EPEUTAK SEBÉSZETE PORTALIS HYPERTENSIO

TÖRTÉNELEM 1882 Carl Langenbuch: első cholecystectomia 1890 Kehr: extrahepatikus epesebészet kidolg. 1931 Mirizzi: periop. cholangiographia 1942 Caroli: radiomanometria 1985 Erich Mühe: LC 1987 Philippe Mouret: LC

AZ EPE ÖSSZETÉTELE máj epe: pH 7,7 isosmotikus, 97% víz, 2% epesav, 1% cholesterin, lecithin, epefesték, anorganikus só hólyag epe (10x conc.) pH 6,8: 86% víz, 14% szárazanyag epesavak (cholesterinből szteránvázas vegyületek) funkciói: epe elválasztás fokozása, lipidek transzportja, kalciumsók megkötése (?) 250–300 mg bilirubin/die excretálódik 75% RES – haemoglobin, 25% haem–haemoprotein körforgás haemoglobin–biliverdin–nem conjugált bilirubin (ind.) nem conjugált bilirubin + glükuronsav (direkt reakció), bélben urobilinogén, urobilin

EPETERMELÉS 600–1500 ml/die, epefolyás függ: hepatikus secretio epehólyag contractio Oddi sphincter resistentia (5–10 vízcm) Az epetermelést, ürülést fokozza: cholecystokinin (vékonybélfal – lipid hatás) vagus aminosav, polypeptidek motilin (étkezések között)

ICTERUS Hyperbilirubinaemia > 34 µmol prehepatikus: haemolysis (örökletes, szerzett) konjugálatlan bilirubin (indirekt) és nem acholiás hepatikus:direkt és indirekt emelkedik, nem acholiás vizeletben bilirubin, májenzImek nőnek poszthepatikus: főleg direkt, acholiás széklet GOT (GPT) emelkedik: hepatitisben, cholangitis Alkalikus foszfatáz, GGT: obstructiós icterusban gócos májkárosodások (tumorok) cholangitis, cholestasis

CHOLECYSTA VIZSGÁLATA 8-10 cm hosszú, 30-60 ml űrtartalmú, fundus, test, syphon, ductus cysticus, ductus choledochus, Vater papilla, sphincter Oddi Calot: ductus hep. comm. - d.cysticus - a.cystica nagyfokú variabilitas! Anamnaesis, (4F), fizikális vizsgálat Natív has: kövek 15%, levegő: fistula, cholangitis, ascariasis) Per os cholangiographia PTC, ERCP UH (fals negatív 5%) HIDA (Tc–99 iminodiacetsav)

CHOLELITHIASIS Cholelithiasis, choledocholithiasis, hepaticolithiasis (Ázsiában: E. coli, S. faecalis) Európában és Amerikában növekszik, 4:1 arány nő/ffi, nők 20%–a, férfiak 5%–a betegszik meg, élekor előrehaladtával aránya emelkedik (50–60 év) Néma kövesség: a betegek 30%-a: USA, 15%-a: Európa MŰTÉTI INDIKÁCIÓ: panaszok esetén nagy kő (>2 cm) esetén–fistula, kis kő – pancreatitis diabetes (magas mortalitás) tumorgyanú pl: calcificált epehólyag nem telődő epehólyag (nem funkcionál)

CHOLELITHIASIS 75% koleszterin kövek (koleszterin + lecithin) = rtg neg. magas koleszterin szekréció (kövérek, éhezés) csökkent epesav termelés vagy felszívódás (ileitis) epepangás: terhesség, anticoncipiens, vagotomia, epeútszűkület, baktériumok, pigmentrögök, nykh. levált sejtjei 25% pigmentkövek (Ca–bilirubinat) = 50% rtg poz. haemolysis, haemoglobinopathiák, szívműtétek epepangás, E. coli fertőzés, alkoholos cirrhosis

CHOLELITHIASIS: DIFF. DG. duodenalis ulcus hiatus hernia pancreatitis acuta myocardialis infarctus nephrolithiasis appendicitis acuta tumor ventriculi jobb colonfél tumora colon irritabile

