A VASTAG- ÉS VÉGBÉL SEBÉSZI BETEGSÉGEI

COLON-RECTUM VIZSGÁLATA fizikális vizsgálat laboratóriumi vizsgálat RDV endoscopia intraluminalis UH (Rtg), CT

COLON-RECTUM VIZSGÁLATA segmentalis és propulsiv bélmozgás felszívódás – H2O, Na secretio (10-15 meq K/die) bélflóra: E. coli, Klebsiella, + több száz faj, gombák széklet: 70% víz, 15% bacterium

MEGACOLON CONGENITUM M. Hirschprung (aganglionaris segment), Down-kórosok 12%-a! MEN IIb forgási rendellenességek, bélkettőzetek

DIVERTICULOSIS - DIVERTICULITIS Rostszegény táplálkozás következménye A tünetek a szövődményektől függenek: vérzés, gyulladás, tályog, peritonitis, sipoly Natív has, CT, colonoscopia, irrigoscopia eltűnt DD: tumor, M. Crohn, adnexitis etc. Th: alapvetően belgyógyászati sebészi: elektív - acut - drain, drain + sutura és/vagy stoma - resectio + Hartmann műtét - resectio és primer anastomosis

IBD: COLITIS ULCEROSA, M. CROHN EPIEMIOLÓGIA, ETIOLÓGIA: ismeretlen, HLA B27 asszociáció (Bechterew-kór) TÜNETEK: tenesmus, alhasi görcsök,véres-nyákos hasmenés és következményei, láz DD: széklet tenyésztés, endoscopia, irrigoscopia SZÖVŐDMÉNYEK: vérzés, perforatio, toxicus megacolon, tumor, sipoly Szisztémás elváltozások: erythema nodosum, uveitis, arthritis, chr.hepatitis, sclerotisaló cholangitis

IBD TERÁPIÁJA KONZERVATÍV: sulphasalazin, steroid, vitaminok, sedativum, spasmolyticum, azathioprin, metothrexat, metronidazol SEBÉSZI: elektív – acut Colitis ulcerosa: resectio resectio + Hartmann műtét colectomia proctocolectomia + J-pouch M. Crohn: "takarékos" resectio

COLITIS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA Ischaemiás colitis: nem gyulladás, átmeneti, rendszerint szegmentalis bélfalischemia: véres széklet, későn stenosis Pseudomembranosus colitis: postop. enterocolitis, paralyticus ileus képe, hányás, hasi fájdalom, tachycardia Th: antibiotikum? COLON IRRITABLE APPENDIX EPIPLOICA GYULLADÁSA ENDOMETRIOSIS SUGÁRKÁROSODÁS

A COLON BENIGNUS DAGANATAI ADENOMA egyszeres - többszörös tubularis - villosus - kevert nyeles - sessilis forma - nagyság – elfajulás POLYPOSIS colitises pseudopolyposis, familiaris polyposis Peutz-Jeghers syndroma, Gardner syndroma Turcot syndroma lipoma, fibroma, leiomyoma, schwannoma, carcinoid (gyakran semimalignus)

A COLON MALIGNUS DAGANATAI A bélfal minden alkotóeleméből kialakulhat, de a mucosából kiinduló carcinomának van a legnagyobb gyakorlati jelentősége. Általában COX-2 pozitívak Adenocarcinoma 95% Adenocarcinoma muciparum Adenocarcinoma shigillocellulare Carcinoma planocellulare Adenoacanthoma Kissejtes carcinoma Carcinoma anaplasticum

A COLORECTALIS RÁK INCIDENCIÁJA 2. leggyakoribb rák a világon, halálozásban a 3. Európában 160 000 új beteg évente Mo. évente: 6000 új eset 3000 haláleset Gyakorisága emelkedő tendenciát mutat (az USA-ban már enyhe csökkenés) Férfi/nő arány azonos, de rectum: férfi túlsúly, colon: női túlsúly Jellemző életkor: 50-70 év között, „jóléti tumor” Wnt signaling pathway: Wnt beköt egy sejtfelszíni receptorhoz, majd a β-catenin aktivál egy gént a DNS-en: APC

