Egy sebészi beavatkozás után bármely eltérés a várható, normális gyógyulástól szövődményként értékelendő.

A SZÖVŐDMÉNYEKRŐL ÁLTALÁBAN A műtőben kezdődik és függ: A beteg állapotától A műtét nagyságától és természetétől Az egyes műtétek sajátos és speciális problémákat vetnek fel Bizonyos szövődmények elkerülhetetlenek (sürgős műtétek - előkészítés hiánya, a betegség típusa és stádiuma, a beteg alapbetegsége - állapota) A sebészi beavatkozásra készülni kell: „Igyekezz a legjobbat tervezni és végezni, de készülj fel a legrosszabbra.”

A SZÖVŐDMÉNYEK ÖSSZEFÜGGNEK: Az alapbetegséggel A sebészi beavatkozással Kívülálló okokkal

SZÖVŐDMÉNYEK FELOSZTÁSA Műtét típusként (elektív, sürgős) Műtéti területenként (mellkas, hasi) Fellépés ideje szerint (műtét közben vagy után) Szakmai terület alapján (aneszteziológus, sebész)

PERIOPERATÍV KEZELÉS Preoperatív Intraoperatív Postoperatív A jó perioperatív kezelés célja minimálisra csökkenteni a szövődmények előfordulását és súlyosságát. Preoperatív Intraoperatív Postoperatív

PREOPERATÍV TEENDŐK A várható szövődmények felmérése: sebészi és anaesthesiológiai kockázat Profilaxis (antibiotikum, thromboembolia) Helyes diagnózis Rizikófaktorok mérlegelése Kórházi tartózkodás csökkentése (nosocomiális fertőzések elkerülése) Helyes műtéti indikáció

PREOPERATÍV HELYES DIAGNÓZIS Teljes fizikális vizsgálat! Képalkotó eljárások alkalmazása (UH,CT,RTG,MRI stb.) Labor értékek áttekintése EKG Szükséges konzíliumok

PREOPERATÍV KOCKÁZATI FAKTOROK Dohányzás Alkohol fogyasztása Kábítószerek fogyasztása Obesitas Tápláltsági állapot Egyéb kísérő betegségek

INTRAOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK Vérzés Szerv laesiók Keringési és légzési zavarok Homeostasis, haemostasis Kiválasztási zavarok Hőváltozások (hypotermia, hypertermia)

INTRAOPERATÍV TEENDŐK Vitalis funkciók monitorizálása Precíz, finom, szövetkímélő műtéti technika (minden részlet fontos) A hosszú műtéti idő elkerülése Gondos anesztéziai eljárás Módszeres sebészeti eljárás

POSZTOPERATÍV TEENDŐK Gondos megfigyelés (monitorizálás), hogy korán felfedjük és korrigáljuk a kóros folyamatokat Hőmérséklet, vérnyomás, pulzus, légzés frekvencia, vizelet, széklet ellenőrzése. Korai mobilizálás Drének (szivadékok mennyisége és fajtája) Seb ellenőrzése Katéterek ellenőrzése A szövődmény megelőzése: fizioterápia, korai felkeltés, táplálás, stb.

MŰTÉT UTÁNI SZÖVŐDMÉNYEK Műtét utáni láz Sebgyógyulási Légzési Szív és érrendszeri szövődmények Vizelet kiválasztási Homeostasis Haemostasis Hasűri Gyomor és bélműködési Neurológiai Metabolikus

A POSZTOPERATÍV LÁZ (FERTŐZÉS) < 24 óra: 80%-ban „normális” reakció (műtéti trauma) 20%-ban speciális ok (fertőzés) A posztoperatív láz fertőzéses eredete: „Közösségi” fertőzés (jóindulatú, nem szelektív kórházi törzsek okozzák) Műtét alatti kontamináció (hospitalis törzsek) Műtéti terület Légutak, anaesthesia Kanülök (centrális véna) Katéter (hólyag)