EPEKÖVESSÉG KEZELÉSE Hagyományos cholecystectomia Laparoscopos cholecystectomia (LC) Kiegészítő és alternatív kezelések: endoscopos sphincterotomia, kőextractio lithotripsia: ESWL 5 év után 50% recidiva epekőoldás oralisan adott epesavval percutan (transhepaticus) lithotripsia

HAGYOMÁNYOS - LAPAROSCOPOS MORTALITÁS 0,05-0,16 % 0,1-0,7 % SZÖVŐDMÉNYEK 5-20% 1,2-6% EPEUTAK ÁLLAPOTA mindig tisztázható nem mindig tisztázható KÓRHÁZI ÁPOLÁS 8-10 nap 2-3 nap TELJES REHABILITATIO 6-8 hét 1 hét lehetőség a hagyományos műtétre való áttérésre legbiztosabb, leghatékonyabb

CHOLECYSTITIS CHRONICA Leggyakoribb forma Ismétlődő átmeneti obstructiók Intermittáló abdominális fájdalom Dyspepsia, puffadás Zsíros ételek, tojás, csokoládé intolerancia Esetenként vékony fal: mucosa elsimult, fekély nincs Máskor vastag fal: kereksejtes beszűrődés, fibrosis UH: 95% találati valószínűség Műtéti halálozás: 0,1% < 50 év 0,5% > 50 év

CHOLECYSTITIS ACUTA Ductus cysticus elzáródása (kő) – gyulladás (E. coli, Klebsiella, S. faecalis) Cholecystitis emphysematosa: Clostridium, anaerob E. coli, anaerob Streptococcus Tünetek: jobb bordaív alatti fájdalom, duzzanat láz és leukocytosis tapintható epehólyag (30%) nem telődő epehólyag ultrahang – kövesség Szövődmények: empyema vesicae felleae abscessus pericholecysticus szabad perforatio–peritonitis diffusa fistula cholecystoenterica (epekő ileus) Mortalitás 5% (kor>60 év) Th: konz. = antibiotikum,szonda, iv. folyadék opus – 72 órán belül, halasztott (á froid) magas kockázatú beteg?

EPEKŐILEUS Nőkben gyakori Életkor > 70 év Intermittáló vékonybél ileus (kő > 2,5 cm) Rtg: típusos vékonybél ileus képe + levegő a májban + pozitív kőárnyék Th: sürgős laparotomia ileus műtét cholecystectomia, fistula zárás (később?) mortalitas: 20%

CHOLANGITIS Obstructio – részleges/teljes + bacteriális kontaminatio ok: choledocholithiasis, szűkület, tumor ritkábban: pancreatitis chr., papilla stenosis, pancreas pseudocysta, diverticulum duodeni, paraziták, iatrogén E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, anaerobok (25%) Charcot triász (70%): epegörcs, sárgaság, hidegrázás Th: cephalosporin, amoninoglycosid, clindamycin Decompressios beavatkozás, műtét, drain

CHOLEDOCHOLITHIASIS Epehólyag kövességgel együtt, 5%-ban epehólyag üres spontán kőürítés Betegek 50%-a tünetmentes Tünetek: epegörcs,cholangitis,sárgaság,pancreatitis Dg: anamnesis, labor UH, CT, ERCP Diff.diag.: pancreatitis acuta cholecystitis acuta hepatitis alkolholica intrahep. cholestasis (gyógyszer) primer biliaris cirrhosis Th: műtét (Kehr drainage) PTD, endoscopos sphincterotomia

EPEHÓLYAG RÁK 70%-ban epehólyag kövességgel együtt, 5%-ban az epehólyag üres nőkben 2x gyakoribb mint férfiakban adenocarcinoma 60% papillaris 25% mucoid 15% Tünetek: epegörcs, icterus, cholecystitis Dg: UH, CT (korrekt preop. dg aránya 10%) Preventio: kő esetén cholecystectomia 100 kövesség = 1 tumor Th: műtét: cholecystectomia + májresectio Prognosis: 1 éves túlélés: 10%!

