Az utazók maláriája

„TROPICAL DISEASES ARE NO LONGER RESTRICTED TO THE TROPICS” növekvő migráció, nemzetközi légiközlekedés, turizmus, munkavállalás (work visit) klímaváltozás, felmelegedés => vektorok élőhelye nagyobb magasságokba ill. északabbra terjed (pl. USA déli államai, Mediterraneum)

Az Európába visszatérő utazók infekciói

Csökkenő elterjedési terület

Bevezetés A malária a tbc és az HIV/AIDS mellett a világ harmadik legnagyobb közegészségügyi gondja Évi 400 millió a becsült esetszám 1 millió haláleset/év A népesség fele maláriával fertőzött területen él A legtöbb megbetegedés és haláleset az afrikai kisgyermekek között fordul elő Terápiás gondot jelent a rezisztens kórokozók terjedése (P. falciparum – Afrika, P.vivax - Laosz, Kambodzsa)

A domináns vagy potenciális malária vektorok elterjedése

Malária transzmisszió   Csak az anopheles szúnyog csípése fertőz 15 sporozoita/ átlagos csípés ( < 10 kell a biztos fertőzéshez= infektív dózis) a bőrön áthatolt sporozoiták a véráramba jutva < 1 óra alatt a hepatocytákba kerülnek

Humán Plasmodium speciesek P. falciparum P. vivax P. ovale P. malarie P. knowlesi

A malária tünetei inkubációs idő: P.falciparum 9-14 nap                         P.vivax, P.ovale hetek, hónapok ( hypnozoiták a májban)                        P.malariae  akár évek  ( irodalomban: 40 év!!) általános tünetek: hidegrázás, láz, verejtékezés, fejfájás, hát/ ízületi fájdalom láz: szabálytalan magas láz: malaria tropica P.falciparum       24 óránként: malaria quotidiana P.knowlesi       48 óránként: malaria tertiana P.vivax, P.ovale       72 óránként: malaria quartana P.malariae gasztrointesztinális tünetek ritkábban: émelygés, hányás, hasmenés

A Plasmodium falciparum életciklusa

P. falciparum morfológia Vörösvértest: többszörösen fertőzött méret: normál szemcsézettség: Maurer szemcsék Parazita: citoplazma: fiatal gyűrűk, dupla kromatin („headphones”), gametocyta banán alakú pigment: fekete, durva merozoiták száma: 20-24 (6-32) Perifériás vérben: csak gyűrűk és gametocyták, a többi fejlődési alak a belső szervek kapillárisaiban szekvesztrálódik → a parazitaszám nehezen megítélhető

P. falciparum okozta cerebrális malária központi idegrendszeri tünetek oka: a plasmodiummal fertőzött vvt-k összecsapzódása az agyi kapillárisokban- következménye érelzáródás súlyos malaria: többszervi elégtelenség, anémia, ARDS, acidosis, veseelégtelenség,  kóma

Esetismertetés 60 éves budapesti hölgy többhetes kenyai szafariról hazatérve néhány nap után lázas lett, influenzaszerű tünetekkel. A malaria profilaxist ezúttal mellőzte. December lévén influenzaszezonban a körzeti orvos tüneti kezelést javasolt. Az utazási anamnézis vagy szóba se került, vagy nem tulajdonítottak jelentőséget. Keddi nap volt. Szombatra a korábbi tünetek nem enyhültek, sőt szédülést, erősödő fejfájást, enyhe tudatzavart észlelt. Ismerős orvost keresett fel a Traumatológiai Intézetben, aki kórházunkba utalta meningitis gyanúval. A mikrobiológia ügyeletese P.falciparumot diagnosztizált extrém magas parazitaszámmal. Az Intenzív osztályon megkezdett szupportív terápia és i.v. kinin adagolás ellenére a beteg exitált.

P. vivax morfológia Vörösvértest méret: 1,5-2x nagyobb szemcsézettség: Schüffner szemcsék Parazita citoplazma: szabálytalan amőboid trophozoiták pigment: aranybarna merozoiták száma: 12-24 Perifériás vérben: sokféle fejlődési alak

P.vivax paradigma váltás gyakoribb a rezisztencia az antimaláriás szerekre okozhat súlyos kórképet/halált (ARDS, lépruptúra, cerebrális malária) valószínűleg átvihető a Duffy vércsoport negatív populációra is (Ny-Afrika)

P.vivax - a globális felmelegedés hatása felbukkant malaria mentes területeken: Görögország (Olaszország, Spanyolország, Korzika) a mediterráneumban *végzett felmérés eredménye: a rizikóba sorolt területeken az endémiás malária valószínűleg kizárható, izolált eset lehetséges * Ebro Delta, Camargue, Korzika európai potenciális vektorok: Anopheles sacharovi, A. atroparvus, A. superpictus, A. labranchiae ú.n. anophelismus malária nélkül, mert nagyon alacsony a malariogén potenciáljuk

P. ovale Vörösvértest: mérete megnagyobbodott, a fertőzött vvt kb. 20% ovális és/v fimbriált méret: 1,25-1,5x nagyobb szemcsézettség: van Parazita: kerek, kompakt trophozoita citoplazma: hatalmas kromatin masszával pigment: sötétbarna merozoiták száma: 6-14, átl 8 Perifériás vér:sokféle fejlődési alak

