Különbözőségek az 1-es és 2-es típusú diabeteses, veseelégtelenségben szenvedő betegek gondozásában Dr. Vörös Péter osztályvezető főorvos Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szt. István és Szt. László Kórház Rendelőintézet, Budapest

Dialízis programba kerülők alapbetegsége az USA-ban 2005-ben 43,8% diabeteses 26,3% hypertoniás 7,6% glomerulonephritises 2,3% polycystás 2,0% urológiai 17,5% egyéb a 2-es típusú cukorbetegek száma 3-4 szeresére nőtt 1984-1994 között

Szervkárosodások gyakorisága diabetesben Retinopathia diabetica vakság 25x Nephropathia diabetica Uraemia 17x AMI Stroke 2-4x Neuropathia diabetica Idegkárosodás 60-70% 2-4% Szervkárosodások gyakorisága diabetesben amputáció 50x Diabetes a várható élettartamot 8-10 évvel csökkenti

Az USA-ban az egészségügyi kiadások 10%-át fordítják cukorbetegekre Direkt költségek évente Hipertónia Diabetes Alzheimer kór Schizophrenia Inkontinencia Krónikus obstruktív tüdőbetegség Congestive szívelég- telenség Oszteoporózis Szívinfarktus HIV $$$$ $$$ $$ $ $ Chronicus szövődmények Acut szövődmények Kezdeti terápia Évek Decision Resources, "Decision Base--Final Report", Vols. II-X.

A 2-es típusú diabetes lefolyása A diabetes progressziója Csökkent glukóz tolerancia Inzulin rezisztencia A máj glukóz leadása Inzulin elválasztás Inzulin igény? Diabetes mellitus Étkezés utáni vércukor Éhomi vércukor The natural history of type 2 diabetes is illustrated more graphically in this slide. In the period preceding the onset of frank diabetes – characterized by impaired glucose tolerance – macrovascular risk is already very pronounced. Microvascular risk begins after the onset of hyperglycemia. The two lower lines illustrate fasting and postprandial glycemia; the earliest abnormality in patients with type 2 diabetes is mostly observed in the postprandial state. This abnormality remains more significant than the fasting plasma glucose abnormality for the duration of the disease. The fasting plasma glucose concentration begins to rise after the postprandial rise in glucose and is coincident with the increase in hepatic glucose production, which, in turn, is coincident with the decline of endogenous insulin secretion (yellow). Insulin resistance, which is fully expressed in the stage of impaired glucose tolerance, tends not to change very much over the course of disease. From this pathophysiologic scheme of progressive beta-cell failure, it is clear that over time all patients will require either increased endogenous insulin production or exogenous insulin therapy. Microangiopathiák Macroangiopathiák Idő 4-10 év A diabetes diagnosztizálásnak időpontja

Szövődmények a 2-es típusú diabetes felismerésekor Macrovascularis Microvascularis Stroke az anamnézisben1 7% 21% Retinopathia Kóros EKG2 18% 18% Nephropathia 35% Hipertónia2 20% Erektilis diszfunkció Animáció: Az emberi test és a prevalencia adatok automatikusan jelennek meg. A 2-es típusú diabétesz már a diagnózis felállításának idején makrovaszkuláris szövődmények és rizikófaktorok jelentős előfordulásával társul. Az előadó megjegyzései : A kardiovaszkuláris megbetegedés a -2es típusú diabétesz igen fontos részét képezi - ugyanakkor jelen előadás a mikrovaszkuláris szövődményekre fókuszál. Kardiovaszkuláris betegség már gyakran jelen van a diagnózis felállításának idején, és lévén hogy a 2-es típusú diabétesz progresszív betegség, progrediálván a 2-es típusú diabéteszes betegek jelentős morbiditását és mortalitását okozza. Valójában, 2-es típusú diabéteszben az összes haláleset 75%-a kardiovaszkuláris betegségnek tulajdonítható.1 A 2-es típusú diabétesz stroke, miokardiális infarktus, hipertónia és claudicatio intermittens fokozott rizikójával társul.2–4 Stroke a második leggykoribb halálok 2-es típusú diabéteszben,3 az összes haláleset 15%-áért felelős.1 A 2-es típusú diabéteszes betegek több mint 70%-a hipertóniás (>140/90 mmHg).5,6 A perifériás érbetegség a diabéteszes betegek legköltségesebb szövődménye a kórházi ellátás tekintetében. Bár az adatok jelentősen szórnak, diabéteszes betegekben 15-ször nagyobb valószínűséggel végheznek amputációt mint az átlag populációban.1,7 Kapcsolódás a következő diához: A kardiovaszkuláris betegség nem az egyetlen terület, ahol javulást remélhetünk – mi a helyzet a többi szövődménnyel? Referenciák 1. King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 2. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 3. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022–1025. 4. UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: 1–11. 5. Colhoun HM et al. Diabet Med 1999; 16: 35–40. 6. Ramsay LE et al. J Hum Hypertens 1999; 13: 569–592. 7. Most RS et al. Diabetes Care 1983; 6: 67–91. Claudicatio intermittens1 4.5% 12% Neuropathia Nem tapintható pulzus a lábon2 13% 1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022–5. 2. UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: 1–11.

