Heveny vesekárosodás A vese érrendszerének megbetegedései Tisztelt hallgatók, Előadásomban a k Tislér András I.sz. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem 2014. október

Áttekintés Heveny vesekárosodás A vese érrendszerének megbetegedései Definíció Epidemiológia Klasszifikáció Klinikai megjelenés Kezelés A vese érrendszerének megbetegedései Artériák Kapillárisok Vénák

Akut veseelégtelenség (AVE): definíció Heveny vesekárosodás (acute kidney injury) A vese működésének (GFR) gyors, szignifikáns csökkenése órákon-napokon belül, mely járhat a vizeletürítés csökkenésével vagy megszűnésével A definíció kreatinin emelkedés és/vagy vizeletmennyiség kritériumra épül

AVE: következmények Endogen toxinok akkumulációja Ion- vízháztartás zavarok Sav-bázis eltérések Endokrin működés zavara

KDIGO (2012) definíció

Kreatinin szint és GFR akut veseelégtelenségben 40 80 GFR (mL/min) 7 14 21 28 4 Days 2 6 Serum Creatinine (mg/dL) 40 80 GFR (mL/min) 7 14 21 28 4 Days 2 6 Serum Creatinine (mg/dL)

Epidemiológia Átlag populáció Kórházi felvétel Mortalitás: 20-50% Dialízis igény nélküli: 5/1000/év Dialízis igényű: 250 /millió/év Kórházi felvétel A felvételek 2-3%-ban van AVE Kórházi kialakulás: 5-7% ITO-n: 30%-ban alakul ki Mortalitás: 20-50% Az októl és kísérőbetegségektől függően Későbbi krónikus vesebetegség veszélye nő

Epidemiológia: prognózis

Áttekintés Heveny vesekárosodás A vese érrendszerének megbetegedései Definíció Epidemiológia Klasszifikáció Klinikai megjelenés Kezelés A vese érrendszerének megbetegedései Artériák Kapillárisok Vénák

Az akut veseelégtelenség felosztása Posztrenális Prerenális A V E Renoparenchimás Glomeruláris betegség Tubuláris nekrózis Intersticiális nephritis Vaszkuláris léziók Ischaemiás toxikus Vasculitis Elzáródás (embolia, thrombosis) GN thrombosis 4-5%

Az AVE okainak megoszlása kórházi eseteknél Comprehensive Clinical Nephrology, 2010

Prerenális (funkcionális) heveny vesekárosodás Hemodinamikai eredetű GFR csökkenés (intraglomeruláris nyomás csökkenés) parenchyma károsodás nélkül Hypovolaemia, hypotonia, csökkent keringő volument, stb. A veseelégtelenség megszűnik a hemodinamikai ok megszűntetésével Amennyiben hosszú ideig fennáll akkor ischaemiás károsodást és akut tubuláris nekrózist okozhat krónikus vesebetegség jelenléte növeli a veszélyét

Prerenális akut veseelégtelenség Extracelluláris folyadékvesztés Vérzés, hasmenés, hányás, égési sérülés, excessív diuresis Csökkent effektív keringő volumen + oedema - Szívelégtelenség - kardiorenális eredet , nephrosis Csökkent effektív keringő volumen + vazodilatáció - sepsis, anaphylaxia Autoreguláció károsodása: afferens vazokonstrikció Hepatorenális szindróma, szepszis Cyclosporin A, adrenalin, NSAI, hyperkalcemia Autoreguláció károsodása: efferens vazodilatáció ACEI, ARB

A glomeruláris keringés autoregulációja

Prerenális akut veseelégtelenség: laboratóriumi jellegzetességek Oliguria Alacsony vizelet Na koncentráció (<20 mmol/l) A vese Na-t „akar” visszatartani Frakcionált Na-kiválasztás (FENa ) < 1% Koncentrált vizelet (ozmolaritása a szérumnál nagyobb) A vese szabad vizet „akar” visszatartani Vizelet fajsúly általában >1,020 BUN növekedés nagyobb a kreatininhez képest Negatív vizeletüledék (gyakori hyalin cylinder)

