Natura Sanat (természet gyógyít) MŰTÉT DEFINÍCIÓJA Minden olyan preventív, diagnosztikus vagy terápiás beavatkozás, amellyel direkt vagy indirekt módon, közvetlenül, vagy közvetve a szervezet integritását megbontjuk, és/vagy helyreállítjuk. Natura Sanat (természet gyógyít)

SIKERES MŰTÉT FELTÉTELE Megfelelő beteget - korrekt műtéti indikáció (kontraindikációk hiánya) - írásos beleegyezés Megfelelő időpontban - amikor a beteg legjobb állapotban van (meghatározó lehet a műtét sürgőssége) - amikor a sebész a legjobb állapotban van Megfelelő helyen - a műtét biztonságos elvégzéséhez szükséges személyi és tárgyi feltételek adottak

SEBÉSZ SZEREPE Elméleti és gyakorlati tudás Beteg ismerete - beavatkozás természete - előny/kockázat felmérése - magas szintű kivitelezés - ismerni az intézeti és saját korlátokat - intézeti és saját eredmények auditálása Beteg ismerete - anamnézis - vizsgálatok - kórlefolyás - adatok sebészi és „józan orvosi” ésszel végzett szintézise Manuális készségek

MŰTÉTI INDIKÁCIÓ Vitális Abszolút Relatív Kizárólag sürgős/azonnali műtéttel kezelhető, az időpont csak szűk határok között megválasztható - vérzés, ileus, perforáció, appendicitis Abszolút Csak műtéttel kezelhető, de az időpont megválasztható - tumorok, panaszokat okozó sérv, epekövesség Relatív A betegség nemcsak műtéttel kezelhető - műtét nélkül sem várható egészségkárosodás - tünetmentes sérv, epekő, reflux

MŰTÉTI INDIKÁCIÓ Szociális/kozmetikai Profilaktikus Diagnosztikus A műtét elmaradásától egészségkárosodás nem várható, a beteg kérésére történik - plasztikai sebészeti beavatkozások, obesitas sebészete Profilaktikus Későbbi betegség/egészségkárosodás megelőzését szolgálja - FAP, „negatív” appendectomia Diagnosztikus Valamilyen betegség, állapot diagnosztizálását szolgálja - nyirokcsomó biopszia, diagnosztikus laparoszkópia

MŰTÉTI INDIKÁCIÓ-KONTRAINDIKÁCIÓ - Legalább annyira fontos, mint a műtét maga - A rendelkezésre álló adatok bonyolult intellektuális szintézise, mellyel egy potenciálisan szövődményeket, akár halált is okozó beavatkozást javallunk - Gyakran nem operálni nehezebb döntés, mint operálni - Feltételezi a kórlefolyás, beteg állapotának, a beavatkozás természetének, saját és környezetünk korlátainknak alapos ismeretét - Egyénre szabottan kell követnünk az evidenciákat - „én vagy hozzátartozóm” teszt - A döntés nem végleges! Az adott időben, adott helyen, az adott betegre vonatkozik csak

MŰTÉTI INDIKÁCIÓ FELÁLLÍTÁSA Műtéti indikáció felállításának szempontjai - Diagnózis - Tünetek (ha nincs pontos diagnózis) - Műtét időzítése (azonnali/sürgős/elektív) - Műtéti teher - Műtéti tolerancia - Operabilitás - Alternatív kezelési lehetőségek - Prognózis - Személyi/tárgyi/(anyagi) feltételek megléte - Beteg beleegyezése Cost/benefit arányt mindig mérlegelni kell!

Nil Nocere (soha ne árts)! OPERABILITÁS KÉRDÉSE Belgyógyászati/aneszteziológiai - Laborparaméterek (ionok [K!], vércukor, Hgb) - Kor – jelentősége csökkent! - Általános állapot, társbetegségek - Gyógyszerek (pl. Syncumar, antidepresszánsok) - Altathatóság, intubálhatóság Sebészi - Technikai (sebész és intézetfüggő) - Onkológiai (kuratív/palliatív) A műthetőség függ - A betegség fajtájától - A műtét sürgősségétől (vitális indikáció) Nil Nocere (soha ne árts)!

