A GYOMOR SEBÉSZETE

A GYOMOR-NYOMBÉL SEBÉSZET TÖRTÉNETE 1879 Péan 1881 Billroth I 1885 Billroth II (Wölfler) 1920 Petz 1943 Dragstedt - vagotomia 1963 Helicobacter pylori 1960 -76 H2 receptor antagonisták

A GYOMOR - NYOMBÉL TÁJÉKAI Cardia - sphincter, His szög Fundus + corpus (fő és fali sejtek) - nykh redők Antrum (fedősejtek) - kevés nykh redő Pylorus - sphincter Duodenum bulbus - felső vízszintes szár Pars descendens - Vater-papilla (choledochus + ductus wirsungianus) Pars horizontalis - retroperitonealis Flexura duodenojejunalis = Treitz szalag

A GYOMOR - NYOMBÉL IZOMZATA Hosszanti – külső Körkörös - középső Ferde - belső Két sphincter - cardia - pylorus (valódi) Duodenum: - külső hosszanti - belső körkörös Sphincter - Vater papilla - "common chanel"

A GYOMOR SZÖVETTANA Serosa Muscularis Submucosa Mucosa Parietalis (fedő) sejtek HCl termelés Zymogen (fő) sejtek pepsinogen Mucinogen sejtek Antrumban G sejtek (gastrin)

A GYOMOR ARTÉRIÁS VÉRELLÁTÁSA Két artériás árkád: kisgörbület (szegmentált) a. gastrica dextra et sinistra nagygörbület (árkádos) a. gastroepiploica dextra et sinistra

A GYOMOR VÉNÁS VÉRELLÁTÁSA A portalis rendszerbe ömlenek a vénák v. coronaria ventriculi shunt esetén varices oesophagei vv. gastricae breves - vena lienalisba

Bilateralis vagus dissectio = PYLORUS (SPASMUS) STENOSIS!!! A GYOMOR BEIDEGZÉSE Sympathicus - gátol + afferens száron érzés Parasympathicus - 90% afferens rost - 10% efferens rost - serkent N. vagus jobb ág hátul - hepaticus rost   - hátsó Latarjet rost bal ág elől - ganglion coeliacum rost   - elülső Latarjet rost Bilateralis vagus dissectio = PYLORUS (SPASMUS) STENOSIS!!!

A GYOMOR MOTILITÁSA Pacemaker központ (corpusban) = 3 peristaltika/perc Proximalis gyomor fokozza csökkenti motilin secretin, glucagon, somatostatin neurotensin vasointestinalis peptid (VIP), cholecystokinin gastrin Distalis gyomor vagus, gastrin secretin, glucagon, somatostatin, motilin, bombesin VIP, encephalinok cholecystokinin Osmolaritásban fontos az ép pylorus: gyors átfolyás – dehydrálás – hasmenés

Hyperaciditas: ulcus (BAO, MAO, gastrin) A gyomor pH = 1-2 (3 millószoros koncentráció!) Intrinsic faktor - B12 vitamin felszívódás

A GYOMORSZEKRÉCIÓ FÁZISAI Cephalikus - vizuális, szag inger hatására (Pavlov reflex) Gastricus - mechanikus inger hatására gastrin (G sejtek) - kémiai inger = cisztein, fenilalanin, triptophan Intestinalis - gastrin, secretin, cholecystokinin (duodenum)

VIZSGÁLÓ MÓDSZEREK Anamnaesis, fizikális vizsgálat Endoscopia, gastrocamera, biopsia, brush cytologia Képalkotók:   - UH (endo), CT, MR - kontrasztanyagos passage vizsgálat - szelektív angiographia (vérzés helye) Laboratóriumi vizsgálatok: - széklet Weber - savelválasztás vizsgálata - gastrin szint >200 pg/ml kóros

FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEK Congenitalis pylorus stenosis - myotomia Congenitalis duodenum stenosis (partialis) Pancreas anulare - stenosis veszélye Heterotop pancreas szövet – vérzés Mucosus diaphragmák - stenosis Enterogen cysták Megaduodenum - vegetatív ganglion hiánya

Dg: szabad levegő Th: Sutura, resectio SÉRÜLÉSEK Nyílt sérülés (szúrás, lövés) Fedett hasi sérülés - gyomor ruptura (ütés, autóbaleset) Spontán gyomor ruptura - felnőtt korban pylorus stenosis miatt - újszülöttkorban (ritka) - izomhiány Iatrogen ártalom (eszközös sérülés) Dg: szabad levegő Th: Sutura, resectio