Renális (parenchimás) heveny veseelégtelenség

Renális akut veseelégtelenség Akut tubularis nekrózis - 85% Ischaemiás szeptikus Toxikus (exogén vs endogén toxin) Akut tubulointerstitialis nephritis – 5-6% Gyógyszerek, sarcoidosis, SLE Infekciós (akut pyelonephritis, CMV EBV) Glomeruláris – 5% Akut glomerulonephritis Vasculitis (ANCA pozitív) Vaszkuláris 2-3% koleszterol embolizáció a. renalis elzáródás, v. renalis thrombosis Thrombotikus mikroangiopátia: hemolitikus uraemiás szindróma (HUS), terhességi toxikózis

Akut tubuláris nekrózist okozó endogén toxinok Sepsis Pigment: haemolysis, rhabdomyolysis Húgysav, „tumor lízis” (húgysav, foszfát) Oxalát Calcium Könnyűláncok

Akut tubuláris nekrózist okozó exogén toxinok Jódos kontrasztanyag Organikus oldószerek: etilén glikol, szén tetraklorid, Nehézfémek: arzén, kadmium, ólom, higany Fertőzés elleni szerek: acyclovir, aminoglikozidok, amphotericin B, indinavir, pentamidin, szulfonamidok, vancomycin, Cisplatin, ifosfamid, lithium Amphetamin Herbáliák Állat eredetű toxin (darázs, kígyó, méh, pók)

A külső velőállomány hipoxiára nagyon érzékeny

GFR csökkenés mechanizmusa ATN-ben Gyulladás Tubulus obstukció Tubuloglomeruláris feed-back „Backleak”

Akut tubuláris nekrózis: károsodás

Akut tubuláris nekrózis: gyógyulás

Akut tubuláris nekrózis: laboratóriumi jellegzetességek Nem-alacsony vizelet Na koncentráció (>20 mmol/l) FENa > 2-3% Ozmolaritás vizelet  szérum Vizelet fajsúly általában ~ 1,010 Vizeletüledék: u.n. ATN cylinder

Újabb biomarkerek ATN-ben A vese troponinjai? Comprehensive Clinical Nephrology, 2010

Jódos rtg. kontraszt anyag okozta nephropathia Prevenció Hidrálás: - izotóniás NaCl vagy Na bikarbonát: 1-1500 ml, pre-post (diurézis 150-200ml/h) Non-ionos, izoozmoláris kontraszt Minimális kontraszt mennyiség Acetil cystein: 3x600-1200 mg po/iv előző naptól MR, MR angio Rizikótényezők Chr veseelégtelenség Diabeteses nephropathia Szívelégtelenség Volumen depléció Atherosclerosis Proteinuria Nagy mennyiségű kontrasztanyag Nagy ozmolaritású kontrasztanyag

Tumor lízis szindróma Kemotherapia során bekövetkező sejtszétesés következménye Ritkább okok: steroid kezelés lymphoproliferatív betegségben radiotherapia interferon kezelés Jellemzői: hyperuricemia hyperphosphatemia hypocalcemia hyperkalemia Hajlamosító: volumen depléció, chr veseelégtelenség Megelőzés: Volumen pótlás, allopurinol 600-900 mg febuxostate 120mg uricase (HS allantoin) akut veseelégtelenség ATN+ kristály okozta tubulus obstrukció + gyulladás Húgysav kristályok

Atheroemboliás akut veseelégtelenség (koleszterol embolizáció) AVE endovaszkuláris beavatkozás után Atherosclerosis, antikoagulálás növeli a veszélyét Azonnal, de akár néhány nappal is a beavatkozás után Oka: koleszterol embolizáció

Atheroemboliás akut veseelégtelenség (koleszterol embolizáció) Multiszisztémás megbetegedés Vese: AVE Bőr: livedo reticularis Lábujjak: embolia „blue toe” Belek: ischaemia Eozinofiluria Alacsony komplement szin lehet

Posztrenális akut veseelégtelenség

Posztrenális akut veseelégtelenség Ureter obstrukció (extraureterális) tumor retroperitonealis fibrosis műtéti ligatura Ureter obstrukció (intraureterális) kristály, kõ véralvadék Hólyag kifolyás elzáródása prostata hypertrophia, npl hólyagtumor kismedencei tu Funkcionalis/neurológiai Urethra obstrukció striktura, phymosis normál hydronephrosis

Áttekintés Heveny vesekárosodás A vese érrendszerének megbetegedései Definíció Epidemiológia Klasszifikáció Klinikai megjelenés Kezelés A vese érrendszerének megbetegedései Artériák Kapillárisok Vénák