MŰTÉT UTÁNI LÁZ FELLÉPÉSI IDEJE 24 órán belül: gyakoribb az atelectasia, ritka a seb streptococus és clostridium okozta necrotizáló infekció 24 és 48 körül: tartós atelectasia, bacte-riális pneumonia, aspiratios pneumonia, septicus thrombophlebitis 72 óra után: húgyúti inf.(3/5. nap között), sebgyulladás (4/7. nap között), anastomosis elégtelenség, hasüregi tályog (kb. első hét után)

A VÉDEKEZŐKÉPESSÉGET CSÖKKENTŐ HELYI- ÉS ÁLTALÁNOS FAKTOROK Rossz vérellátás (devitalizált szövet, necrosis) Idegentest, haematoma is, haemoglobin! Általános: Diabetes, immunszuppresszió, szteroid, kor (újszülött, öreg) alultápláltság, májbetegség, disseminált malignus betegség, obesitas, chronicus alkoholizmus A morbiditás és mortalitás csökkentése: Prevenció, korai dg., definitív terápia

DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS Disseminált malignus betegség Transfúzió vagy gyógyszer Haematoma Kanül thrombophlebitis kémiai eredettel Mélyvénás thrombosis (kb.5.nap) Postop.pancreatitis (3%,de feltehetően több) Metabolikus ok (ritka, de súlyos): thyreotoxicosis, phaeocromocytoma, malignus hyperthermia (1:50 000)

SEBGYÓGYULÁSI SZÖVŐDMÉNY Haematoma Seroma Sebfertőzés Sebszétválás: dehiscentia, disruptio, eventeratio

SEB (MŰTÉTI) SZÖVŐDMÉNYEK Haematoma és seroma Heparin (profilaxis vagy th.) Aspirin Műtéti hypotensio Tünetek: Duzzanat, elszíneződés, vérzés kifelé, anaemia (hypotensio) Seroma Nagy bőrpreparálás után: zsírnecrosis, nyirokfolyás

SEB (MŰTÉTI) SZÖVŐDMÉNYEK A baktériumok elszaporodása okozza. Ehhez kell: inoculatio: több, mint 1.000.000 bact. (minden műtéti seb „kicsit” infektált) Megfelelő környezet vér, serosus folyadék Avascularis vagy necroticus szövet Idegentest ---> szöveti reakció Zsírszövet: rossz vérellátás, varratstrangulatio Zsírnecrosis (diathermia)

SEB (MŰTÉTI) SZÖVŐDMÉNYEK Tiszta: ritkán válik fertőzötté Potenciálisan fertőzött: leggyakrabban üreges szerv megnyitása esetén, 10%-a elgennyed Fertőzött: 30% fertőzött sebbé válik, még antib. profilaxis ellenére is (pl. abdominális tályog feltárás) Direkt műtéti sebfertőzés a fő ok és nem az esetleges bakteriaemia Legnagyobb veszély: vastagbél (bal fél és rectum)

SEB (MŰTÉTI) SZÖVŐDMÉNYEK Korai sebszétválás, evisceratio: 1%-ban fordul elő, 20% halálozás 50%-a fertőzött sebben fordul elő Általános okok: Alultápláltság Sepsis Anaemia Májelégtelenség Diabetes Corticosteroidok Kövérség Ascites

SEB (MŰTÉTI) SZÖVŐDMÉNYEK A hasfal varrat erősségét a musculoaponeuroticus réteg adja (vagy a csont sternotomia esetén) A hasfali sebszétválás technikai okai: A varrat elszakad Bevág a szövetbe A csomó szétcsúszik Ritka a varratsor Fokozott intraabdominális nyomás (béldistensio, ascites, köhögés, hányás, öklendezés) Haematoma (fertőzött, vagy nem) Metabolikus zavarok (diabetes, Cushing-kór, uraemia, malignus betegségek, éhezés) Szövetgyengeség

SÉRVEK 1%-ban per primam sebgyógyulás után 10%-ban fertőzött sebek után

LÉGZÉSI SZÖVŐDMÉNYEK A normális légzés előfeltételei: jó ventillatio, perfusio és diffúzió Műtét után mindhárom, de főleg az első két komponensben zavar léphet fel Mellkasi és hasi sebészet után romlik a légzési motorika