MŰTÉTI KONTRAINDIKÁCIÓ Abszolút kontraindikáció egyre kevesebb van - A legtöbb ember anesztetizálható, megoperálható - Egyre fejlettebb (minimál invazív) műtéti technikák - Vitális esetekben gyakorlatilag nincs kontraindikáció! Csak az adott betegre, az adott időben, helyen, az adott beavatkozásra vonatkozik - Beteg állapota javítható - Beteg állapota romolhat - Más típusú beavatkozás végezhető - Más intézet, másik sebész alkalmazhat más megközelítést – „second opinion” Beteg nem egyezik bele a beavatkozásba

MŰTÉTI KONTRAINDIKÁCIÓ Abszolút kontraindikációk - Moribund állapot, kóma - Súlyos szívelégtelenség - Hemorrhágiás shock (ha nincs sebészi ok: pl. gasztrointesztinális vérzés) - Súlyos hemosztázis vagy metabolikus zavar - Írásos beleegyezés hiánya (kivéve életmentő beavatkozás) Relatív kontraindikációk - Kor - Terhesség (trimesztertől függ) - Társbetegségek - Igazolt végstádiumú gyógyíthatatlan betegség - Előnyösebb alternatív gyógymód(ok) - Technikai okok (felszerelés, személyzet, körülmények, stb.)

MŰTÉTI KOCKÁZAT BECSLÉSE Minden altatásban végzett műtét előtt minimálisan vérvétel, mellkas RTG, altatóorvosi vizsgálat történjen + esetleges speciális vizsgálatok Retrospektív, rendszerezett megfigyeléseken alapuló pontrendszerek - POSSUM, APACHE, RANSOM, ASA, stb. - Csak általánosságban érvényes, nem alkalmazható minden betegre - Evidencia alapú sebészet ↔ sebészet művészete Általános egészségi állapot megítélése - Beteg minden napos tevékenysége = kardiorespiratorikus tartalék, tápláltság, cukorbetegség, ISZB, kor (biológiai ↔ kronológiai), pszichés és szociális helyzet Konzultációk - Aneszteziológus, specialisták (kardiológia, szív UH, légzésfunkció, stb.)

MŰTÉTI ELŐKÉSZÍTÉS Jóval a műtét előtt Módosítható változók - Diabetes, ISZB, szívelégtelenség (pacemaker) - Vérnyomás - Hematológiai betegségek (anamnézis) - Tápláltsági állapot (alultápláltság, elhízás) - Góckutatás - Bizonyos gyógyszerek kihagyása (Syncumar, thrombocyta-aggregáció gátlók, triciklikus antidepresszánsok) Nem módosítható változók Kor, nem, nem javítható krónikus betegségek

Közvetlenül a műtét előtt MŰTÉTI ELŐKÉSZÍTÉS Közvetlenül a műtét előtt Per os bevitel - Műtét előtt éjféltől semmi Bél előkészítés Keringő vérvolumen optimalizálása Metabolikus optimalizálás - DM, vesefunkciók Antibiotikumok, antikoagulánsok Trombózis profilaxis - Már a műtét előtt célszerű Bőr előkészítés (+műtét előtt bőr fertőtlenítése) Érzelmi, pszichológiai előkészítés

ELMÚLT ÉVTIZEDEK VÁLTOZÁSAI Mint egy varázsló, lekezelő, tévedhetetlen sebész az Olympus tetején, akit szolgák kísérnek Alacsonyabb rendű, ponttá zsugorodott, félelmében reszkető beteg, aki vállalja a rizikót (nem tehet mást) és soha nem kérdez M Ú L T Szakmailag magasan képzett, standardok és guideline-ok alapján dolgozó doktor, aki a betegeket partnerként és tisztelettel kezeli Egészségükkel törődő, „olvasott” betegek, akik tisztelettel viselkednek az egészségügyben dolgozókkal szemben, ugyanakkor jól meghatározott szolgáltatást várnak el J J E Ö L vagy V E Ő N

TÁRSADALMI KÖRNYEZET Orvosi hivatás csökkenő megbecsülése - Jogi kérdések ↔ defenzív orvoslás dokumentáció – jogi ismeretek Egészségügyi ismeretek széles körben ismertek - Intézmények, orvosok eredményei nyilvánosak - Beteg információs honlapok - Orvos-jogi tanácsadó oldalak Panasz iroda, betegjogi képviselő kórház bejáratnál Gazdasági nyomás - Idősödő társadalom - Növekvő költség - Evidencia alapú sebészet - guidelines - Hiányzik a gazdasági oktatás és képzés

BETEGJOGOK I. Az 1997. évi CLIV Egészségügyi törvény, amely 1998. július 1-ével lépett hatályba, a következö jogokat foglalja magába: - az egészségügyi ellátáshoz való jogot - az emberi méltósághoz való jogot - a kapcsolattartás jogát - a tájékoztatáshoz való jogot - az önrendelkezéshez való jogot - az ellátás visszautasításának jogát - az egészségügyi dokumentáció megismerésének jogát - az orvosi titoktartáshoz való jogot - az intézmény elhagyásának jogát

BETEGJOGOK II. - a jogellenesség - a kár A polgári jog szerint a kártérítési felelősségnek 4 alapvető feltétele van - a jogellenesség - a kár - e kettő közötti okozati összefüggés, illetőleg - a felróhatóság.

