatározták és nyilvánosságra hozták [2]. [1] CDC Swine Influenza A (H1N1) Infection in Two Children. Southern California, March-April 2009. MMWR April 21 2009/58 (Dispatch); 1-3. [2] Garten RJ, Davis CT, Russel CA, et al. Antigenic and Genetic Characteristics of Swine-Origin 2009 A(H1N1) Influenza Viruses Circulating in Humans. Science 2009; 325(5937):197 - 201

A WHO válasza a 2009-es új influenza terjedésére 2009. április 27-én a WHO 4. szintre emelte a pandémiás készültségi szintet, megerősítve azt, hogy egy új influenza vírus folyamatosan képes emberről emberre terjedni. Két nap múlva, április 29-én a WHO bejelentette az 5. készültségi szintet. A WHO influenza Programjának nemzetközi koordinátora, Keiji Fukuda ekkor rámutatott arra, hogy már túl késő van ahhoz, hogy a járványt helyben el lehessen fojtani. A világ országainak fel kell készülniük az influenza világjárványra, és az ezzel kapcsolatos károk enyhítésére. Az új vírus az amerikai kontinens után Ausztráliában is járványosan terjedni kezdett a népesség között. Mivel teljesültek a kritériumok, a WHO 2009 június 11-én bejelentette a 6. készültségi szintet, és ezzel a 2009-es influenza világjárvány kezdetét vette. WHO Regional Office for Europe (EURO) Over 42,557, At least 85 death Total World Over 209438At Least 2185 death

Elfogadott megnevezések A „sertésinfluenza” elnevezés helytelen és félrevezető. A megbetegedés nemzetközileg elfogadott elnevezése „pandémiás H1N1 influenza 2009”. A vírus hivatalos megnevezése helyesen influenza A(H1N1)v (v=variáns), de szakmai anyagokban egyre gyakrabban használják az influenza A(H1N1)2009 megnevezést is. További megfogalmazások: „új influenza vírus”, „világjárványt okozó influenza vírus”.

Alapvető epidemiológiai jellemzők Szezonális influenza Pandémiás H1N1 influenza 2009 A vírus Az előző influenza szezonhoz képest csak kismértékben változik a vírus genetikai állománya (drift) Nagyfokú genetikai változás eredményeként lényegében egy új influenzavírus jelenik meg (shift), amely képes hatékonyan terjedni emberről emberre. Általános morbiditás Évente átlagosan a lakosság 5-10%-a betegszik meg. A járványhullám(ok) során a lakosság kb. 25-35%-a betegszik meg Korspecifikus morbiditás A korspecifkus morbiditás az iskolás- és óvodáskorú gyermekeknél a legmagasabb A korspecifikus morbiditás a 30 éven aluliak körében a legmagasabb (Európában a jelentett esetek 80%-a). 65 éven felüliek között egyelőre nagyon ritka (Európában a jelentett esetek 2%-a). Ennek lehetséges oka egy hasonló fenotípusú korábbi A(H1N1) altípusú influenza vírus okozta megbetegedés következtében megmaradó immunmemória. Nem A férfiak és nők érintettsége nem különbözik Időbeli előfordulás jellemzői Az országos járványok kb. 6-10 hét alatt zajlanak. Egy szezonban általában egy járványhullám zajlik, de előfordulnak járványmentes évek is. Az országos járvány várhatóan 10-15 hét alatt zajlik le, a helyi járványok pedig ennél rövidebb ideig, 6-8 hétig tartanak majd. Az első járványhullámot továbbiak követhetik.

1918/1919-es influenza pandémia: influenza A(H1N1) halálozás, Anglia és Wales 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 16,000 18,000 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1918 1919 Év és hetek Halálesetek száma

