A mechanikus keringéstámogatás és a transzplantáció helye .

Az acut és a chronicus szívelégtelenség természetes kórlefolyása Egészséges szív Chronicus szívelégtelenség USA: 5 millió ember EU: 10 millió ember Halál Kezdeti myocardialis sérülés Myocardialis Viabilitás Első ADHF epizód: Tüdőoedema, oedema ER felvétel Későbbi ADHF epizódok: „Mentő” kezelések ITO felvétel Kezdeti fázis Utolsó év Gheorghiade M. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 6A):1-4G.

Bevezető adatok HF prevalenciája nő, jelenleg populáció 2,5%-ban EU+USA: 17 millió, a világon évi fél millió új eset 40 éves korban HF kialakulásának élettartam kockázata 20% EU: egészségügyi kiadások 1%-a HF-re, USA: 40 milliárd USD 5 éves mortalitás: 80% Inotrop kezelésben részesülők 1 éves túlélése <30% Eurotransplant 2011: 1222 beteg a listán, 553 HTX Az utolsó 10 évben ISHLT (világ összes HTX 2/3-a): 3600-3850 HTX/év Egyre több beteg igényel VAD-t Cardiology Research and Practice 2012

Témák Rövidtávú keringéstámogatás Hosszútávú keringéstámogatás HTX IABP Impella Tandem Heart ECMO CentriMag Hosszútávú keringéstámogatás HTX

„Device strategy” „Bridge-to-transplant” (BTT) „Bridge-to-candidacy” (BTC) „Destination therapy” (DT) „Bridge-to-recovery” (BTR)

Témák Rövidtávú keringéstámogatás Hosszútávú keringéstámogatás HTX IABP Impella Tandem Heart ECMO CentriMag Hosszútávú keringéstámogatás HTX

Témák Rövidtávú keringéstámogatás Hosszútávú keringéstámogatás HTX IABP Impella Tandem Heart ECMO CentriMag Hosszútávú keringéstámogatás HTX

Impella Nem pulzatilis Axiális áramlás Extracorporalis Elektromosan meghajtott Indikáció: BTR, PCI LVAD, RVAD, BiVAD 21 F (9F): femoralis cutdown, max. 5 l/perc, 10 nap 12 F (9F) : percutan, max. 2,5 l/perc, 5 nap

Impella: GOKI 2007.

Témák Rövidtávú keringéstámogatás Hosszútávú keringéstámogatás HTX IABP Impella Tandem Heart ECMO CentriMag Hosszútávú keringéstámogatás HTX

TandemHeart Nem pulzatilis Centrifugalis áramlás Extracorporalis, percutan Elektromosan meghajtott Indikáció: BTB, BTR, PCI LVAD kizárólag COmax 4 l/perc (7500 rpm) UFH igény (ACT 180-200”)

Témák Rövidtávú keringéstámogatás Hosszútávú keringéstámogatás HTX IABP Impella Tandem Heart ECMO CentriMag Hosszútávú keringéstámogatás HTX

ECMO

ECMO V. Jugularis, v. Femoralis, RV Transthoracicus kanülálás lehetővé teszi a bal kamra decompressiot a bal pitvar kanülálása révén

VA-ECMO, VV-ECMO Venoarterial ECMO Venovenous ECMO Magasabb elérhető PaO2. Alacsonyabb elérhető PaO2. Alacsonyabb perfusio szükséges. Magasabb perfusio szükséges. Kikerüli a kisvérkört. A pulmonalis véráramlás megmarad. Csökkenti a PAP-t. Emeli a kevert venás PO2-t. Keringéstámogatást nyújt a systemás oldalon Nem nyújt keringéstámogatást a systemás oldalon. Arteria kanülálás szükséges. Csak vena kanülálás szükséges.