A COLORECTALIS RÁK EPIDEMIOLÓGIÁJA HAZÁNKBAN A colorectalis rákos betegek száma és halálozása folyamatosan nő (a gyomorráké csökken) Az ország nyugati > és keleti része között számottevő különbség van A daganatok helyének „jobbra tolódása” Magyarországon is megfigyelhető

VASTAGBÉLRÁK KELETKEZÉSE Iniciáció: a sejtek génállományát érintő folyamat, mely a genom mutációjára vezet többlépcsős folyamat, reversibilis és irreversibilis szakkal Promóció: olyan tényezők, melyek elősegítik, vagy gátolják a malignus tumor kialakulását Civilizációs tényezők: gyógyszerek, vegyszerek, tartósítószerek Diétás faktorok rostszegény étrend (?) zsiradékok, alkohol, konyhatechnika (grill, füstölés, pácolás, fagyasztás) A táplálék magas állati zsír- és fehérjetartalma

GENETIKAILAG DETERMINÁLT VASTAGBÉLRÁKOK Herediter vastagbélrák: Herediter nem polypotikus colorectalis carcinoma (HNPCC) Lynch I. syndroma Lynch II. syndroma (cancer family syndroma) Polyposis syndromákkal összefüggő vastagbélrákok: Familiaris adenomatosus polyposis (FAP) Herediter flat adenoma syndroma (HFAS) Herediter juvenilis polyposis (HJP) Peutz-Jeghers syndroma (PJS) Familiáris vastagbélrák: családi halmozódás az öröklődés bizonyítéka nélkül

PRAECANCEROSISOK Gyulladásos bélbetegségek: Colitis ulcerosa, Crohn-betegség Adenomák: A polypus patológiailag bármilyen makroszkóposan elõemelkedő elváltozást jelöl. (Nem minden polypus adenoma, és nem minden adenoma polypus) Lehetnek: peduncularis – nyelesek, semipeduncularis - rövid nyélen ülők és sessilis - széles alapúak Mikroszkópos szerkezet alapján: tubularis, tubulovillosus és villosus forma

ADENOMA-CARCINOMA SZEKVENCIA Súlyos dysplasiát mutató adenomából invazív rák fejlődik

A COLORECTALIS RÁK OSZTÁLYOZÁSA DUKES SZERINT Stádium Tumor terjedés Dukes A mucosa, submucosa Dukes B1 a serosát nem éri el Dukes B2 a serosát eléri Dukes C1 Dukes B1 + nycs. metastasis Dukes C2 Dukes B2 + nycs. metastasis Dukes D távoli áttét

COLORECTALIS RÁK - TNM T0 nincs primer tumor Tis in situ cc. T1 mucosára/submucosára localizált T2 a serosán nem terjed túl T3 a szomszédos structurákra ráterjed T4 a szomszédos structurákon is túl terjed N0 nyirokcsomó nem érintett N1 1-3 szomszédos nyirokcsomó érintett N2 a resectio vonalán túl reg. nycs. involvált N3 távolabbi regioban involvált nycs. M0 nincs ismert távoli metastasis M1 távoli metastasis jelen van

CRC TÜNETEK ÉS LOKALIZÁCIÓ Székelési habitus változása Véres széklet (occult, friss vérzés) Hasi discomfort érzés Általános tünetek: étvágytalanság, fogyás, gyengeség, subfebrilitás, vérszegénység Előrehaladott állapotban: fájdalom, tapintható terime, görcs, puffadás Coecum 12% Colon ascendens + j. flexura 5% Colon transversum 8% Colon descendens + b. flexura 5% Sigma 35% Rectum 35%

CRC DIAGNOSIS Fizikális vizsgálat: hasi asszimetria, tapintható terime, bélhangok hallgatása RDV: ujjal elérhető tapintható tumor, székletnyom? Endoszkópia: anoscopia (8-10 cm), rectoscopia (15-30 cm), sigmoideoscopia (70 cm-ig), colonoscopia Képalkotó vizsgálatok: (irrigoscopia), UH (pathológiás kokárda), máj? transrectalis ultrahang (staging) CT: áttétek, környezetre terjedés Labor: Weber, vérkép, fehérje, májenzimek Carcinoembrionalis antigén (CEA) Alfa-foeto-protein (AFP) - májáttétek CA-19-9 (CA-50, CA-195) Kollagenáz IV.