LÉGZÉSI SZÖVŐDMÉNYEK Atelectasia Aspiratio Posztoperatív pneumonia Pleurális folyadékgyülem Tüdőembolia Tüdőoedema ARDS

LÉGÚTI SZÖVŐDMÉNYEK 25%-a a posztoperatív halálozásnak 25%-a a további súlyosbító szövődményeknek A felfedezett légúti szövődmények száma - mértéke attól függ, hogy mennyire vizsgáljuk. Pl. cholecystectomia: 50%-ban légzésfunkció zavar 20%-ban abnormális klinikai jelek 10%-ban klinikailag szignifikáns szövődmény

LÉGÚTI SZÖVŐDMÉNYEK A légzésfunkciót csökkentő faktorok: Általános anaesthesia, gépi lélegeztetés, postoperatív analgaesia: csökkentik a köhögési reflexet, váladék kiköhögését, az időszakos mély légzést, amely kinyitja az összeesett alveolusokat Az immunszisztéma csökkent működése: trauma (műtéti is), szepszis A vital kapacitás csökkenése, amely 50-70%-os is lehet az első 12-18 órában, laparotomia és thoracotomia után

LÉGÚTI PREOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK PREDISZPONÁLÓ TÉNYEZŐK Alapbetegség Bronchitis, emphysema chr. obstr., restr. légúti betegség Dohányzás Cardialis decompensatio Idős kor Obesitas

LÉGÚTI INTRAOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK PREDISZPONÁLÓ TÉNYEZŐK Narcosis technikai hibái Narcosis okozta fertőzés Aspiratio Hosszú narcosis Gyomorszonda

LÉGÚTI POSZTOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK PREDISZPONÁLÓ TÉNYEZŐK Atelectasia / pneumonia Heveny légzési elégtelenség

ATELECTASIA 70% általános anaesthesia után (laparotomia, thoracotomia) Secretio - bronchospasmus Fiziotherápia, testhelyzet, gyomorszonda eltávolítása, ha egész lebeny: bronchoscopos leszívás, inhalálás, gyógyszerek

ASPIRATIO Aspiratios pneumonia (bacterialis) Aspiratios pneumonitis (kémiai anyagok) (Mendelsson syndroma) pH< 2,5 Narcosis bevezetés - preventio

TÜDŐÖDÉMA Bal szívfél elégtelenség Alveolaris membrán károsodás (sepsis, oxigén intoxicatio) Folyadéktúltöltés

POSZTOP. LÉGZÉSDEPRESSZIÓ Narcoticum Nem deporalizáló relaxánsok Intraperitonealis antibiotikum (aminoglycosid) További okok: Aspiratio Laryngealis oedema Bronchospasmus Masszív atelectasia Pneumothorax (centrális véna kanül) Tüdőödéma Hypothermia

ACUT LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG Életet veszélyeztető állapot (a gázcsere lehetetlensége), csak hatalmas szív-tüdő munka árán tartható fenn. pO2: < 60 Hgmm pCO2: > 60 Hgmm (nincs metabolikus acidosis) Oka (egy vagy több kombinációja): 1. Hypoventillatio 2. A perfúzió és ventillatio egyensúlyának felbomlása (shunt keringés) 3. Csökkenő alveolaris oxigén diffusio Súlyosbítja: csökkent cardiac output, anaemia, oxigén-Hb dissociatio, sepsis, trauma, égés, iv. táplálás formái

HEVENY LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG - AETIOLÓGIA Légúti: Aspiratio Oxigén toxicitás Füst belégzés Diffúz pneumonia Tüdőcontusio Vér: Sepsis Transzfúzió Zsírembolia Akut pancreatitis Egyéb: Fejsérülés Masszív trauma Sugárkárosodás Társ-syndromák: Acut respiratory distress syndrome Adult respiratory distress syndrome (ARDS) Shock lung

SHOCK - HEVENY KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG Életet veszélyeztető, nem képes fenntartani a szöveti perfúziót Vérvolumen csökkenés, cardiac output csökkenés 1. Hypovolaemiás Nem korrigált preop. volumendeficit Vér- és folyadékvesztés a műtét alatt Nem megfelelő posztop. folyadékpótlás Posztop. vérzés ! 2. Cardiogen 3. Septicus