Heveny vesekárosodás (ATN-re típusos) lefolyása Bevezető szakasz Alapbetegség tünetei Oligo/anuriás, uraemiás szakasz (1-2 nap/hét) Volumen, pH, ioneltérések (K↑, P ↑, Ca ↑↓ Na ↑↓, pH↓) Uraemia, encephalopathia (BUN ↑, kreatinin ↑) Szövődmények Haematológiai (anaemia, throbocytopathia) Fertőzés hajlam Gastrointestinális (hányás, hasmenés, fekélybetegség) Cardiovasculáris (szívelégtelenség, arrythmia, pericarditis) Malnutríció Polyuriás szakasz (1-2 hét) Akár 4-6 l/nap, ionzavarok

Heveny vesekárosodás – Vizsgálat (ok? szövődmények?) Anamnézis Korábbi vesebetegség Szisztémás megbetegedés (autoimmun, infekció, diabetes…) Gyógyszerek (új?)(ACEI, NSAI, nephrotoxikus,OTC….) Volumen hiány? Intervenciók? Urológiai/nőgyógyászati megbetegedés? Változás a vizeletben Fizikális vizsgálat Volumen status (RR, pulzus, juguláris véna tágasság, oedema, turgor, pulmonális pangás) Szisztémás megbetegedés jele (kiütés, purpura, arthritis, ny.cs. hepatosplenomegalia…) Hólyag-tompulat kopogtatás

Heveny vesekárosodás – Vizsgálat (ok? szövődmények?) Laboratóriumi vizsgálatok BUN, kreatinin, bGFR vérkép, ionok, pH (Na, K, P, Ca, pH, húgysav) Immunológia (dsDNA, ANCA, komplement...) Vizelet mennyiság, fehérje, vér, Na, FeNa, osmolaritás/ fajsúly Vizelet üledék Dysmorph VVT (glomerularis eredet) Hyalin cilinder – lehet prerenális ATN cilinder – akut tubuláris nekrózis FVS cilinder - intersitialis nephritis VVT cilinder - glomerulonephritis kristályok (húgysav, oxalát lehet ethylen glycol mérgezés) Képalkotó (ultrahang, mellkas rtg) Vesebiopszia akkor, ha Gyanú van renoparenchimás, de nem ATN eredetre Ha az ATN nem javul 2 hét alatt

Áttekintés Heveny vesekárosodás A vese érrendszerének megbetegedései Definíció Epidemiológia Klasszifikáció Klinikai megjelenés Kezelés A vese érrendszerének megbetegedései Artériák Kapillárisok Vénák

Prerenális és posztrenális károsodás Volumen hiány Volumen pótlás (krisztalloid) ACEI/ARB, NSAI, diuretikum felfüggesztés Effectív volume csökkenés oedemával (szívelégtelenség, nefrózis szindróma) Na- és volumen megszorítás ACEI/ARB, NSAI felfüggesztés Fokozatosan felépített diuretikum (furosemid+thiazid, sz.e. verospiron) sz.e. albumin Ultrafiltráció/dialízis Szívműködés javítása Postrenális Vizeletelfolyás biztosítása (hólyagkatéter, transzrenális drain)

Renoparenchimás vesekárosodás: ATN Prevenció Nefrotoxikus szerek kerülése Hypoxia, prerenális veseelégtelenég, szepszis kerülése Alapbetegség kezelése (ha ismert) Konzervatív kezelés (remélve, hogy az ATN gyógyul) Hypervolaemia: furosemid ritkán segít, sz.e. dialísis Acidózis: pH<7.2, HCO3<17 NaHCO3 adása Hyperkalaemia: Ca-gluconate, glukóz+insulin, NaHCO3, resonium, dialízis Hyperphosphataemia: Ca-carbonat/acetat p.o. Malnutríció: energia 30-40 kcal/kg/day, protein megszorítás nem indokolt , akár több mint 1-1,2g/kg/nap javasolt Infekció kezelése Anaemia kezelése Gasztrointesztinális profilaxis: PPI

A vesepótló kezelés indikációi Terápia rezisztens hypervolaemia Terápia rezisztens hyperkalaemia Terápia rezisztens acidózis Uraemiás encephalopathia, pericarditis Egyes mérgezések (ethylen-glycol, methanol, lithium) Nincs egységes kreatinin/BUN határ, de általában 4-500umol/l / 25-30mmol/l felett Módszerek Folyamatos v.s. intermittáló Hemodialysis, hemofiltráció, hemodiafiltráció