EPEÚTI TUMOROK Benignus: polypok, adenoma, papilloma Malignitás 60 év felett gyakoribb: Klatskin tumor predisp. tényező - colitis ulcerosa, parazita (K) Tünetek: sárgaság viszketés láz, görcs hiánya Dg : labor UH, CT, ERCP Diff. diag.: choledocholith cirrhosis hepatis májmetastasis pancreas tumor Th: műtét, PTD, endoprotesis 5 éves túlélés 15%

RITKA EPEÚT BETEGSÉGEK congenitalis choledochus cysta (30% felnőtt korban) Caroli betegség: hepatolithiasis, saccularis intrahepaticus dilatatio Haemobilia: NY – trauma, K - férgesség Pancreatitis chronica Sclerosis sphincteris Oddi - EST Ascariasis Cholangitis sclerotisans (25% colitis ulcerosa) ritkábban thyreoiditis, retroperitonealis ill. mediastinalis fibrosis Th: steroid, penicillamin, azatioprin, májtx

PORTALIS HYPERTENSIO

NYELŐCSŐ VÉRZÉS Nyelőcső varix (portalis hypertensio) Mallory-Weiss syndroma (hányás) Sérülés Gyulladás Idegentest Oesophagitis Achalasia Diverticulitis

EGYÉB TÜNETEK Hypogonadismus Foetor hepaticus SBP: az ascites miatt hospitalizált betegek 10-30%-ában hepaticus encephalopathia – flapping tremor (asterixis) – oedema: apathia, somnolentia, stupor – hepaticus coma

AZ ASCITES DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA Cirrhosis hepatis Budd-Chiari-szindróma Carcinosis peritonei Pancreatitis chronica, pancreatogen fistula A nyirokkeringés zavarai szisztémás betegségekben (gyulladások, granulomatosisok, protozoonok) Pericarditis constrictiva Tuberculosis Jobb szívfél elégtelensége (generalizált oedemák) Nephrosis szindróma Egyéb eredetű hypoproteinaemiák

PRAEHEPATICUS BLOKK V.portae thrombosisa (pylephlebitis, pylethrombosis) V.portae connatalis hiánya vagy elzáródása, cavernosus transformatio Lépvénathrombosis (pancreatitis, polycythaemia, thrombocythaemia, osteomyelofibrosis) propagatioja Külső kompresszió (daganat, infekció)

INTRAHEPATICUS BLOKK Praesinusoidalis elzáródás protozoon (schistosomiasis) gyulladásos infiltratio (sarcoidosis, osteomyelosclerosis, leukosisosok) fibrosis (M.Wilson, primer biliaris cirrhosis, connatalis májfibrosis, haemochromatosis) mérgezések (vinilklorid, arzén) Intrasinusoidalis elzáródás oedema (hepatitis) lipoiddepositio (zsírmáj, tárolási betegségek) Postsinusoidalis elzáródás alkoholos cirrhosis (nem definiált) cirrhosis hepatis (cryptogen cirrhosis, tárolási betegségek)

POSTHEPATICUS BLOKK Budd-Chiari syndroma, Stuart-Bras syndroma Vv. hepaticae, v. cava inferior thrombosisa (kismedencei thrombosis mellett thrombocytaemia, leukosisok, sérülések) Külső kompresszió (tumor, lymphadenomegalia) Jobb szívfél elégtelensége

FOKOZOTT HEPATOPETALIS ÁRAMLÁS Májban arteriovenosus fistula Lépben arteriovenosus fistula Lépbetegségek (protozoongyulladás, tumor, stb.)

Elektív scleroterápia Szonda tamponád és/vagy Haematemesis Gyomormosás / endoscopia Dg: Vérző nyelőcsővaricositas Spontán szűnik Vérzik Sürgős scleroterápia Elektív scleroterápia vagy elektív műtét sikeres sikertelen Szonda tamponád és/vagy gyógyszeres kezelés (Somatostatin) sikeres sikeres sikertelen Ismételt scleroterápia Sürgős műtét sikertelen