CRC SZÖVŐDMÉNYEI Vérzés (jobb colonfél + rectum tumorai) Passage zavar (subileus, ileus) Perforatio A környezet beszűrésének következményei: vizeletelfolyás zavarai, gyomor ürülés zavarai, stb. Az áttétek által okozott szövődmények Irradiatio okozta szövődmények

CRC – KURATÍV MŰTÉTEK Resectiók: J.o. hemicolectomia: coecum, ascendens, flexura hepatica Segmentalis resectio: transversum, descendens, sigma B.o. hemicolectomia: descendens, sigma Rectum resectio (Dixon): rectum felső kétharmad Rectum exstirpatio (Miles): rectum analis harmad A kuratív műtétek legfontosabb elvei: A resectio az épben történjen: distalisan 2 cm (rectum), 5 cm (colon) A mesenterium ék alakú resectiója, nyirokcsomók eltávolítása Rectum tumornál teljes mesorectum exstirpatio A metastasisok együléses vagy halasztott kiirtása

CRC – PALLIATÍV MŰTÉTEK Resectiók (legjobb palliáció a resectio) Bypass műtétek: pl. ileotransversostomia, Tehermentesítő colostoma Localis tumor kimetszés (rectum) A béllumen átjárhatóvá tétele: endoszkópos sztent, endoszkópos, vagy lumen felőli kryo-, laser-, argon tumor destructio

CRC – ACUT MŰTÉTEK Vérzés miatt: mint a kuratív műtéteknél Perforatio miatt: peritonitisben a bal colonfélen ne készítsünk anastomosist! Hartmann műtét! Ileusban: intraoperatív bélátmosás (appendicostoma) + resectio + anastomosis Hartmann műtét (tumor resectio, stoma)

COLOSTOMÁK TÍPUSAI A colostoma helye szerint: Coecostoma: ritka, nem tehermentesít Transversostoma: bal colonfél tumor Sigmoideostoma: rectum tumor A stoma kiképzése szerint: egynyílású - vagy vég colostoma kétnyílású - vagy kacs colostoma Stoma terápia, stoma kellékek

ÚJ MŰTÉTI TECHNIKÁK Laparoscopos, vagy laparoscoppal asszisztált colon resectio Transanalis endoscopos műtét: speciális operatív rectoscoppal, eszköztárral, speciális video rendszerrel

PROPHYLAXIS + TH + GONDOZÁS Gasztroenterológus + sebész + onkológus Sebészi kezelés Irradiatio (rectum tumorok): preoperatív - posztoperatív transcutan - intraluminalis (afterloading) Chemotherapia: preoperatív - posztoperatív A gondozás célja a tumoros betegeknél a metastasisok és localis recidivák mielőbbi felismerése és ezek kezelésének megtervezése Gondozási protokollok!

ANORECTUM - ANATÓMIA ARTÉRIA: a. mes. inf. végága az a. haem. sup. a. iliaca int.-ból a. haem. media a. haem. inf. VÉNA: felső 1/3 portába, alsó 2/3 cavába NYIROK: felső 2/3 v. mes. inf. mentén, alsó 1/3 inguinalis regio BEIDEGZÉS: m. sph. ext. akaratlagos, m. sph. int. vegetatív plexus mes. inf-ból és hypogastricusból

ANORECTUM Megbetegedései: gyakoriak (két lábon járás!) ambulanter vizsgálhatók és (nagyrészt) kezelhetők a háziorvosi ellátásban szerepük nagy Vizsgálat, eszközök: anamnesis - inspectio – palpatio anoscop - rectoscop – biopsia gyűrűző eszköz, ballonos manometer, kryo