Diabetesben gyakori Diabeteses nephropathia Arteria renalis stenosis Papillanecrosis Vizelet ürítési zavar (Autonom neuropathia) Húgyúti fertőzések

A diabetes és a vesebetegség kapcsolata Diabetesben 2,6-5,6 x gyakoribb a vesebetegség Diabeteses nephropathia a cukorbetegek 25-40%-ban alakul ki 1-es típusú diabetesben gyakoribb a DN Nem diabeteses vesebetegségek gyakorisága cukorbetegekben hasonló, mint nem diabetesekben Nem diabeteses vesebetegség társulása diabetesszel, a megbetegedés lefolyását tovább rontja

A diabeteses nephropathia kialakulását elősegítő tényezők Hyperglykaemia Genetikai tényezők Férfi nem Hypertonia Hyperlipidaemia Proteinuria Haemostasis zavarok Hyperphosphataemia Anaemia Fehérjedús étkezés Dohányzás

Diabeteses nephropathia korai jele: MICROALBUMINURIA Ritkán fejlődik ki 1TDM-ban 5 éven belül és 20 éven túl Gyakran jelen van 2TDM-ban a betegség felismerésekor A diabeteses nephropathia III. stádiuma Nagy kockázat a klinikai nephropathiára, Aktívabb gondozást igényel Gyakran társul: kardiovaszkuláris betegséggel retinopathiával neuropathiával ACE-i / ARB indikációja hypertonia hiánya esetén is Szűrése 1-es típusúakba 5 év diabetes tartam után 2-es típusúakban a diagnózistól

Microalbuminura diagnózisát zavaró körülmények Napszaki ingadozás Húgyúti infekció Akut megbetegedés, lázas állapot Congestiv szívelégtelenség Kezeletlen hipertónia Hyperglykaemia Fizikai terhelés Nem diabeteses vesebetegségek

Nem diabeteses vesebetegség gyanúja cukorbetegekben Albuminuria, retinopathia nélkül Korán, v. gyorsan progrediáló proteinuria nephrosis syndroma GFR csökkenés Haematuria /glomerularis eredetű, dysmorph vvt-k/ Atípusos biokémiai / szerológiai abnormitások (hypercalcaemia, magas CRP…) Csökkentő GFR, albuminuria nélkül

Vesebiopszia indikált Parenchymás vesebetegség valószínű A dg. eltérő prognózist, kezelést eredményezhet A betegség oka másként nem állapítható meg A biopszia elvégzése a BETEGNEK hasznos

A hyperglykaemia csökkentésének hatása a diabetes szövődményeire DCCT1 9  7% N=1441 Kumamoto2 9  7% N= 110 UKPDS3 8  7% N=3867 HbA1c Retinopathia Nephropathia Neuropathia Macrovascularias 63% 54% 60% 41% 69% 70% - 21% 33%* - Szorosabb vércukor kontroll esetén mint pl a DCCT vizsgálatban, a microvascularis szövődményeket közel 60%-ban lehetett csökkenteni, az A1C 9ről 7re való csökkentésével Mennyi most az A1C célértéke, mennyi javasolnak a hazai és nemzetközi ajánlások? a %-os értékek a kockázatcsökkenés mértékét jelzik * 12 éves követés után, a microalbuminuriára vonatkozóan 1. DCCT Research Group: N E J Med 329: 977-986. 1993., 2 . Ohkubo, Y et al: Diab Res Clin Pract 28: 103-117. 1995., 3. UKPDS Group: Lancet 352: 837-853. 1998.

Hypertonia Megjelenése 1-es típusban a microalbuminuriával egy időben 2-es típusban gyakran már a diabetes felismerése előtt Szorosan összefügg: az albuminuria mennyiségével a DN progressziójával a cardiovascularis kockázattal

Dyslipidaemiák Megjelenése 1-es típusban a microalbuminuriát követően 2-es típusban gyakran már a diabetes felismerése előtt A TG emelkedés és a HDL csökkenés korrelál a DN progressziójával Atherogen lipidprofil Mennyiségi változások: Nő Cholesterin, Triglicerid, LDL Csökken HDL Minőségi változások Módosult lipoproteinek (oxidált-carbamilált-glikozilált) kis denz LDL

Gondozás egyéb terápiás lehetőségei Hyperaggregatio gátlása Anaemia kezelése Hyperphosphataemia csökkentése Diéta betartása Dohányzás elhagyása

Vesepótló kezelés lehetőségei CAPD HD Tx

Dializált cukorbetegek túlélési esélye 1 év 90% 2 év 75% 3 év 50% Diabetesesek relatív halálozása 2-6-szoros

„ A legjobb kezelés a megelőzés”

Diabetes lefolyása /év/ 1-es típusú diabetes Hyperglykaemia Microvascularis szövődmények Hypertonia Macrovascularis szövődmények Dyslipidaemia Diagnózis 10-20 2-es típusú diabetes Microvascularis szövődmények Hyperglykaemia Hypertonia Macrovascularis Szövődmények Dyslipidaemia Inzulin resistencia Diagnózis Diabetes lefolyása /év/ 10-20