A megbetegedés jellemzői Szezonális influenza Pandémiás H1N1 influenza 2009 Klinikai tünetek A klinikai tünetek alapján a különböző influenzavírusok által okozott megbetegedések nem különíthetők el egymástól: hirtelen kezdet, láz, légúti tünetek mint pl. köhögés, torokfájás, általános tünetek mint pl. rossz közérzet, izomfájdalom. Enterális tünetek előfordulhatnak, főleg H1N1 altípusú influenzánál. Inkubációs idő medián 1-2 nap 1-7 nap, medián 3-4 nap Komplikációmentes, enyhe lefolyás Gyakori, az esetek többsége ilyen Súlyos lefolyású megbetegedés primer vírusos tüdőgyulladás – nem jellemző, ritkán előfordul bakteriális komplikációk - jellemző krónikus alapbetegség súlyosbodása – jellemző primer vírusos tüdőgyulladás - jellemző krónikus alapbetegség súlyosbodása –jellemző A tünetek fennállásának tartama enyhe lefolyású megbetegedés esetén 3-5 nap, súlyos lefolyás esetén 7-10 nap enyhe lefolyású megbetegedés esetén 2-4 nap, súlyos lefolyás esetén kb. 10 nap, de lehet ennél hosszabb is

Pandémiás H1N1 influenza 2009 A szezonális és pandémiás influenza klinikai megjelenésének és a súlyos esetek előfordulásának összehasonlítása Halálos kimenetel Kórházi kezelést igényel Halálos kimenetel Klinikai megbetegedés But remember this is idealised – and in 2009 in North America this is not putting as many people into Hospital as you would expect from the above Tünetmentes Klinikai megbetegedés Kórházi kezelést igényel ? ? ? Tünetmentes Szezonális influenza Pandémiás H1N1 influenza 2009 Forrás: ECDC Interim risk assessment. Pandemic H1N1 2009. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Documents/0908_Influenza_AH1N1_Risk_Assessment.pdf

Súlyos lefolyású megbetegedések kockázati faktorai Szezonális influenza Főleg az életkoruknál (60 éven felüli, 3 éven aluli) és/vagy az alapbetegségüknél fogva kockázati csoportba tartozók között fordul elő súlyos lefolyás. Pandémiás influenza A 60 éven felüliek alulreprezentáltak a súlyos lefolyású esetek között Kockázati faktorok Krónikus alapbetegség Kóros mértékű elhízás Terhesség 2 éven aluli életkor A súlyos lefolyású esetek eddig mintegy fele nem tartozott kockázati csoportba Krónikus alapbetegségek, amelyek kockázati faktornak tekintendők: Krónikus légzőszervi betegségek Krónikus szív-érrendszeri betegségek Krónikus metabolikus betegségek (különösen a diabetes) Krónikus máj- és vesebetegségek Immunhiánnyal járó veleszületett, vagy szerzett állapotok

R0 – a fertőzés terjedési képességének mérőszáma R0 egy fertőző személy által előidézett másodlagos megbetegedések átlagos száma egy teljesen fogékony populációban. Influenza A(H1N1)v vírus esetén R0 ≈ 1 – 2 között van, a jelenlegi számítások szerint átlagosan 1,4- 1,6. Zárt közösségekben, zsúfoltság esetén magasabb értékeket is tapasztaltak. A modell és a populációs adatsor segítségével számszerűen leírhatjuk a fertőzés terjedési képességét. Eszerint ebben az esetben egy fertőzött „index személy ” átlagosan öt másik személyt fertőz meg az alatt a két nap alatt, amíg üríti a vírust. Belőlük átlagosan kettő jelenik majd meg az egészségügyi ellátásban. Ahogy egyre kevesebb fogékony személy lesz jelen a populációban, úgy fog csökkeni a másodlagos fertőzések száma, amely végül a járvány lecsengését fogja előidézni. Számuk pontosan nem ismert, szeroepidemiológiai vizsgálatok segítségével becsülhető.

A pandémiás influenza A (H1N1)v vírus terjedése egészségügyi ellátás során Ismertté váltak olyan esetek, amikor az egészségügyi ellátás során került sor az influenzavírus átvitelére. Azok az egészségügyi dolgozók, akik a munkájukkal összefüggésben megfertőződtek, általában nem alkalmaztak megfelelő védőeszközt. Az egészségügyi dolgozók nem munkahelyen történő fertőződése az új influenzavírus behurcolását eredményezheti az egészségügyi intézményekbe, ahol a betegek a fertőzést ily módon megkaphatják. MMWR 2009;58:641-5