Összefoglalás: heveny vesekárosodás Gyakori és rossz prognózisú megbetegedés Leggyakoribb a prerenális forma és a tubuláris nekrózis Ne feledkezzünk meg a ritka okokról sem (embólia, GN) Alapvető teszt a vizeletvizsgálat ATN-ben prevenció és szupportív terápia

Áttekintés Heveny vesekárosodás A vese érrendszerének megbetegedései Definíció Epidemiológia Klasszifikáció Klinikai megjelenés Kezelés A vese érrendszerének megbetegedései Artériák Kapillárisok Vénák

A vese érrendszerének egyes megbetegedései Artériák a. renalis stenosis Koleszterin embolizáció Kisér vasculitis Hypertensiv nephroangiosclerosis Kapillárisok Thrombotikus mikroangiopátia (TMA) Hemolitikus urémiás szindróma (HUS) Thrombotikus thrombocitopéniás purpura (TTP) Scleroderma vese krízis Malignus hipertónia Antifoszfolipid szindróma HELLP szindróma Vénák V. renalis thrombosis

a. renalis stenosis (RAS) 2 vese - 2 clip 1 kidney - 1 clip

a. renalis stenosis: etiológia Atherosclerotikus eredet: 70% Idős betegekben, általában kiterjedt atherosclerosis részjelensége Proximális és gyakran progresszív Fibromuscularis hyperplasia: 30% < 50 év alatt, inkább nőkben Distalis intima, media és paraarteriális típus Egyéb ritka okok: aneurizma, dissectio, ptosis, kompresszió, Takayasu arteritis 44

RAS hemodinamikai következményei Csökkent vese vérátáramlás az érintett vesében Csökkent perfúziós nyomás Csökkent GFR az érintett vesében Ellenregulációs mechanizmusok aktiválása az érintett vesében Renin, angiotenzin II, aldoszteron Nátrium visszatartás az érintett vesében Szisztémás vazokonstrikció Gyulladás Következmény Szisztémás hipertónia GFR csökkenés 45

a. renalis stenosis: diagnózis Gyanújelek Morfológiai és funkcionális vizsgálatok 46

Gyanújelek Hipertónia és: -idős betegben, kiterjedt atherosclerosis -korai kezdet 30 év alatt (fibrosmusculáris) -idős betegben, kiterjedt atherosclerosis - nehezen kezelhető, gyakran csak szisztolés hipertónia - korábbi stroke, infarctus, perifériás érbetegség - érzörej a has, nyak vizsgálatakor - súlyos retinopathia - a fentiek mellett romló vesefunkció - magas boka-kar index (BKI), nem tapintató TP/DP artériák ACEI/ARB kezelés mellett jelentősen romló vesefunkció (bilaterális) hypokalemia lehet „flush” tüdőödéma 47

Artéria renalis stenosis: vizsgálatok a renalis UH Vizsgáló függő vese szcintigráfia ACEI adással érzékenyítve CT angiográfia MR angiográfia Katéteres (DSA) angiográfia 48

Dinamikus veseszcintigráfia ACEI kezeléssel érzékenyítve Figure 1.  Renovascular disease in a 60-year-old patient. (a) Baseline scintigram (posterior view) obtained with Tc-99m MAG3 shows mild and nonspecific abnormalities, with decreased amplitude and delayed peaking of the left renal curve (arrowhead) relative to the right renal curve (solid arrow). The time reference (open arrow) is 30 minutes. (b) Scintigram (posterior view) obtained after administration of captopril shows diminished uptake in the left kidney, with an abnormal curve (solid arrow) suggesting left-sided renovascular disease. The time reference (open arrow) is 30 minutes. (c) Aortogram shows a severe stenosis of the left renal artery. (d) Angiogram obtained after angioplasty and stent placement shows wide patency of the left renal artery. (e) Scintigraphic curves (top left, left renal collecting system; top right, left renal cortex; bottom left, right renal collecting system; bottom right, right renal cortex) obtained after correction of RAS show normalization of the captopril scintigraphic curve for the left kidney (top curves). The curves were obtained over 30 minutes. CA = cortical peak activity (between 1 and 3 minutes), CBF = curve with background correction, CR = cortical residual activity (between 20 and 23 minutes).