VA-ECMO Keringéstámogató Hátrány: Előny: Nagy arteria kanülálásának szüksége A pulmonalis perfusio hiánya Csökkenti a CO-t a megnövekvő afterload Gyakoribb idegrendszeri szövődmények A coronariákat döntően a hypoxiásabb BK-ból érkező vér perfundálja Előny: Perifériás kanülálásnál gyors, egyszerű

Témák Rövidtávú keringéstámogatás Hosszútávú keringéstámogatás HTX IABP Impella Tandem Heart ECMO CentriMag Hosszútávú keringéstámogatás HTX

Levitronix CentriMag

Levitronix CentriMag Nem pulzatilis Extracorporalis Elektromosan meghajtott Mágneses mező által suspendált rotor Indikáció: BTB, BTR LVAD / RVAD / BiVAD Anticoagulálást igényel (UFH, aPTI 1,5-2x↑)

Döntési algoritmus ref. CS-ban Curr Opin Cardiol 2014; 29: 244-249

„Downshifting risk” Curr Opin Cardiol 2014; 29: 244-249

MCS alapelvei AHF-ben Az INTERMACS profil jól jellemzi a rizikót De még az INTERMACS 1 profilon belül is nagy a heterogenitás Életkor Recovery valószínűsége Szívelégtelenség oka (AMI, myocarditis, end-stage biV HF, ADHF) Fiatal jó állapotú CS-os betegeknél szóba jön akár tartós, „continua” áramlást biztosító LVAD (jobb túlélés, költségcsökkentő) Acut myocarditisben elfogadott rövidtávú eszköz használata Idősekben, MODS-ban, bizonytalan neurológiai status mellett, CPR során rövidtávú eszköz javasolt („bridge-to-decision/candidacy”) KORAI, HATÉKONY, SZÖVŐDMÉNYMENTES MCS a siker kulcsa Curr Opin Cardiol 2014; 29: 244-249

Témák Rövidtávú keringéstámogatás Hosszútávú keringéstámogatás HTX IABP Impella Tandem Heart ECMO CentriMag Hosszútávú keringéstámogatás HTX

MCS - Felépítés Beáramlási kanül Pumpa Kiáramlási kanül Energia / kontroll tápegység HeartMate Incor

MCS csoportosítás Pumpa elhelyezkedése alapján: Extracorporalis Paracorporalis Intracorporalis VAD / TAH Asszisztált kamra alapján: LVAD RVAD BiVAD Sebészileg / percutan beültethető Pulzatilis / nem pulzatilis áramlást biztosító Crit Care Med 2006; 34 <Suppl>: S268-S277

MCS csoportosítás

VAD / TAH

MCS csoportosítás LVAD BiVAD RVAD

Sebészi / percutan VAD

Pulzatilis / non-pulzatilis VAD

Tartós keringéstámogató eszközök Első generáció: Nagy, sok mozgó alkatrésszel bíró, pulzatilis eszközök, „positive displacement”, volumen kompenzáló üreg szüksége Ált. kis testméret esetén nem jön szóba, sok mechanikai hibalehetőség Pl: Novacor LVAS, Thoratec IVAD, HeartMate XVE, Thoratec PVAD, Berlin Heart Excor, Toyobo LVAS Második generáció: Axiális pumpák, billentyű nélkül, egyetlen mozgó rotorral Kisebb eszközök, kis testméret esetén is használható, kevesebb infectio, mechanikailag megbízhatóbbak Pl: Jarvik 2000, MicroMed De Bakey, HeartMate II Harmadik generáció: Centrifugális pumpák, rotor hydrodynamikai, vagy elektromágneses meghajtású, nincs érintkező felület Még kisebb, tartósabb eszközök, akár intrapericardialis elhelyezére is Pl: Levacor VAD, HeartWare HVAD, VentrAssist, DuraHeart, Berlin Heart Incor Cardiology Research and Practice 2012

LVAD szövődmények Korai szövődmények: Késői szövődmények: Vérzés Légembolia Jobbszív elégtelenség Késői szövődmények: Infectio Thromboembolia Készülék meghibásodás J Heart Lung Transplant 2000; 19: S89-S94

HeartMate Pulzatilis Intracorporalis IP / VE Indikáció: BTT, DT LVAD csak Speciális, neointima képződést okozó bélelés, sertés billentyűk Anticoagulálást NEM igényel, csak ASA-t Beteg rehabilitálható, emittálható Kis testméret esetén nem használható

HeartMate II JACC 2009; 54: 312-21

HeartMate I vs. II NEJM 2009; 361: 2241-51

HeartMate I vs. II Az 59 HeartMate I XVE-ből 20-t kellett kicserélni, 18 beteg HeartMate II-t kapott A 133 HeartMate II-ből 12-t kellett kicserélni, 10-t percutan vezeték törés miatt NEJM 2009; 361: 2241-51