Influenza A (H1N1)v vírus Genetikai stabilitás: a kimutatott pandémiás Influenza A(H1N1)v vírusok eddig csak kismértékű genetikai variációt mutattak. Neuraminidáz Antivirális rezisztencia: a neuraminidáz inhibitorok (oseltamivir, zanamivir) hatékonyak, az amantadin származékokkal szemben azonban rezisztens a vírus. Profilaktikus vagy terápiás oseltamivir kezelést követően sporadikusan előforduló rezisztenciát leírtak. RNS The influenza virus has three genera: A, B, and C. All can infect humans, but only A is responsible for illness on the pandemic scale. So it’s A that attracts attention. The virus comes in many different guises. The version currently besetting us—swine flu—is more properly called H1N1 2009, the letters referring to two all important glycoproteins dotted over the surface of the viral envelope. H stands for haemagglutinin: Approximately 80% of the spikes are haemagglutinin a molecule that anchors the virus to any cell it seeks to enter. No anchorage, no entry. Given the key role played by haemagglutinin, it’s no surprise that this is the antigen used to prepare antiflu vaccines. The remaining 20% of spikes consist of neuraminidase, which facilitates release of newly produced virus particles from the host cell.2 Accounting for up to a quarter of the viral surface protein, this is an enzyme that helps invading viruses to digest their way through mucous secretions as they approach the host cell, and later it assists in the release of newly synthesised virus. Neuraminidase too is tactically important to medicine, because the antiviral drugs oseltamivir (Tamiflu) and zanamivir (Relenza), work by inhibiting it. Patogenitás: állatkísérletek, és humán megfigyeléses vizsgálatok szerint az influenza A(H1N1)v vírus által okozott megbetegedések kevésbe súlyosak, mint pl. a magas patogenitású (H5N1) madárinfluenza vírusé. A vírus patogenitása azonban kissé meghaladja a szezonális influenza vírusokét. M2 protein (csak az A típusnál) Hemagglutinin

A pandémia súlyossága A pandémia súlyosságát jelző indikátorrendszer Letalitás, mortalitás; ISZM előfordulása a járvány csúcsán – egészségügyi ellátórendszerre nehezedő nyomás; Kritikus infrastruktúra működőképessége- munkahelyi hiányzások száma a járvány csúcsán; Viszonylag magas halálozás olyan csoportok esetén, akiknél az alacsony szokott lenni – pl. kisgyermekek, várandós nők, fiatal felnőttek; Pánik. WHO a 2009-es influenza pandémia súlyosságát egyelőre mérsékeltnek tekinti, ami azt jelenti, hogy A betegek többsége orvosi kezelés, kórházi ellátás nélkül, magától meggyógyul. Súlyos lefolyású megbetegedések előfordulnak ugyan, de általában csak a szezonális influenzára jellemző arányban. Összességében az egészségügyi ellátórendszer képes az orvosi ellátási igényt kielégíteni, de előfordulhat bizonyos területeken, adott ideig, hogy az ellátó rendszer a teljesítőképességének határán működik. http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/en/index.html and http://www.who.int/wer/2009/wer8422.pdf

Az influenza A (H1N1)v vírus terjedésével kapcsolatos legfontosabb események 04.21. Első két új influenza (A H1N1)v fertőzés az USA-ban Egyedi esetbejelentés elrendelése Mo-on április 04. 27. WHO 4. készültség 04. 29. WHO 5. készültség május 05. 29. Első regisztrált hazai megerősített eset június 06. 06. Az első regisztrált országon belüli terjedés /egészségügyi dolgozó/ Első munkahelyi járvány 06. 11. WHO 6. fázis július Az első influenza A (H1N1)v haláleset Magyarországon augusztus Már csak a súlyos eseteknél kell laboratóriumi megerősítést végezni szeptember A második influenza A (H1N1)v haláleset Magyarországon Első iskolai járvány 09. 29. megkezdődik a védőoltási kampány

A terjedés megakadályozásától (containment) a pandémia okozta károk enyhítéséig (mitigation) A terjedés megakadályozása a járvány előrehaladásával egyre kevésbé valósítható meg. Ezért stratégiaváltás történt: a fő hangsúly a károk enyhítésére helyeződött. Az új influenza diagnózisa alapvetően klinikai alapon történik , már nem történik meg valamennyi eset laboratóriumi megerősítése; Már nem végzünk valamennyi azonosított eset környezetében kontaktuskutatást; Antivirális kezelésben részesülnek a súlyos lefolyású megbetegedésben szenvedők, és a kockázati csoportokba tartozók.