CT angiographia gyors (~15 sec) jó felbontás 3D felépítés Kontraszt nefropátia veszélye 50

MR angiographia nincs jódos (de van gadolinium) kontrasztanyag nincs Rtg sugár kisebb felbontás gadolinium veszélye 51

a. renalis stenosis: kezelés A kezelés célja A vérnyomás csökkentése A vesefunkció megőrzése A kardiovaszkuláris események elkerülése Konzervatív terápia Antihipertenzívumok <140/90 Hgmm elérésére (ACEI/ARB, CCB, diureticum.., statin, aspirin) Intervenciós radiológia tágítás+stent behelyezés az eredmények nem jobbak mint a konzervatív kezelésnél Érsebészeti megoldás Speciális esetekben 52

A vese érrendszerének egyes megbetegedései Artériák A. renalis stenosis Koleszterin embolizáció Kisér vasculitis Hypertensiv nephroangiosclerosis Kapillárisok Thrombotikus mikroangiopátia (TMA) Hemolitikus urémiás szindróma (HUS) Thrombotikus thrombocitopéniás purpura (TTP) Scleroderma vese krízis Malignus hipertónia Antifoszfolipid szindróma HELLP szindróma Vénák V. renalis thrombosis

A vese érrendszerének egyes megbetegedései Artériák A. renalis stenosis Koleszterin embolizáció Kisér vasculitis Kapillárisok Hypertensiv nephroangiosclerosis (arteriolákat is érinti) Thrombotikus mikroangiopátia (TMA) Hemolitikus urémiás szindróma (HUS) Thrombotikus thrombocitopéniás purpura (TTP) Scleroderma vese krízis Malignus hipertónia Antifoszfolipid szindróma HELLP szindróma Vénák V. renalis thrombosis

Vasculitis Vasculitis should be suspected in any patient presenting with a multisystem disease that is not readily explained by an infectious or malignant process. The challenge of diagnosis is heightened by the rarity of the various types of vasculitis

Vasculitis: Chapel Hill beosztás Nagyér vasculitis Óriássejtes arteritis (arteritis temporalis) Takayasu arteritis Közepes artéria vasculitis Polyarteritis nodosa Kawasaki betegség Kisér vasculitis Mikroszkopikus polyangiitis (MPA) Wegener’s granulomatosis (GPA) Churg-Strauss szindróma (EGPA) Henoch-Schönlein purpura Cryoglobulinaemia és vasculitis Hypersensitivitás és vasculitis Goodpasture betegség ANCA pozitív Arthritis Rheum 1994; 37:187-192

Vasculitis által érintett érterületek

Kisér vasculitis Henoch Schönlein purpura Kisér vasculitis, domináns IgA lerakódással Érinti a bőrt (purpura), beleket (széklet vér), glomerulusokat (IgA glomerulonephritis) ízületeket (arthralgia arthritis) A vesében klinikailag Izolált haematuria, esetleg kevés proteinuria Szövettanilag IgA nephropátia Rx: immunszupresszió (szteroid, cyclophosphamid)

IgA nephropathia

Cryoglobulinemia Tapintható purpura, myalgia, arthralgia (Meltzer triász) Livedo reticularis, neuropathia Hypocomplementaemia 3 típus Vesebetegség leginkább a 2-es típusban Leggyakrabban krónikus C hepatitis részjelenségeként Membranoproliferativ GN, cryoglobulin immun lerakódás „ujjlenyomat-szerű” minta a depizitumokban

ANCA pozitív glomerulonephritis Wegener granulomatosis Mikroszkopikus polyangiitis Churg Strauss szindróma ANCA poz. 80-90% 70% 50% antigén PR3>>MPO MPO>PR3 szövettan vasculitis Vese szövettan Félhold képződés (extrakapilláris glomerulonephritis) nincs immunglobulin lerakódás (pauci-immun) Felső légutak Granuloma, necrosis Allergiás rhinitis Tüdő Infiltratráció, granuloma, vérzés Vérzés Asthma Egyéb jellegzetesség Vasculitis Rapid vesefunkció vesztés (RPGN) Neuropathia RPGN Eosinophilia Rx Cyclophosphamid, steroid, TMP/SMX, plazmaferezis