PRURITUS ANI FISSURA ANI Etiologia: hygiene - gomba, nodus, fissura, fistula, bélférgesség, diabetes, psoriasis Csak az oki terápia eredményes! FISSURA ANI KIALAKULÁSA - MEGJELENÉSE (acut-chr.) KEZELÉSE : konzervatív (hygiene, anaesth, krém, dilatatio) sebészi: kryoth. Récamier tágítás excisio m. sphinct. int. átmetszése

NODI HAEMORRHOIDALES ANATOMIA: vérrel telt érpárnák: belső-külső nodusok TÜNETEK: súlyosságtól függően DG, SZÖVŐDMÉNYEK : incarceratio, thrombosis KEZELÉS: konzervatív Sebészi: gumigyűrűs ligatura kryotherapia infravörös coagulatio a plexusok aláöltése (4,7,11 óra) + excisio

ABSCESSUS ANORECTALIS OK: analis crypták fertőződése-rendszertelen székürítés LOCALISATIO: abscessus perianalis, submucosus, intermuscularis, ischiorectalis pelvirectalis TÜNETEK: fájdalom, láz, széklet visszatartás KEZELÉS: beolvadás esetén sebészi: „Ubi pus, ibi evacua!” feltárás: bőrön vagy a rectum falán keresztül sipoly-járat? SZÖVŐDMÉNY: fistula

FISTULA ANI ETIOLOGIA: összefügg a tályoggal FELOSZTÁSA: infra-, intra-, suprasphinctericus complett - incomplett Goodsall-szabály MRI! KEZELÉSE SEBÉSZI!

PROLAPSUS RECTI ETIOLOGIA: laza kötőszövet, mély peritonealis áthajlás, laza medencefenék, hasmenés, életkor? pseudoprolapsus: mucosa prolabál (IV. fokú nodus) incomplett prolapsus: a rectumfal minden rétege complett prolapsus: még a peritoneális áthajlás is A LÁTVÁNY MAGÁÉRT BESZÉL… + INKONTINENTIA Homosexualis activitás? THERÁPIA: sebészi

INCONTINENTIA ALVI ETIOLOGIA: súlyos hasmenés rectum prolapsus traumás sphinctersérülés székletretentio (idős kor, M. Hirschprung) ideggyógyászati megbetegedések harántlaesio THERAPIA: ok eliminálása! enyhe esetben konzervatív: salakszegény étrend, cholinerg gyógyszerek, sphincter torna sebészi: rectopexia, plastikai műtétek, sigmoideostoma

PROCTALGIA FUGAX TÜNETEK: szubjektívek: rohamszerű perianalis fájdalom, teltségérzés az ampullában, idegentestérzés, tenesmus, hyperaestesia, incontinentia objektívek: prolapsus, rectocele, fissura DG: manometria, elektromyografia (defecatio utáni reflexcsökkenés, n.pudendus denervatio) DIFF. DG.: coccygodynia, prostata betegség, rectum tu. THERAPIA: székrendezés, elektrogalvanikus kezelés, levatoremelő sebészi megoldás

STD CONDYLOMA ACUMINATUM: podophyllin, cryotherapia, sebészi DDG: tumor!! LYMPHOGRANULOMA VENEREUM: Chlamydia trachomatis okozza, fistulaveszély! Th: konzervatív: tetracyklin, erythromycin GONORRHEA: analis coitus - súlyos proctitis PERIANALIS FEKÉLYEK: AIDS (homosex.)

CORPUS ALIENUM TUMOR ANI szájon át (étellel, véletlenül) analisan (sexualis öntevékenység) eltávolítás - leleményesség szövődmények esetén: rectotomia post., laparotomia TUMOR ANI LAPHÁMRÁK: a végbélrákok 1-3%-a Kezdeti stádiumban nehéz a diagnosis Th: excisio + adjuvans radiotherápia, Miles műtét Prognosis: stádiumtól függő MELANOMA MALIGNUM szerencsére igen ritka, malignitása korai áttétképzésben mutatkozik meg