InkontinencIA SZAKELLÁTÁS 1 InkontinencIA SZAKELLÁTÁS Majoros Attila Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum Budapest

Az inkontinencia meghatározása Bármely akarattól függetlenül jelentkező húgycsővön keresztüli vizeletvesztés (Nemzetközi Kontinencia Társaság) A kérdés „népbetegség” mértékű

Inkontinencia formái és kezelésÉNEK ÖSZZEFOGLALÁSA Terheléses (stressz) inkontinencia 1. Torna és fizioterápia első vonalban 2. Műtét súlyos panaszok esetén Sürgősségi (urge) inkontinencia és hyperaktív hólyag (OAB: overactive bladder) 1. Viselkedésterápia és gyógyszeres kezelés 1. vonalban 2. Fizioterápia 3. Invazív kezelés csak ritkán, eredménytelen konzervatív th. után Kevert inkontinencia Neurogén eredetű inkontinencia Túlfolyásos inkontinencia

DEFINÍCIÓK Terheléses (stressz) inkontinencia: olyan akarattól függetlenül jelentkező vizeletvesztés, mely fizikai (tehát nem pszichés) terhelés (köhögés, tüsszentés, emelés, lépcsőn járás, stb.) hatására jelentkezik. A fizikai aktivitás hatására megemelkedett hólyagnyomás meghaladja a záróizom nyomását és a vizelet inger nélkül és akaratlan hólyagkontrakció nélkül elcseppen. Sürgősségi (urge) inkontinencia: akaratlan vizeletvesztés, melyet hirtelen erős vizelési inger (urgency) kisér. A vizeletvesztés szinkron jelentkezik az uralhatatlan késztetési ingerrel. Kevert inkontinencia: a két fenti forma kombinációja. Neurogén vizeletinkontinencia: neurogén okra visszavezethető inkontinencia, mely vagy hyperaktív detrusor tevékenység (ebben az esetben vizelési inger nincs, csak reflexes hólyagösszehúzódás) vagy gyengült medencefenéki, záróizom működés következménye. Túlfolyásos inkontinencia: alsó húgyúti akadály, vagy hólyaggyengeség miatt a húgyhólyag nem képes kiürülni, megtelődik és a hólyagkapacitáson felüli vizeletmennyiség cseppekben kiürül. Nem valódi inkontinencia, mert a hólyag nem üres.

DEFINÍCIÓK Hyperaktív hólyagszindróma (OAB): jellemzője a parancsoló, imperatív vizelési inger, késztetéses inkontinenciával, vagy anélkül, rendszerint gyakori nappali és éjszakai vizeletürítéssel társulva (nappal >8, éjszaka>2). A meghatározásból következik, hogy a hiperaktív hólyagszindrómának ismeretes egy úgynevezett „száraz” (inkontinencia nélküli) és egy „nedves” (inkontinenciával kísért) formája. Tünettani diagnózis. Hyperaktív detrusor: urodinamikai vizsgálat során észlelt akaratlan húgyhólyagkontrakció. Urodinamikai diagnózis. Neurogén hólyag: neurológiai állapot, betegség, sérülés következtében kialakult húgyhólyagfunkció károsodás, mely vizelettartási (inkontinencia) és vizeletürítési (retenció) zavarokhoz vezethet.

Vizelettartási panaszok és a hyperaktív hólyag Neurogén hólyag Hyperaktív hólyag Hyperaktív detrusor Stressz inkontinencia Kevert Ink. Urge Inkontinencia

ANATÓMIA ÉS FUNKCIONÁLIS ALAPOK Stabil hólyagműködés Feltételei: Ép szenzoros és motoros (kontraktilitás) funkció Jó hólyagkapacitás és tágulékonyság (compliance) Nincsenek akaratlan detrusor kontrakciók (detrusor hyperaktivitás) Sacralis (S2-4) vizelési központ felel a hólyag reflexes (telődés- automatikus ürülés) működéséért Agyi központokban tudatosul a vizelési inger jelentkezése és itt történik a vizelési ciklus akaratlagos szabályozása Megfelelő záróizom apparátus Férfiak: izolált külső húgycső záróizom Nők: a medencefenéki izomzat szerves része, nem különül el olyan élesen, mint férfiakban Nyugalmi tónus Akaratlagos relaxációs és kontrakciós képesség

A vizelettárolás és ürítés idegi szabályozása Gerincvelői vizelési központ: sacralis 2-4 segmentum. Központ feletti sérülés, károsodás spasztikus működést, központ alatti lézió petyhüdt bénulást okoz. Paraszimpatikus hatás: hólyag ürülése. Szimpatikus hatás: hólyag telődése.