GYOMOR IDEGENTESTEK Gyermekek játékai Felnőttek - elmebetegek - elítéltek Trichobezoar - haj (fiatal nők) Phytobezoar (kókuszdió, datolya, zeller, cékla) Shellakk concrementum (bútorfényezők) Th: endoscopia illetve gastrotomia

A GYOMOR HELYZETVÁLTOZÁSAI Gastroptosis - fiatal, sovány nők - konz. th. Gyomor volvulus: a peritoneum mobilis  organoaxialis vagy mesenterioaxialis hányingere van, de nem tud hányni Relaxatio diaphragmae - perigastricus összenövések miatt Dg: rtg Th: gastropexia Kaszkád gyomor - tüneti kezelés

DIVERTICULUM VENTRICULI soliter (corpus hátsó falán) - ritka multiplex - alig fordul elő Th: konzervatív ritkán gyulladás vagy vérzés miatt opus MUCOSA PROLAPSUS A pylorusba esik a gyenge nyálkahártya Th: resectio

ATONIA VENTRICULI Praedisponáló tényezők: asthma, lép hiánya, kezdődő pylorus v. doudenum stenosis Kevés, rozsdás hányás (alkalikus) Oka: - műtétek után v. iatrogen: O2, N2O - bélelzáródásban, polytrauma - peritonitis, pancreatitis részjelensége - nephro-, vagy cholecystolithiasisban - fertőző betegségekben   - anorexia nervosa Alkalosis, hypokalaemia, volumenvesztés, shock,  magas rekeszállás Th: volumenpótlás + gyomorszonda (leszívás)

GYULLADÁSOK Gastritis acuta (alkohol, allergia, digitalis, gomba toxin, cytostaticumok, uraemia, baktérium, vírus) DD: acut has! Gastritis erosiva: ulcus ekvivalens – masszív vérzéssel járhat Gastritis corrosiva: lúg, sav – marás a fiz. szűkületnél Gastritis phlegmonosa (gyakran St. haemolyticus) Gastritis necrotisans (Spirochaeta + Bacillus fusiformis) Gastritis chronica superficialis (antrumgastritis) Gastritis chronica atrophicans – praecancerosis (20x) A típus: achlorhydria, hypergastrinaemia, anaemia perniciosa, oka: autoimmun - Biermer gastritis B típus: irritatio (ételek) + Helicobacter pylori Gastritis chronica hypetrophicans (Menetrier-kór) –macskakőszerű kép: hasmenés, fehérjevesztés, oedema M. Crohn ritkán lehet az antrumban

SPECIFIKUS GYULLADÁSOK Tuberculosis ventriculi (autopsia = 0,6%) Th: antituberculotikum + opus Syphilis (gumma) tertier stadium diff. dg.: tumor kizárása Actinomycosis - penicillin diff. dg.: tumor kizárása

FELSŐ GI VÉRZÉS: AETIOLOGIA Haematemesis (Treitz felett) – haematochesia, melaena Gyakori okok (95%) - Pepticus fekély - Varic. oesoph. - Gastritis - Mallory-Weiss - Gyógyszer (NSAID) Ritka okok (5%) - carcinoma ventriculi, oesophagitis, pancreatitis, haemobilia, diverticulum duodeni

FELSŐ GI VÉRZÉS: PROGNÓZIS Kedvező prognózis: < 75 év nincs más kísérő betegsége nincs kopogtatható ascitese normál prothrombin idő beérkezés után 1h: RR (syst.) >100 Hgmm levezetett szondán nem ürül friss vér

FELSŐ GI VÉRZÉS: KEZDETI TEENDŐK Centrális véna biztosítása Keringés stabilizálás - vérvétel, vércsop. - plasma expanderek - transfúzió (túlnyomás) Duodenum szonda levezetése és szívása A vérzés ütemének megállapítása: ismételt Htk, Hb meghatározás Jeges bikarbonátos víz itatása A vérzés forrásának felderítése

SÜRGŐS MŰTÉTI JAVALLAT A haematemesis jelentősebb fokú vérzés, mint a melaena !!! Indikált a műtét, ha a hypotensio > 4 E vért igényel ha 8 órán át > 3 E transfúziót igényel Egyedi elbírálást igényel az összes körülményt (vérzéscsillapítás) figyelembe véve

