Infect csontfolyamatok és gyógyításuk Dr. Császár József Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ ÁOK Traumatológiai Klinika

Osteomyelitis 1. A beteg csontszövetéből kórokozó tenyészett ki. 2. A műtét alatt végzett direktvizsgálat vagy szövettani vizsgálat során osteomyelitis-re utaló egyértelmű jelek észlelhetők.

Osteomyelitis 3. A betegnél az alábbiakban felsorolt jelek vagy tünetek közül, melyeknek nincs más felismert okuk, legalább kettő fennáll: <38oC láz, helyi duzzanat, érzékenység, égő érzés, vagy váladékozás pozitív hemokultúra a fertőzésnek radiológiai bizonyítékai vannak, pl. röntgen, CT, MR, radiopharmachon.

Osteomyelitis osztályozása Terjedés alapján: Haematogén (gyermekek és idősek) Inokulációs osteomyelitis Nyílt sebek Operációk Nyílt törések Vaszkuláris elégtelenség okozta osteomyelitis Diabetes / Arteriosclerosis (Gyakran fertőzéssel kezdődik a lábon, pl. clavus.

Akut vs. Krónikus osteomyelitis Akut Krónikus 1-7 nap - > 10 nap neutrofil infiltráció - csont nekrózis élő trombotizált erek osteociták nélkül Rtg negatív - Rtg többnyire pozitív

Mi okoz osteomyelitist? Különböző típusú baktérium és vírus. a leggyakrabban előforduló baktérium a Staphylococcus aureus A baktériumok különféle módokon juthatnak a szervezetbe: fertőzés, mely a testen belülről terjed egy másik forrásból, mint pl. a fül-, fog-, urogenitális vagy elfertőződött seb nyílt törés műtét fertőzött ízületek

Kit? Leggyakrabban gyerekeknél, koraszülötteknél és komplikációkkal született csecsemőknél. (haematogen) Felnőtteknél az osteomyelitis általában egy subakut vagy krónikus fertőzés, mely másodlagosan keletkezik egy nyílt csontsérülésnél és az azt körülvevő lágy szöveteknél. Vaszkuláris fertőzés is okozhat osteomyelitist.

Tünetek Duzzanat a fertőzött területen Vörhenyes elszíneződés Melegség a fertőzött terület körül Láz Érzékenység vagy fájdalom, feszülés érzet Functio laesa (korlátozott használat / nem használja a fertőzött végtagot) A páciens őrzi vagy védi a területet az érintéstől

Pathogenezis A normális csont ellenálló a fertőzéssel szemben Staph. aureus-nak vannak receptorai, mely növeli a tapadást a csont mátrixhoz, fém tárgyakhoz vagy egyéb idegen tárgyakhoz Staph. aureus az osteoclast-on belül képes életben maradni A csonton belüli mikroorganizmusok ellenállhatnak az antibiotikumoknak

Pathofiziológia Akut gyulladás: vérbőség, ödéma Gyulladást okozó sejtek (phagocyták) stimulálják a csont lebontását Emelkedett szöveti nyomás adja a csont nekrózisát Sequester/-ek nehezebbé teszik a fertőzés antibiotikus kezelését

Bakteriológia Csecsemők Gyerekek Felnőtteknél Streptococcus B; Staphylococcus, E. coli Gyerekek Staphylococcus aureus; Streptococcus pyogenes; Hemophilus influenzae Felnőtteknél Staphylococcus epidermidis; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa;E. coli

Diagnosztikai tesztek Rtg - ritkán pozitív az első 2-4 hétben Ultrahang Csont-scan (Tc) - pozitív az első héten, de nem pontos MR – első napokban nehezen értelmezhető, segít a spondylitisnél és a keléseknél Biopszia – tű vagy nyitott. Mikroszkópos és citológiai vizsgálat Más tenyészetek – vér, vizelet, seb

Radiológia Rtg Nem diagnosztikai értékű akut osteomyelitis-nél, legalább 2 - 4 hét, hogy pozitív legyen 30 - 50% csontásvány veszteség, hogy látható legyen Kortikális egyenetlenség, perioszteális reakció Mély lágyszövetek duzzanata

CT Előnyei Osteomyelitisre utaló jelek Korábban észlelhetők az elváltozások Különösen gerinc, medence és sternum (területek, melyeknél különösen nehéz az elváltozás észlelése, Rtg-n) Osteomyelitisre utaló jelek Emelkedett csontvelő denzitás (korai jel) Szklerózis, periosztális reakció (krónikus) Demineralizáció

Ultrahang Gyors diagnózis Lehetséges a punkció (mikrobiológiai vizsgálat)

Csont-scan Pozitív a vizsgálat 2 - 3 napon belül Tecnetium-99m – leggyakrabban alkalmazott izotóp Nem specifikus – más változások az emelkedett csontanyagcserével ugyanezeket a tüneteket produkálhatják Gyenge felbontás – nem látszanak a részletek

MR Korai diagnózis – jobb, mint a csont-scan Hasznos az operáció előtti vizsgálatoknál – megmutatja a lágy szövet elváltozásait és kiterjedését Nem specifikus A kontraszt kiemelhet Szenzitivitás 90-100% Specificitás 80-100%