P. malariae Vörösvértest méret: normál szemcsézettség: +- (Zienamann's dot) Parazita citoplazma: kerek, kompakt trophozoita, sáv (band form) = késői trophozoita pigment: sötétbarna, durva merozoiták száma: 6-12, átl 8, rozetta schizonta Perifériás vérben: minden fejlődési alak, rel. kevés gyűrű és gametocyta

Plasmodium knowlesi Az ötödik elem avagy Majmok bolygója

Plasmodium knowlesi 1931: leírják egy Szingapúrból Indiába importált hosszúfarkú makákóban 1932: Knowles és Das Gupta kísérlettel bizonyítja, hogy embert is képes megfertőzni A P.knowlesi-t neuroszifilisz kezelésére alkalmazták (lázkeltőként) 1965: első közlés természetes emberi fertőzésről (Maláj-félszigetről hazatérő amerikai földmérő) 1971: feltételezett természetes infekció Malajziában, 2004-ig nincs közlés

Az ötödik humán malária species? ...vagy zoonosis?

Majom malária 26 Plasmodium sp. ismert, amely nem humán főemlősök közt cirkulál Kísérleti vagy természetes transzmisszió lehetséges Csak néhány természetes úton szerzett majom maláriás eset ismert emberben A morfológiai hasonlóság miatt némelyik fénymikroszkópban összetéveszthető a négy humán Plasmodium sp. egyikével (P. inui, P. cynomolgi)

P. knowlesi fertőzés jellegzetességei Quotidian – 24 órás szaporodási ciklus az aszexuális vörösvértest-fázisban Májciklus 5 nap Parazitémia magas is lehet Lázroham közepestől súlyosig Fénymikroszkóp alatt felületesen szemlélve összetéveszthető a P. malariae ill. P. falciparum speciesszel (72 ill. 48 órás ciklus)

A P. knowlesi morfológiája Vörösvértest méret: normál, többszörösen fertőzött szemcsézettség: nincs Parazita citoplazma: sáv (band form) = késői trophozoita pigment: sötétbarna, finom, szétszórt merozoiták száma: 8-12, rozetta, közepén pigment Perifériás vérben: minden fejlődési alak, rel. magas parazitaszám (2% fölött)

Széleskörű vizsgálatok a természetes humán P. knowlesi infekciókban Sarawak, Borneó 1998-2002 Kb. 3000 eset évente P. vivax 69,1% P. falciparum 19,7% „P. malariae” 9,4% P.malariae-re nem jellemzően: súlyos klinikai kép, magas parazitaszám (>2%), rapid progresszió, halál

Szent László Kórház Évente 250-300 vizsgálatkérés. 5-8 pozitív A leggyakoribb a P.falciparum Előfordult P.vivax , P.ovale , P.malariae Eddig nem fordult elő P. knowlesi

Az utazási anamnézis jelentősége Hol járt? Mikor? Kemoprofilaxis? „Pretest probability” fogalma Afrikából érkező lázas utazó 60% eséllyel maláriás, ezen belül 90% P.falciparum 10% P.vivax. Ázsiából érkező lázas utazó 10% eséllyel maláriás, ezen belül 90% P.vivax, 10% P.falciparum

Hajlamosít-e a malaria gram-negatív véráram infekcióra? Kísérleti körülmények közt a malária pigment károsítja a granulocyták és a monocyták fagocitáló képességét  Marcia Bura  ECCMID 2012 nagyszámú skandináv utazó adatai nem igazoltak DE: gyakori a többszörös infekcióval kezelt utazókban Hemokultúra !!!!

A malária laboratóriumi diagnózisa 1. Mikroszkópos vizsgálat ( „gold standard”) érzékenysége: 5-20 parazita/μl! Vérvétel (ujjbegyből) optimális időpontja: - hidegrázáskor (lázroham előtt) - bármikor, ha gyanú merül fel - negatív lelet esetén ismétlés 6-12 óránként 48 órán keresztül Vastagcsepp 3 db. Előny: parazitakoncentrálás, 10x érzékenyebb, mint a kenet Kihúzott kenet 3 db. Plasmodium species meghatározás. Minimum 200 látótér vizsgálatával Parazitaemia foka (parazita/100 fvs vagy a fertözőtt vvt %-a)

Gyors diagnosztikus tesztek(RDT) histidin-rich protein2 (HRP-2) a mikroszkópos detektálás határánál magasabb koncentrációt képes csak detektálni a parazita pusztulása után is a keringő vérben perzisztál => a kezelés hatékonyságának az ellenőrzésére nem jó hőstabil géndeléció előfordul (Dél-Amerika) plasmodium laktát dehidrogenáz pLDH * pan-genus és species specifikus antitestek kezelés hatására eltűnik a teszt stabilitása változó plasmodium aldoláz* pangenus sajátosságai hasonlók a pLDH-hoz, de kisebb a koncentrációja Van Hellemond et al (2009) EID; 15:1478-80; Bronner et al (2009) Malaria J 8:15 *alkalmas a P.knowlesi kimutatására

PCR Detektálási határ - 0.1-2 parazita/µl Definitív species diagnózis Mutációkat detektálhat – korrelálhat a rezisztenciával Real time PCR esetében a parazitemia kvantitálható

Rezisztencia gének mutációja

Laboratórium a farzsebben