MALLORY-WEISS SYNDROMA A GI vérzések 10%-a Mallory-Weiss syndroma A mucosába, submucosába terjedő hosszirányú repedések 75% gyomorban, 20% gastrooesoph. junctioban, 5% oesophagusban Alkoholistákban (hányás) Zárt szívmassage után 2/3-ban hiatus herniával szövődött Szonda + jeges bicarbonát 90%-ban eredményes!! Endoscopos sclerotherapia Műtét: sutura

PEPTIKUS FEKÉLY Nyálkahártya folyamatosság hiánya Acut vagy chronicus Gyakorisága: (ffi 3x > nő) duodenalis 10 x > ventricularis (fiatalkorban) időskorban az arány azonos Helye szerint: oesophagus (Barrett), ventricularis, duodenalis, jejunalis, GEA, Meckel diverticulum Curling (égés), Cushing (agyi trauma)

ETIOLÓGIA „Sav nélkül nincsen fekély” (Schwartz 1910) Mucosabarrier zavara: (keringés zavar, mucin, bikarbonát termelés zavara) (prostaglandin!) Genetika („0” vércsoportban gyakoribb) Alkohol, dohányzás Szteroid, non-szteroidok, szalicilátok Epesavas regurgitáció Helicobacter pylori (ulcusosok 89%-a esetén) Stressz (szgk. vezetők 7,7% vs. irodai dolg. 0,9 %) Ősz-tavasz

GYOMORFEKÉLY astheniások > 50 év, ffi/nő 2:1 normális v. hyposecretio, vércsoport nem praedisponál fájdalom étkezésre fokozódik 5% malignusan elfajul, de a korai rákok 70%-a fekéllyel kezdődik!!! Differenciáldiagnózis: Gyógyszertoxicitás Ischaemia M. Crohn Angiodysplasia Eosinophil gastritis Amyloidosis

ULCUS VENTRICULI THERÁPIA Konzervatív kezelés: 8-12 hét maximum ! (malignus elfajulás veszélye!) Korai műtét: Excisio, Billroth I, Billroth II Vagotomia csak fekélykimetszéssel együtt a malignus elfajulás veszélye miatt !!! Részleges vagotomia a sceletizálás során Fedősejtek számának csökkentése Gastrin termelő hely eltávolítása (antrum) Fekélyképződés típusos helyének (kisgörbület) eltávolítása

GASTRITIS EROSIVA: STRESSZ ULCUS Multiplex, a corpusban elhelyezkedő, felületes, vérző fekély Okai: alkohol, szalicilátok, epés reflux, posztoperatív stressz Dg: endoscopia Th: konzervatív, ha lehetséges Műtét: vagotomia + plastica

ULCUS DUODENI A 19. század óta emelkedett 25 éve fokozatosan csökken (8%/év) 20 - 45 év között ffi > nő (4:1) hypersecretio Afrikában ritkább, USA-ban gyakoribb Összefügg a foglalkozással is: a szellemi tevékenység kockázati tényező A perforáció és vérzés az idős kor felé tolódott el!

ULCUS DUODENI - AETIOLOGIA nagyobb a parietalis és fő sejtek száma parietalis sejtek gastrinra érzékenyebbek az étel erőteljesebb gastrin választ eredményez fokozottabb a gyomor ürülés sebessége a duodenum bikarbonát kiválasztása csökkent gyakoribb „0” vércsoport és nő secretorokban (HLA A, B antigének) Helicobacter (Campylobacter) pylori szerepe Chr. pancreatitisben - hepatitisben - tüdőbetegségekben gyakoribb

TÜNETEK, DIAGNÓZIS Anamnaesis: - éhségfájdalom az epigastriumban késő délután és éjjel, mely étkezésre szűnik - penetráció esetén a hátba (C6) irradiál a fájdalom - periodicitás (tavasz - ősz) - savas felböfögés, refluxos panaszok, hányás - esetenként melaena – sápadtság Fizikális vizsgálat Labor: vérkép, széklet Weber, BAO, MAO, gastrin szint Radiológia: gastroduodenoscopia (rtg)

DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS Chronicus cholecystitis/cholelithiasis - UH Pancreatitis - emelkedett lipase, amylase csökkent Ca szint Functionális emésztési zavar esetén  ép viszonyok rtg és endoscopia során Reflux oesophagitis - rtg

ULCUS DUODENI: PERFORATIO 3-5% perforál, ezen betegek 20%-a előtte panaszmentes 5%-ban elnézik, 10% „kissing” vérző ulcus Acut hasi katasztrófa kémiai, bakterialis peritonitis formájában Dg: fizikális vizsgálat, emelkedett fvs natív hasi és gastrografinos rtg vizsgálat Diff.dg: pancreatitis, lithiasisok Th: sutura, resectio, (PSV), ((vagotomia + antrectomia)) Prognosis: 15% mortalitas!