ACUT VESEELÉGTELENSÉG Prerenalis Renalis Postrenalis Dialysis indikáció: Szérum kálium > 6,5 mmol/l Volumen overload CN > 35 mmol/l Szérum kreatinin > 900 umol/l Súlyos metabolicus acidosis

SZÍV ÉS ÉRRENDSZERI SZÖVŐDMÉNYEK Arrhytmiák Szívelégtelenség Posztoperatív acut myocardiális infarktus Akut cardiális tüdőoedema Hypertóniás krízis Shock

MÉLYVÉNÁS THROMBOSIS ÉS TÜDŐEMBOLIA Fibrinogen radioactiv scan: a posztop. betegek 40%-a A sebészi betegek 1%-a pulmonalis emboliában hal meg 50% DVT - nem ad klinikai jelet (venographiával igazolt) a PE-ben meghaltak nagyrésze klinikai tünet nélkül

KOCKÁZATI TÉNYEZŐK Kor, obesitás, fogamzásgátlók, cardiovascularis betegségek, medence-sebészet, ortopéd-sebészet (combnyak), preop. immobilitás, hosszú műtét Preventio: Mechanikus Anticoagulálás

ZSÍREMBÓLIA A balesetes betegek 5%-a Classicus triad: Légzési elégtelenség Neurológiai tünetek Petechiák Labor: Zsírcseppek a vérben, vizeletben, köpetben Se lipáz, szabad zsírsav emelkedik Se albumin, calcium, thrombocyta-szám csökken Th.: ? Heparin, dextran, aprotinin, alkohol, steroid

GASTROINTESTINALIS MŰKÖDÉSI ZAVAROK Gyomor-bél peristaltica 24-48 órán belül tér vissza Vastagbél 48 óra múltán (posztoperatív ileus!?)

ACUT GYOMORDILATATIO (GYOMORATONIA) Okok: folyadék- és gáz túltöltés, oxigén-maszk, resuscitatio, gastroscopia Gyomor paralysis: lép, pancreas műtét után, diabeteses gastroparesis Gyomortágulat ---> duodenum compressio Nyomásfokozódás a gyomorban ---> vénás pangás ---> folyadéksecretio ---> mucosavérzés - ---> ischaemiás necrosis ---> perforatio Rekeszt felnyomja - alsó lebeny collapsus - szívrotatio - VCI obstructio Gyomorvolvulus

GYOMORATONIA TÜNETEI Fájdalom Dyspnoe Verejtékezés Csuklás Kiszáradás Hypochloraemiás metabolicus alcalosis Puffadt has Gyomorloccsanás Th.: Decompressio, folyadékpótlás

GASTRODUODENALIS MUCOSAVÉRZÉS Acut fekély erosiók Súlyos, septicus posztoperatív betegnél MOF részeként

ILEUS Paralyticus Mechanikus Vascularis

POSZTOPERATÍV BÉLSÁRPANGÁS (COPROLYTHIASIS) Öreg, béna, obstipáló betegek Th: kézzel kiszedni + beöntések

COLITIS Posztoperatív hasmenés Shigella, Salmonella, Campylobacter Antibioticum - pseudomembranosus colitis (Clostridium-difficile) Colonoscopia: sárga pseudomembrán, törékeny rectalis nyálkahártya Széklettenyésztés, szövettan

HASŰRI SZÖVŐDMÉNYEK Haemoperitoneum Tályog Peritonitis Biloma Idegen test Drének szövődményei

GASTROINTESTINALIS SZÖVŐDMÉNYEK Anastomosis insufficientia (oesophagus gyomor, vékonybél, vastagbél) Ileus (vékony-vastagbél) Sipoly (enterocutan gyomor, nyombél, pancreas, vékonybél, vastagbél) Belső sipolyok (entero-enteralis, entero-vesicalis stb.) Postgastrectomia sy.: dumping, afferent loop, reflux gastritis, postvagotomias hasmenés Gyomor atonia Gastrointestinális vérzések