Surveillance Influenzaszerű megbetegedések (ISZM) előfordulása Az Országos Epidemiológiai Központ a területi ÁNTSZ intézetek segítségével sentinel típusú influenzafigyelő szolgálatot működtet 1400 kijelölt háziorvos közreműködésével. Közülük 168 virológiai mintát is szolgáltat az influenzaszerű tünetekkel orvoshoz forduló betegektől laboratóriumi vizsgálatra. A vírus genetikai jellemzőinek a monitorozása Új típusú - pandémiás influenza - surveillance: Kórházi kezelések száma Intenzív osztályon ápoltak száma Lélegeztetett betegek száma A halálos kimenetelű megbetegedések száma

A megbetegedések járványos terjedésének, a morbiditásnak és mortalitásnak a csökkentése érdekében szükséges intézkedések Közösségi szintű védelem Tanítási szünet oktatási intézményekben Munkahelyi intézkedések Tömegrendezvények korlátozása stb… Egyéni szintű védelem Köhögés, tüsszentés etikett Gyakori kézmosás A betegek ápolásakor javasolt maszk használat Antivirális szerek alkalmazása stb… INFLUENZA ELLENI VÉDŐOLTÁS A védőoltás által nyújtott közösségi szintű védelem : A népesség fogékony egyedeinek azon indirekt védelme, melyet az oltott személyek idéznek elő.

Antivirális gyógyszerek alkalmazása Egyéni szintű védelem A várt hatás Enyhébb lefolyás Gyorsabb gyógyulás (átlagosan 1 nappal rövidebb ideig tartó megbetegedés) Súlyos lefolyás, szövődmények kivédése (pl. otitis, bronchitis, pneumonia) Halálos kimenetel kivédése Rövidebb ideig tartó vírusürítés Az első tünetek megjelenését követően mielőbb, de maximum 48 órán belül el kell kezdeni. Antivirális rezisztencia kialakulása sporadikusan előfordul, főleg profilaktikus kezelések kapcsán, de terápiás alkalmazás mellett ritkább. A rezisztencia elkerülése végett az ajánlások betartásával, az előírások szerint kell alkalmazni ezeket a szereket Magyarországon az antivirális szerek elsősorban terápiás célra alkalmazandók!

A védőoltás által nyújtott közösségi védelem szemléltetése (R0=2) Az influenza terjedése – amennyiben a populáció 50%-a védett fogékony egyéni (direkt) védelem indirekt (közösségi) védelem Mi történik akkor, ha a a populáció 1/3-a már védettséget szerzett az oltások segítségével, vagy a fertőzés korábbi átvészelésével? A fertőzés terjedése megszakad, amennyiben a fertőző személy kontaktja, aki potenciálisan terjesztheti a fertőzést, védett, és nem pedig fogékony egyén. A mi esetünkben ez átlagosan minden harmadik kontaktusnál fordul elő. Ezért a fogékonyak egy része indirekt védelmet élvez csak azért, mert a környezetük oltott.

A 2009-10-es influenza szezon folyamán Európában várhatóan előforduló influenza vírusok 2009 nyarán a déli féltekén lezajlott influenza szezonban a mintavételekből származó laboratóriumi eredmények vegyes képet mutattak. Összességében az új pandémiás vírus volt a predomináns influenza vírus. Jellemző volt azonban, hogy a legtöbb országban egyéb influenzavírusok is - mint pl. az A(H3N2) altípus - szép számmal voltak kimutathatók a klinikai mintákból, és járványokat is okoztak. Az északi féltekén tehát az előttünk álló influenza szezonban várhatóan az új influenza (H1N1)v vírus mellett a hagyományos szezonális törzsek is jelen lesznek.