Bakteriológiai diagnózis Haemokultúra Helyileg Tűbiopszia CT- vagy UH vezérelt biopszia (pl. csigolyák) Nyílt biopszia Legalább 5 - 6 tenyészet szükséges

Krónikus osteomyelitis Aktív fázis Ciklikus fájdalom, láz, fisztula  fájdalommentes Rtg: sequester/-ek, lágyszövet, duzzanat és osteolysis Inaktív fázis Az osteomyelitisre jellemző klasszikus tünetek nem észlelhetők (akár 50 évig), azonban visszaesések lehetnek Rtg: a csont kortikális állománya megvastagszik

Krónikus osteomyelitis • Állandó fájdalom • Gyakran sipoly • Hőemelkedés • Vörösvérsejtsüllyedés emelkedett, fehérvérsejtszám ált. normális  S. aureus (MRSA), Gram(-)bakt.

Haematogén osteomyelitis • Primer haematogén osteomyelitis – gyerekeknél hosszú csöves csontok ( tibia, femur) metaphysisében – felnőttek diaphysisében • Secunder haematogén osteomyelitis – felnőtteknél a gyerekkori folyamat kiújulása metaphyseális lokalizációval • Vertebralis osteomyelitis

Haematogén osteomyelitis kórokozói Gyerekek  S. aureus, S.agalactiae, E.coli Felnőttek  S. aureus Vertebrális osteomyelitis  S. aureus

Környezetről ráterjedő fertőzés okozta osteomyelitis - vascularis insufficienciával Diabetes mellitusban  S. aureus, S. epidermidis Artéria betegségeiben  enterococcusok, streptococcusok Láb kiscsontjai  anaerobok, streptococcusok

Speciális esetek • Csont-tuberculosis – M. tuberculosis okozta primer fertőződéskor haematogén úton alakul ki – Bármely csont ( főleg hosszú csontok metaphysise, comb, térd, kéz-, láb kiscsontok) • Egyéb mycobacteriumok okozta om. • Gombás osteomyelitis

Ízületi fertőzések Pathogenezis – haematogén út (átmeneti bakteriaemia vagy sepsis) – direkt inokuláció (trauma, arthrocentesis, intraarticularis injekció, arthroscopia, arthroplastica vagy egyéb műtéti beavatkozás) – ráterjedés a környező fertőzött szövetekről (tályog, osteomyelitis, cellulitis, bursitis, tenosynovitis)

Ízületi fertőzések • Prediszponáló tényezők – ízület strukturális elváltozásai – életkor ( csecsemő, öregek ) – trauma, ízületet érintő sebészeti beavatkozás – betegségek - ahol az ízület valószínűleg kóros (rheumatoid arthritis, arthrosis, haemophilia ) – szervezetet legyengítő betegségek (pl. alkoholizmus, cirrhosis, carcinoma, uraemia) – immundeficiens állapot (SLE, hypogammaglobulinaemia, szisztémás kortikoszteroid kezelés, HIV-fertőzöttek …) – bőrfertőzések

Térdízületi fertőzés

Protézis-beültetéssel kapcsolatos csont- és ízületi fertőzések Pathogenesis: 1. Fém protézis + polymethylmetacrilát cement » kevesebb patogén csíra szükséges a fertőzéshez » amelyek a vaszkuláris felszínen perzisztálhatnak » amelyek keringő immunellenanyagoktól elzártak » szisztémás antibiotikum-kezelés sem éri el őket 2. Szervezet fibronectin, plasma glykoprotein S. auerus tapad a cementhez

Protézis fertőzés - terápia Akut fertőzés ( < 2 hét) Ismételt műtét/-ek, átmosás, synovektómia, biopszia tenyészettel, helyi és szisztémás antibiotikum Kései fertőzés ( > 4 hét) protézis eltávolítása, synovektómia, ideiglenes protézis, helyi és szisztémás antibiotikum Új protézis 6 hét–6 hónap után, amikor a fertőzés elmúlt

Műtéti kezelés a fertőzött, elhalt csont- és lágy szövet eltávolítása a tályog üregének dekompressziójával a fertőzött terület fedése jó vérellátású lágyrésszel sze. spongióza plasztika a csonthiány feltöltésére antibiotikum lokális alkalmazásával a csont stabilizálásával

Antibiotikum terápia Fontos a korán megkezdett kezelés Iv. szélesspektrumú antibiotikumok, míg a fájdalom el nem múlik és javulás látható (1-2 hét) Cefuroxim (Zinacef) kezdetben Majd orális antibiotikumok, gyakran kombináció Antibiotikumok változnak a tenyészet és klinikai kezelés után Staph. aureus - Cloxacillin, Rifampicin (Clindamycin) Streptococcus - Penicillin G (Clindamycin) Az antibiotikus kezelés legalább 4-6 hét a normalizált CRP után

Humerus om. és rekonstrukciója fibula lebennyel

Femur om. rekonstrukciója fibula lebennyel

Tibia condylus om. és fedése m. gastrocnemius lebennyel

Tibia om. Fedése m. latissimus dorsi lebennyel

Mandibula om. rekonstrukciója fibula lebennyel

Femur osteomyelitis

Tibia condylus osteomyelitis