A vizeletinkontinencia kEZELÉSÉNEK algoritmusa ALAPELLÁTÁS IS A vizeletinkontinencia kEZELÉSÉNEK algoritmusa

Diagnosztikus irányelvek ICS:The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function (2009) EAU: Guidelines on urinary incontinence (2001-2012) Magyar Urológia Irányelvei: A vizeletinkontinencia (2010) Tiszta, egyértelmű esetekben, konzervatív kezelés az alap vizsgálatok elvégzése után, invazív műszeres kivizsgálás nélkül is elkezdhető ICS: International Continence Society, EAU: European Association of Urology

Az inkontinencia konzervatív kezelését a háziorvos is elkezdheti, ha : Alap vizsgálatok megtörténtek Az inkontinencia típusa egyértelműen megadható Primér esetről van szó Nem súlyos panaszok Nem komplikált (lásd később) eset Csak konzervatív kezelés Eredménytelenség esetén szakorvosi beutalás

Feltétlenül kizárandó Húgyúti infekció Vizeletvizsgálattal lehetséges felismerése Haematuria (húgyúti malignoma veszélye, urológiai konzílium szükséges sürgősen) Teljes vizeletrekedés (katéter behelyezés) Tapintással, kopogtatással, ultrahanggal lehetséges felismerése

HÁZIORVOS KOMPETENCIÁI Vizeletinkontinencia szűrése nem panaszos betegeknél Prevenció lehetőségeinek ismertetése Gátizomtorna szülések előtt, után, klimaktériumban Fogyás, székrekedés kezelése, tartós köhögéssel járó állapotok (pl. chr. bronchitis) szanálása Elsővonalbeli konzervatív kezelés meghatározott betegcsoportban (lásd előbb) Szakorvosi beutalás Szakorvosi ellátás után a beteg követése, gondozása a szakorvossal együttműködve Gyógyászati segédeszköz felírása szakorvosi javaslat alapján Terv, hogy alacsonyabb támogatással, a szakorvosi vizsgálat előtt is legyen lehetősége a háziorvosnak nedvszívó segédeszköz felírására (beteg életminősége javítható a szakvizsgálatra történő eljutásig)

VIZELTINKONTINENCIA PROGRESSZIVITÁSI SZINT SZERINTI KIVIZSGÁLÁSA, KEZELÉSE Alapellátás Tiszta, egyértelmű esetek: alapvizsgálatok 1. szintű szakellátás Uroflowmetria kötelező 2. szintű szakellátás Alap urodinamikai vizsgálat 3. szintű szakellátás Speciális urodinamikai vizsgálat Gyermek urodinamikai laboratórium Gyermek urodinamikai vizsgálatok Neurourológiai központ Neurogén hólyagműködési zavarok

BEUTALÁS: HOVÁ ÉS HOGYAN ? Szakorvosi beutalás Primér kezelés eredménytelen Komplex eset (komplikált inkontinencia): Műtét utáni inkontinencia, recidív eset, vizelettartási és ürítési zavar együtt Nem egyértelmű panaszok Férfi inkontinencia Neurogén hólyag gyanúja Urodinamikai vizsgálatot a szakorvos javasoljon, ezért első körben urológiai vagy nőgyógyászati szakrendelésre irányítsuk a beteget Beutalás a területi ellátási kötelezettség alapján Szakorvosi vizsgálat dönt: Urodinamikai vizsgálat szükségességéről Neurológiai vizsgálat szükségességéről Kontinencia specifikus szakorvosi ellátás lehetőségeiről: www.kontinenciacentrum.hu

STRESSz INKONTINENCIA Konzervatív kezelési lehetőségeI Általános megfontolások Medencefenék tréning (gátizom torna) Biofeedback Elektrostimuláció Magnetoterápia Gyógyszeres kezelés Segédeszközök

Általános megfontolások Testsúlyredukció Nehéz fizikai aktivitás kerülése Tartós köhögéssel járó betegségek gyógyítása Szülések utáni megelőző jellegű gáti torna Húgycső zárási nyomását csökkentő gyógyszerek, elhagyása (pl. alpha blokkoló vérnyomáscsökkentők)

MEDENCEFENÉKI TRÉNING, BIOFEEDBACK „Gold standard” kezelés A stressz inkontinencia konzervatív kezelésének leghatékonyabb módszere Legalább 2-3 hónapos tréning javasolt Tanulható, végezhető egyénileg, vagy gyógytornász segítségével Gyakorlatok megtalálhatók: könyvek, DVD, internet Biofeedback: lényege, hogy a medencefenéki izmokban létrejött kontrakciók erejét a beteg számára auditív vagy vizuális módon visszajelezzük a torna hatékonyságának fokozása céljából