MŰHIBAPEREK Leggyakoribb okok: - Magyarországon átlagosan évi 300 betegellátással kapcsolatos per indul - Ez a szám kétévente megduplázódik - 10-böl 3 jut csak el a bírósági szakig (peren kívüli megegyezés, EBF) Leggyakrabban érintett szakmák: nögyógyászat, sebészet, plasztikai sebészet, szívsebészet, stb. Leggyakoribb okok: - Beteggel való bánásmód - Elégtelen tájékoztatás - Nem az elvárt eredmény/kimenetel … - Tényleges szakmai tévedés

BETEGTÁJÉKOZTATÁS „…a tájékoztatáshoz való jogot” Betegtájékoztatás, informed consent A perek egyik leggyakoribb oka az „elégtelen tájékoztatás” - Részletes, személyre és beavatkozásra szabott - A beteg szintjének megfelelő A beteg által aláírt (pozitív vagy negatív is, kit lehet értesíteni, stb.) - Interaktív (lehetőleg a beteggel együtt aláírni) Nem csak műtéthez kell (minden beavatkozás, transzfúzió, endoszkópia, vérvétel, stb. előtt) Kiskorú, nem beszámítható beteg esetén szülő, gyám. stb írja alá Nem kell beleegyezés: életmentő műtét, eszméletlen beteg esetén, ha a beavatkozás elmaradása egészségkárosodással jár

SZERVTRANSZPLANTÁCIÓ A pozitív beleegyezés elve (opting in vagy contracting in, vagy informed consent) érvényesül például az Amerikai Egyesült Államokban, az Egyesült Királyságban, Kanadában, Németországban, Hollandiában, Svájcban vagy Japánban. A rendszer lényege az a feltételezés, hogy aki életében nem adott kifejezett írásos hozzájárulást ahhoz, hogy halála után szerveit transzplantációs célokra igénybe vegyék, annak szervei nem távolíthatók el

SZERVTRANSZPLANTÁCIÓ A másik rendszer a feltételezett beleegyezés elve (opting out, contracting out vagy presumed consent), amely abból indul ki, hogy mindenki beleegyezett szervei halál utáni – transzplantációs célú – eltávolításába, aki ez ellen életében nem tiltakozott. Két változata különíthető el: Az egyik a feltételezett beleegyezés gyenge formája, amelyben – ha a betegnél nem találnak tiltakozó nyilatkozatot – megkérdezik a hozzátartozókat, hogy az elhunytnak életében nem volt-e kifogása a halála utáni szerveltávolítás ellen. Ilyen rendszer létezik például Finnországban, Olaszországban, Spanyolországban. A másik változat a feltételezett beleegyezés erős formája, amikor, ha a betegnél nincs nyilatkozat, illetve egy erre a célra létrehozott „tiltakozóregiszterben” az illető nem szerepel, a szervkivétel a hozzátartozók megkérdezése nélkül is végrehajtható. A feltételezett beleegyezés erős formája működik például Ausztriában, Dániában, Franciaországban is, illetve Magyarországon

SZERVTRANSZPLANTÁCIÓ A hatályos magyar jogszabályok értelmében „halottból szerv, illetve szövet eltávolítására átültetés céljából akkor kerülhet sor, ha az elhunyt életében ez ellen nem tett tiltakozó nyilatkozatot. Tiltakozó nyilatkozatot a cselekvőképes személy írásban (közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban) vagy – amennyiben írásbeli nyilatkozatot egyáltalán nem vagy csak jelentékeny nehézséggel tudna tenni – kezelőorvosánál szóban tehet. Korlátozottan cselekvőképes személy tiltakozó nyilatkozatot törvényes képviselőjének közreműködése nélkül is tehet. A cselekvőképtelen személy helyett tiltakozó nyilatkozatot törvényes képviselője tehet.”

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!