ULCUS DUODENI: STENOSIS 5-7% stenotizál, a betegek 30%-a előzetesen perforált fájdalom, hányás, fogyás, dehydratio, anaemia (25%) Dg: fizikális vizsgálat, anaemia, hypokalaemia, alkalosis, endoscopia, rtg Th: duodenum szonda + antacidák, tágítás, resectio, vagotomia, plastica Prognózis: a stenotizáltak 2/3-a konzervatív therápiára nem javul, műtétet igényel

ULCUS DUODENI: VÉRZÉS Az ulcusok 15 -20%-a vérzik, ez a  GI vérzések 25%-a szivárgó vérzés: anaemizálódás, gyengeség masszív vérzés: hypovolaemiás shock - 15% mortalitás!! Dg: fizikális vizsgálat (RDV!), szonda, vérkép, endoscopia Th: 75% konzervatív therápiára megszűnik - szonda, jeges bikarb. víz, haemostiptikumok - Cave: dohány, kávé, alkohol, cola, steroid, salicylát, reserpin - filmképzők, antacidák (bikarbonát, Ca, Mg, Al hydroxid), H2-receptor antagonisták, PPI, anticholinerg szerek, H. pylori eradikáció - endoscopos coagulálás, sclerotizálás, laser - 10%-ban sürgős műtét: sutura, resectio, vagotomia

MŰTÉTI INDIKÁCIÓ Abszolút: perforatio masszív vérzés stenosis malignus elfajulás Relatív: konzervatív therápiával szemben dacoló fekély (>2 hónap)

GASTRINOMA: ZOLLINGER-ELLISON SYNDROMA 1955: Pancreas, duodenum, antrum, ovarium 70% multiplex, 60% malignus, ffi/nő 2:1, > 45 év 30% MEN I: gastrinoma + hyperparathyr.+ hypophysis tumor Tünetei: multiplex, atípusos ulcusok, hypersecretio, hasmenés, hypokalaemia, stenosis, vérzés, perforáció Dg: gastrin > 500 pg/ml (H2-ant., PPI: 24h szünet !!!) secretin stimulatio > 150 pg/ml 15 min után CT, angiographia(?) Th: H2 receptor blokkolók. PPI, malignoma esetén chemoth. (streptozocin, fluorouracil, doxorubicin) 30% enucleatio, dist. pancreatectomia, gastrectomia

A GYOMOR SEBÉSZI KEZELÉSE Billroth I resectio (1881) Billroth II resectio (1885) Total gastrectomia

A GYOMOR SEBÉSZI KEZELÉSE Billroth I: egyszerűbb, mortalitása < 1%, gyakoribb az ulcus recidíva (5%), de kevesebb a csonkcarcinoma Billroth II: nehezebb, mortalitása 2-4%, ulcus recidíva 2-3%, csonkcarcinoma 8-10 év után (epés reflux?) csonkelégtelenség, afferens kacs syndroma, pancreatitis Total gastrectomia: anaemia, hasmenés, leromlás, dumping syndroma Korai dumping sy.: hyperosmoláris ételek Késői dumping sy.: posthyperglykaemiás hypoglykaemia - VIP melléksérülések, ulcus pepticum jejuni

MŰTÉTI KEZELÉS: VAGOTOMIA Truncalis vagotomia + drainage: egyszerű, kis számú recidíva, de hasmenés, dumping sy., epekő Selectiv vagotomia + drainage: csak a gyomorhoz futó ágak - nincsen epekőképződés Proximalis selectiv vagotomia (PSV): Latarjet ideg megkímélése - mortalitás < 0,2%, recidíva 8-10% (sebész függő) Javallata: perforált vagy elektív ulcus duodeni, GERD

POSZTOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK Korai szövődmények csonkelégtelenség = halálozások 50%-a! vérzés, korai stenosis (oedema), pancreatitis Késői szövődmények ulcus: inadequat műtét, (antrum egy része megmaradt) incomplett vagotomia, gastrinoma gastro-jejuno-colicus fistula, gastro-colicus fistula dumping syndroma (cardiovascularis - GI tünet) epés reflux seu alkaline gastritis anaemia (5 évvel resectió után 30%) - vashiány, B12 postvagotoniás diarrhoea (truncalis vagotomia - 10%)

PREACANCEROSISOK Polypok (adenomatosusok) Persistáló fekélyek Idült atrophiás gastritis Intestinalis metaplasia (atypiás hám) Menetrier kór Billroth II resectio után (>10 év)

POLYPUS ADENOMATOSUS VENTRICULI Solitaer v. multiplex (adenomatosis)  idős beteg Praecancerosis (7-20%-ban elfajul = > 2 cm !) Achlorhydria, occult vérzés, atrophiás gastritis, B12, vashiány Eltávolításuk endoscoppal v. műtéttel szükséges Gyomor + vékonybél + vastagbél polyposis = Peutz - Jeghers syndroma

LEIOMYOMA, LEIOMYOSARCOMA Nagyra nő A corpusban submucosus localisatio Vérzést okoz Dg: endoscopia + biopsia Dg: rtg, CT Th: enucleatio vagy resectio 5 éves túlélés: 20% (resectio után)

LYMPHOMA, PSEUDOLYMPHOMA A gyomor tumorok 2%-a (főleg non-Hodgkin) Tünetei a gyomor carcinomához hasonlóak, 10%-ban ulcust utánoz Dg: gastroscopia + biopsia 75%-ban eredményes Th: resectio + abdominalis radiotherápia 5 éves túlélés: 50% - 2/3 extraabdominalis recidíva Pseudolymphoma = gyomorfalban lévő nyirokcsomók (chr. gyulladás) Elkülönítés a carcinomától csak szövettan alapján!

GYOMORTUMOR Gyakorisága 1/3-ra csökkent 30 év alatt Costa Rica lakosságában 0,63%, K-Európa és Japán 0,35% Mo.: 3500/év exit, 1980 óta csökken Ok: „A” vércsop., alacsony zöldség, magas keményítő- és sótartalom, füstölt hús, nitrátok kor > 40 év, átlagosan 63 év, ffi/nő 2 : 1

MEGJELENÉSI FORMÁI Makroszkópos kép Előrehaladott (35%) Ulceráló cc. (25%) Polypoid cc. (25%) Superficialis (15%) Linitis plastica (10%) Mikroszkópos kép adenocarcinoma (döntő többség) squamosus gelatinosus fibrosus

STÁDIUMOK, TNM I. = mucosa, submucosa II. = mucosa, submucosa, muscularis mucosae III. = mucosa, submucosa, muscularis mucosae + lymphoglandula IV. = eléri a serosát + lymhpo.gland + távoli metastasis TNM (1978 óta) T (tumor) = is - 0 - 1- 2 -  3 - 4 - x N (nyirokcsomó) = 0 - 1 - 2 - 3 - x M (metastasis) = 0 - 1 - x

METASTASISOK Lymphogén - perigastricus tér, lymphoglandula Virchowi Haematogén - máj-v.portae, csont, tüdő Transperitonealis - Douglas - Krukenberg tumor Infiltratív - colon, hepar, pancreas, lép

A KLINIKAI KÉP Tünetek bizonytalanok: húsundor, testsúly csökken, anaemia (40% !), teltségérzés, gyengeség, hányás Dg: rtg, UH (fals negatív = 20%), endoscopia + biopsia (6 mintavétel minimum) endosonographia Szűrés?

THERÁPIA Csak sebészi beavatkozástól várható eredmény Operabilitási arány 70-90% Resecabilitási arány 45-70% Alsó harmadban Billroth típusú resectió Felső harmadban total gastrectomia + splenectomia R2 gastrectomia Palliatív beavatkozások: GEA, tubus, stoma

PROGNÓZIS: 5 ÉVES TÚLÉLÉS Totál túlélés = 12% (USA) (5% volt 1905-ben) Korai (in situ) 5 éves túlélés = 90% Stádium I = 70% Stádium II = 30% Stádium III = 10% Stádium IV = 0%