ELEKTROSTIMULÁCIÓ, MAGNETOTERÁPIA Négyszögimpulzusokkal vagy az elektromagnetikus tér változtatásával akaratlan medencefenék izomzat kontrakciókat hozhatunk létre, melyek mind az izmok nyugalmi, mind akaratlagos kontrakciós képességét javítják Csupán önmagában végezve kevéssé hatékony, de jó kiegészítője a gátizomtornának, annak eredményességét növelheti Idősebb betegekben segíti a medencefenéki izmok innervációjának újratanulását Elektrostimuláció vaginalis vagy rectalis szondával történik Magnetoterápia: a legkevésbé invazív kezelési módszer

GYÓGYSZEREK Stressz inkontinencia kezelésében a gyógyszereknek minimális szerepük van Ösztrogén készítmények Lokálisan Javíthatják a nyálkahártyák, submucosus plexusok turgorát Záróizom funkciót javíthatják, de elsősorban a postmenopausában észlelhető urogenitalis atrophia tüneteit javítják Alpha szimpatomimetikumok Ephedrine megkísérelhető Duloxetin Szerotonin-noradrenalin reuptake gátló

Inkontinencia segédeszközök Csak rossz állapotú, más kezelésre nem alkalmas betegeknél,** illetve a definitív terápia előtt a vizeletinkontinencia tüneteinek enyhítésére* Vizeletgyűjtő betétek* Condom urinál* Penis „csipesz”* Pesszariumok* Epicystostomia** Állandó katéter**

Vizeletfelszívó segédeszközök Betét, nadrágpelenka Különböző nedvszívó kapacitás Női-férfi betétek Ha nem minőségi terméket javaslunk az eszköz használata nem éri el a célját, vagyis a bőrirritáció mentes, szagmentes állapot elérését Törekedjünk az egyénre szabott gyógyászati segédeszköz felírásra (eszköz, mennyiség,) Kérjük gyógyászati segédeszköz szakértő segítségét ( a beteggel együttműködve történjen a termék kiválasztása)

A női stressz inkontinenCia sebészi kezelése „Második generációs” húgycső alatti feszülésmentes szalagok (TVT,IVS,TVTO) a leggyakoribb és legeredményesebb műtétek (A típusú ajánlás). Ezek hüvelyi műtétek, kevéssé megterhelők, rövid kórházi tartózkodást igényelnek, szövődmények ritkák. Hagyományos hüvelyplasztika nagyon gyenge eredményességű, ezért ma már nem ajánlott műtét (A típusú ajánlás). Húgycső nyálkahártya alá adott párnaképző injectios technikák (kollagén, szilikon, autológ zsír) eredményessége alacsony és csak nagy kockázatú betegeknél jön szóba. Ritkán alkalmazzuk. Hagyományos szalagműtéteket autológ anyaggal (rectus fascia, lyophilisalt dura) ma már csak ritkán végzünk. Nyílt, colposuspensios műtétek napjainkban háttérbe szorultak (B).

TVT (retropubicus) és TVTO (transobturator) szalagműtétek

A férfi stressz inkontinencia sebészi kezelése Párnaképző injectios technikák Húgycső melletti ballonok Kompressziós típusú műtétek A húgycső alátámasztását jelenti Szalagműtétek Utólagosan szabályozható feszességű szalagok Műsphincter (Művi záróizom) Súlyos vizeletinkontinencia esetében a legjobb eredményt biztosítja Legnagyobb zárási nyomás mellett obstructiomentes vizelést tesz lehetővé

Műsphincter AMS 800 arteficialis sphincter Eredményesség: 90% Szövődmény arány:40 % Reoperáció aránya: 12,5-25 % Hátránya: magas ára, 5-10 évente cserére szorul

A késztetéses inkontinencia éS A HYPERAKTV HÓLYAG kezelése Kiváltó okok szanálása Húgyúti fertőzés gyógyítása Hólyagkő eltávolítása Alsó húgyúti akadály megoldása, stb. Viselkedésterápia Gyógyszeres kezelés Elektrostimuláció Botulinum toxin Neuromodulatio Hólyagnagyobbítás (Augmentáció)

Viselkedésterápia Helytelen folyadékfogyasztási szokások korrigálása Esti bevitel korlátozása Mictios tréning: Jól együttműködő betegnél Vizelési ingert tudatosan, fokozatosan kitolni és így a vizelések közötti időtartamot megnövelni. Toalett tréning Nem kooperáló betegeknél, ha van segítő személyzet, családtag. A beteg hólyagkapacitását körülbelül ismerve, a beteget rendszeresen, az akaratlan vizeletvesztés bekövetkezése előtt a toalettre küldeni.