Small vessel vasculitis uveitis Wegener

Wegener’s granulomatosis

A vese érrendszerének egyes megbetegedései Artériák A. renalis stenosis Koleszterin embolizáció Kisér vasculitis Hypertensiv nephroangiosclerosis Kapillárisok Thrombotikus mikroangiopátia (TMA) Hemolitikus urémiás szindróma (HUS) Thrombotikus thrombocitopéniás purpura (TTP) Scleroderma vese krízis Malignus hipertónia Antifoszfolipid szindróma HELLP szindróma Vénák V. renalis thrombosis

Hypertensiv nephroangiosclerosis Hosszú ideje fennálló „benignus” hipertónia, lassú vesefunkció romlással Pathológia Arteriola fal vastagodás, hyalin lerakódás az intimában és médiában = arteriolosclerosis Glomerularis sclerosis (ischaemia?), Másodlagos intersticiális gyulladás és fibrózis klinikailag Az egész szervezetet érinti Retina eltérések, vizeletben néha kismértékű albuminuria Kezelés: hipertónia, egyéb rizikófaktor

A vese érrendszerének egyes megbetegedései Artériák A. renalis stenosis Koleszterin embolizáció Kisér vasculitis Hypertensiv nephroangiosclerosis Kapillárisok Thrombotikus mikroangiopátia (TMA) Hemolitikus urémiás szindróma (HUS) Thrombotikus thrombocitopéniás purpura (TTP) Scleroderma vese krízis Malignus hipertónia Antifoszfolipid szindróma HELLP szindróma Vénák V. renalis thrombosis

Thrombotikius mikroangiopátiák (TMA) Más elnevezés: mikroangiopátiás hemolitikus anaemia Endothel károsodás, thrombocyta aggregáció and thrombus, fibrin lerakódás, VVT károsodás-hemolízis Az endothel károsodás oka változó Pl. komplement aktiválódás, fertőzés, stb Általában heveny megbetegedések (ritkán idült) thrombocytopeniával Microangiopátis hemolízissel LDH nő haptoglobin csökken fragmentocyták a perifériás kenetben Gyakori neurológiai és renális tünetek

Thrombotikus mikroangiopátia

Thrombotic microangiopathies Trombotikus trombocitopéniás purpura Hemolitikus urémiás szindróma Thrombocytopaenia, mikroangiopátiás hemolízis, anaemia, LDH↑, fragmentociták, hyalin thrombusok láz, központi idegrendszeri tünetek heveny veseelégtelenség ADAMTS 13 öröklött vagy szerzett hiánya Shiga toxint termelő E. coli O157:H7 okozta vérzéses colitis Shiga toxin negatív: alternatív komplement út aktiválódása faktor hiány vagy antitest miatt Egyéb okok: kinin, mitomycin C, Cyclosporin, ticlopidin, clopidogrel, SLE, antifoszfolipid szindróma, posttransplantáció FFP, plazmaferezis, szteroid, cyclophosphamid, rituximab FFP, plazmaferezis,

A vese érrendszerének egyes megbetegedései Artériák A. renalis stenosis Koleszterin embolizáció Kisér vasculitis Hypertensiv nephroangiosclerosis Kapillárisok Thrombotikus mikroangiopátia (TMA) Hemolitikus urémiás szindróma (HUS) Thrombotikus thrombocitopéniás purpura (TTP) Scleroderma vese krízis Malignus hipertónia Antifoszfolipid szindróma HELLP szindróma Vénák V. renalis thrombosis

v. renalis thrombosis Tünetek Rizikófaktorok Nefrózis szindróma Vesedaganat Alvadási zavar (thrombofiliák) Tünetek Deréktáji fájdalom Proteinuria, esetleg haematuria LDH növekedés Vesefunkció beszűkülhet

v. renalis thrombosis Diagnózis Duplex UH CT angiographia MR angiographia Venographia

v. renalis thrombosis kezelés Profilaxis nagy rizikójó betegekben (pl nefrózis albumin <20g/l) katéteres thrombectomia próbálható LMWH majd orális antikoagulálás minimum 6-12 hónapig

Áttekintés Heveny vesekárosodás A vese érrendszerének megbetegedései Definíció Epidemiológia Klasszifikáció Klinikai megjelenés Kezelés A vese érrendszerének megbetegedései Artériák Kapillárisok Vénák