ANASTOMOSIS ELÉGTELENSÉG Technikai szövődmény Alapvető követelmény az anastomosissal szemben: Feszülésmentes legyen Jó vérellátású legyen mindkét vég, vízbiztos varrat Pontosan és biztosan egyező rétegek, befelé forduló nyálkahártyával, serosa-serosa Asepticus manipuláció (sepsis vagy nagyfokú contamináció megelőzése) Ne legyen distalisan (aboralisan) obstructio

ANASTOMOSIS ELÉGTELENSÉG A szövődmény súlyossága függ: Az anastomosis helyétől A varratelégtelenség nagyságától A beteg általános állapotától Pl.: colorectalis insuff. 16-25%-a klinikai jelek nélkül, spontán gyógyul

PERITONITIS DIFFUSA Gyakoribb vastagbél anastomosis után, súlyos szövődmény - primer reconstructio ritkán lehetséges - anus praeternaturalis Felső gastrointestinalis tractus - gyakran reconstruálható

HEPATOBILIARIS SZÖVŐDMÉNYEK Máj funkciózavar, icterussal: 1% Gyakoribb: máj, epeút és pancreas sebészet után Hyperbilirubinaemia: Prehepaticus Hepatocellularis Extrahepaticus (obstructív)

PREHEPATICUS HEPATOBILIARIS SZÖVŐDMÉNYEK Haemolysis Haematoma felszívódás Transfúziós reakció Sepsis Hypoxia (haemoglobinopathiás)

HEPATOCELLULARIS HEPATOBILIARIS SZÖVŐDMÉNYEK Májsejt-necrosis Kiterjedt májresectio Hypoxia, hypothermia, sepsis, anaestheticumok (Halothan), Hepatitis B, Hepatitis C, CMV, általában késői szövődmény

EXTRAHEPATICUS HEPATOBILIARIS SZÖVŐDMÉNYEK Epeútsérülés Visszamaradt kő Tumor Pancreatitis Acut acalculosus cholecystitis (esetek 1/3-ában)

NEUROLÓGIAI SZÖVŐDMÉNYEK Focalis laesio (agy és gerincvelő) Direkt: Operatív trauma (idegseb.) Spinal és epidural anaesthesia Focalis ischaemia: Embolia Septicus embolia Perifériás idegek: N.laryng.recurr. (pm, mpm) N.facialis (parotis műtét) N.ilio-inguinalis (sérv) N.ischiadicus (combfej) N.radialis, peroneus: fektetés

TARTÓS TUDATZAVAR Anaestheticum bontása lassú, máj-vese beteg, kövér beteg esetén Ok: nehezen tisztázható Kérdés: irreverzibilis? Diabetes - insulin + éhezés Hypoxiás agykárosodás Csökkent oxigén ellátás Altatószer túladagolás Légzési elégtelenség Csökkent oxigén szállítási kapacitás Csökkent agyi perfúzió - Csökkent cardialis output - Hypotensio Cerebrovascularis történés

CONVULSIO Epilepsia Metabolikus zavar

POSZTOPERATÍV PSYCHOSIS ÉS DELÍRIUM Posztop. 3 nap „intervallum-psychosis” 0,2% általános sebészet, gyakoribb nyitott szívműtétek után Predyspositios faktorok Preop.: Kor, chr. alkoholizmus, drogfüggőség, agyi laesiok (tumor, gyulladás), metabolikus zavar, uraemia, májelégtelenség, delírium az anamnézisben Intra- és posztop: Hypotensio, hypoxia, metabolikus zavar, sepsis, gyógyszerek, szívműtét hossza (postcardiotomiás delírium)

VIZELETVÁLASZTÁSI SZÖVŐDMÉNYEK Akut veseelégtelenség (ARF) 0,5ml/kg/h Prerenalis, renalis fő okai: hypovolemia, nephrotoxikus gyógyszerek, incompatibilis transzfúzió Postrenalis: előfordulása aránylag ritka. Okai a prostata hypertrophia, hólyagtenesmus (ischuria paradoxa), ureterolithiasis

HAEMOSTASIS SZÖVŐDMÉNYEI Thrombosis Embolia Vérzés