Az urge inkontinencia gyógyszeres kezelésének lehetőségei Muszkarin receptor antagonisták (anticholinergicumok) Kevert hatású gyógyszerek Antidepresszívumok Vasopressin analógok Ösztrogén terápia

Anticholinergicumok 1. Hatásmechanizmus: M2, M3 receptorokat blokkolják a detrusor izomzaton, így az acetylcholin hatását gátolják. Elmarad az intracell. Ca felszabadulás és a következményes simaizom kontrakció. Következmény: maximális hólyagkapacitás nő, detrusor kontraktilitás csökken, akaratlan detrusor kontrakciók száma csökken, vizelések száma csökken, inkontinens események száma csökken.

Anticholinergicumok 2. Kontraindikáció: tachyaritmia, cardialis decompenzáció, gastrointestinális és alsó húgyúti obstrukció, colitis ulcerosa, myasthenia gravis, gaucoma, terhesség, szoptatás Mellékhatások: szájszárazság, székrekedés, akkomodációs zavar, mentalis zavarok, szívritmuszavar Adagolás: orális Készítmények: Solifenacin 1A Tolterodin 1A Darifenacin 1A Trospium Chlorid 1A

Kevert hatású gyógyszerek Hatásmechanizmus: anticholinerg hatás Ca csatorna blokkolása (direkt izomrelaxáns) local anesztetikus hatás következmény, indikáció, kontraindikáció és mellékhatások az anticholinerg csoporttal azonosak Készítmények: oxybutinin (Ditropan, Uroxal) 1A Bár hatékony gyógyszerek, mégis a kellemetlen mellékhatások (elsősorban szájszárazság) miatt sokszor a betegek nem képesek folytatni a kezelést, ezért ha van lehetőség rá, célszerűbb, a kevesebb mellékhatást okozó tiszta anticholinergicumok közül választani.

Botulinum toxin A alkalmazása Hatóanyag Botulinum Toxin A Készítmény BOTOX, Dysport Hatás 6-9 hónapig gátolja az ingerületátvitelt a hólyagizomzat preszinaptikus idegvégződéseiben és így csökken a hólyagnyomás illetve az akaratlan hólyagkontrakciók száma, nő a hólyagkapacitás Alkalmazás Műtét során több helyre a detrusor izomzatba fecskendezni Melléhatás Vizeletretenció

Sacralis neuromodulatio Elsővonalbeli kezelés eredménytelensége esetén A sacralis ideggyökökre ültetett elektródák segítségével stimulálják az idegeket Kevéssé invazív beavatkozás Első lépés: tesztstimuláció (pár napig), majd eredményes teszt után történik a végleges beültetés

Augmentáció Indikáció: Kis húgyhólyagkapacitás Beszűkült compliance Más, kevésbé invazív módszerekkel nem csökkenthető magas intravesicalis nyomás Lényege: A trigonum felett a hólyagfalat eltávolítják és többnyire vékonybélből képzett „sapkával” növelik a hólyag kapacitását (ábra) Műtét után a hyperchloraemiás metabolikus acidózis előfordulása miatt a sav bázis egyensúly rendszeres kontrollja szükséges

KEVERT INKONTINENCIA Mindkét tünetcsoport kezelendő Elsőként a súlyosabb, illetve a konzervatív úton kezelhető panaszokat próbáljuk gyógyítani

NEUROGÉN EREDETŰ INKONTINENCIA Korábbiakban vázolt lehetőségek A kezelések eredményessége rosszabb, mint a nem neurogén esetekben Gyakrabban szükségesek a kifejezetten invazív beavatkozások botulinum toxin, augmentáció, műsphincter Kezelés nem csak az életminőséget javítja, hanem a hólyagnyomás csökkentése révén, hosszútávon a vesefunkció megőrzését is segíti Fentiek miatt életen keresztüli rendszeres kontroll szükséges

TÚLFOLYÁSOS INKONTINENCIA Oka: vizeletretenció Megoldás: katéter vagy epicystostomiás drén behelyezése Később kivizsgálás és definitív ellátás Hólyag hypo vagy akontraktilitás Alsó húgyúti obstructio

A háziorvos szerepe az inkontinencia kivizsgálásában és kezelésében Beteg Urológus Nőgyógyász Háziorvos Anamnézis Kérdőívek Vizeletvizsgálat UH Fiz. vizsg. Gyógyszeres, konzervatív kezelés Kezelés folytatása Invazív, műtéti kezelés

Köszönöm a figyelmet !