A 2009-10-es influenza szezon folyamán javasolt védőoltások A nemzetközi és hazai szakmai ajánlások szerint Európában folytatódik a hagyományos rizikó csoportok oltása a szezonális védőoltással, amely viszont az új influenza ellen nem nyújt védelmet. Az új influenza vírus ellen tehát új pandémiás oltóanyag gyártása vált szükségessé, amely a 2009-10-es influenza szezonban kulcsfontosságú az influenza elleni védekezésben. 2009 őszén az európai országokkal együtt Magyarországon is korai influenza járványhullámra javasolt készülni, ezért a védőoltási kampány során mielőbb szükség van minél több ember immunizálására.

Kiket javasolt oltani? Pandémiás Szezonális influenza influenza ellen A súlyos lefolyású Influenzára fokozott kockázatnak kitett csoportok Egészségügyi dolgozók, és az egyéb alapvető szolgáltatásokat nyújtó, kritikus infrastruktúrába tartozók Pandémiás influenza ellen Szezonális influenza ellen A járvány terjedése szempontjából kulcsfontosságú csoportok (gyermekek) A védőoltás ma az influenza elleni védekezés alapvető eszköze. Nem pandémiás években az védőoltási program a leginkább kockázatnak kitett lakosság védelmét szolgálja, úgymint az idősekét és a krónikus betegségekben szenvedőkét. Ez a stratégia nem befolyásolja lényegesen a járvány dinamikáját. Pandémiás időszakban nemcsak a kockázatnak kitett lakosságot kell védeni, hanem a társadalom alrendszereinek – pl. gazdaság, egészségügy, oktatás – működőképességét is fenn kell tartani. A tömegesen előforduló megbetegedések, szövődmények, kórházi kezelések elviselhetetlen terhet róhatnak az egészségügyre, a betegállományba kényszerülők nagy száma súlyos működési zavarokat idézhet elő a gazdaságban, és fennakadásokat a szolgáltató szektorban. Mindezek megelőzése más megközelítést igényel, mint a kisebb járványok időszakában. A modell segítségével azt vizsgáltuk, hogy különböző védőoltási stratégiák képesek-e, és ha igen, hogyan képesek a járvány lefolyását befolyásolni. Térítésmentesen biztosított oltóanyagok Általános népesség Térítés ellenében hozzáférhető oltóanyagok

Nyitott kérdések, bizonytalanságok a 2009-2010-es influenza szezonra vonatkozóan A 2009-10-es influenzaszezon folyamán cirkuláló influenzavírusok összetétele; A járvány kezdete, lefolyása, a járványgörbe formája; További kockázati csoportok a súlyos lefolyású megbetegedésre, halálozásra; Letalitás; A súlyos lefolyás patológiai háttere; Az egészségügyi ellátórendszerre háruló teher.

A múlt századi influenza pandémiákból levonható tanulságok Az influenza világjárványok kiszámíthatatlanok; A terjedési képesség és a súlyos megbetegedések előfordulása, valamint a meghozott intézkedések hatékonysága határozza meg elsősorban a világjárvány össztársadalmi következményeinek súlyosságát; Epidemiológiai módszerekkel a járványhullámok azonosíthatók és jól követhetők; A járványügyi intézkedések lassíthatják a járvány terjedését, de nem állíthatják meg; A járvány terjedésének lassítása azonban jelentős kedvező hatással bír pl. az egészségügyi ellátórendszer igénybevételére. Pandemics are unpredictable Mortality, severity of illness and pattern of spread. 2. A sudden, sharp increase in the need for medical care will always occur 3. Capacity of causing severe disease in non-traditional groups is a major determinnat of pandemic impact 4. Epid reveals waves. Ages initially not infected are likely vulnerable in future waves. Subsequent wavfes maybe more severe 1918 virus mutated into more virulant form 1957 schoolchildren spread initial wave, elderly died in second wave. 5. PH intervention may delay but cannot stop spread. Quarantine, travel restriction show little effect temporary banning on mass gatherings and school closures can be effective under certain circumstances 6. Delaying spread is desirable. Fewer people ill at one time improve capacity to cope with sharp incease in the need for medical care. Also specific prevention, such as vaccination program can be implemented.

Köszönöm a figyelmet!