HeartWare Nem pulzatilis Intracorporalis Elektromosan meghajtott Miniatűr, maglev elv., nincs súrlódás 140 g, max. 53 mm Intrapericardialisan implantálható Vékony, igen ellenálló meghajtókábel Heparin (aPTI cél 50-60”), majd ASA (80-160 mg/d) + warfarin (INR cél 2,5-3,0)

CircuLite Synergy Nem pulzatilis, axiális flow Intracorporalis Elektromosan meghajtott Miniatűr, parciális keringéstámogató Világ legkisebb VAD-je (≈AA elem) Nincs sternotomia, PM-szerű zseb 4,25 l/perc, 1 kg, telep: 6-8 óra 2012. szeptember CE jelzés

„Device strategy” „Bridge-to-transplant” (BTT) „Bridge-to-candidacy” (BTC) „Destination therapy” (DT) „Bridge-to-recovery” (BTR)

Tartós MCS: INTERMACS J Heart Lung Transplant 2014; 33: 555-564

Primer felnőtt MCS implantatiok J Heart Lung Transplant 2014; 33: 555-564

Destination therapy: tendenciák J Heart Lung Transplant 2014; 33: 555-564

MCS stratégia változása J Heart Lung Transplant 2014; 33: 555-564

Primer MCS eredmények device típusok szerint J Heart Lung Transplant 2014; 33: 555-564

INTERMACS tapasztalatok 2006. június óta > 10000 beteg Tartós MCS-ban a CF technológia dominál VAD indikáció alapja az inotrop-függőség CF-pumpákkal az 1 éves túlélés 80, a 2 éves 70% DT egyre jelentősebb, jelenleg már domináns stratégia Szövődmények előfordulása kissé csökken Életminőség javulás igazolt, 2 éves adatok Az ismételt pumpacsere szüksége emeli a középtávú mortalitást Az első 3 hónap után a mortalitás legfontosabb prediktora a neurológiai szövődmény fellépte az első év során J Heart Lung Transplant 2014; 33: 555-564

A jövő pumpája? Kicsi Teljesen implantálható Hatékony Biokompatibilis Megbízható Implantatioja nem megterhelő, kevés vérvesztés Mann DL (ed.) Heart Failure. Saunders

Berlin Heart Excor

Csapatmunka

Berlin Heart

Berlin Heart

Berlin Heart

Berlin Heart

HeartMate II

Témák Rövidtávú keringéstámogatás Hosszútávú keringéstámogatás HTX IABP Impella Tandem Heart ECMO CentriMag Hosszútávú keringéstámogatás HTX

Adult Heart Transplants % of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* (Transplants: January 2000 – December 2012) 2014 * LVAD, RVAD, TAH, ECMO JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008

Adult Heart Transplants % of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* by Year and Device Type 2014 * LVAD, RVAD, TAH, ECMO JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008

Tanulságaink A műszív program csak multidisciplinaris megközelítéssel, a szívtransplantatiot kiegészítő, azzal szerves egységet alkotó tevékenységként képzelhető el Sikeres szívtransplantatios tevékenység csak jól működő műszív programmal együtt végezhető A program(ok) sikeréhez néhány (kevés!), stratégiailag jól kiválasztott és a team által alaposan megismert eszköz alkalmazása szükséges Kritikusan fontos az egyes elemek közti átmenetekkel (IABP-MCS-HTX) kapcsolatos döntéshozatal MCS HTX-re alkalmassá, vagy alkalmasabbá tehet, később esetleg HTX alternatívája lehet, HTX lehet MCS „bail-out”ja

Összefoglalás A mechanicus keringéstámogatás egyre jelentősebb szerepet tölt be a therapia refrakter keringési elégtelen betegek ellátásában. Az indikációs kör bővülésének az alapja a technikai fejlődés: a megbízhatóbb, kisebb, rehabilitációt, emissiot lehetővé tevő készülékek megjelenése. Az eredmények további javításához szükség van a technológiai fejlődésen túl a betegkiválasztásnak és az implantatio időpontjának optimalizálására.

Összefoglalás A GOKI-ban évek óta aktív a műszív program „bridge-to-transplant” indikációval Jelentős tapasztalat gyűlt fel a betegek kezelésében, életminőségük javításában, a felmerülő problémák megoldásában Szükséges a HTX-ban résztvevő centrumok között még szorosabb együttműködés kialakítása, a finanszírozási kérdések megoldása

Köszönöm a figyelmet!