Klinikai ellentmondások és diagnosztikus buktatók felnőttkori ileocoecalis invaginatio kapcsán Bajcsy Zsilinszky Kórház Budapest Schumet Petra, Takács Rita, Hamvas József, Benedek György

Invaginatio(intussusceptio) Definíció: A bél egy oralis szakasza az őt követő aboralis szakaszba teleszkópszerűen begyűrődik. Elsősorban :csecsemők, gyermekek idiopathiás jelleggel Leggyakrabban ileocoecalis, ileoileális, ritkábban colocolikus Patomechanizmus: "vezetőpont„(ált. 3 év felett): pl . hypertrophiás Peyer plaque,appendix, Meckel diverticulum, polyp,mesenteriumon lévő megnagyobbodott nyirokcsomó, tumor, Burkitt-lymphoma, (bélduplicatió, haemangioma) tehetetlenségénél fogva sodródik a peristaltica által és húzza magával a proximális belet a distalisba. Felnőttben leírták: Henoch- Schönlein purpura Következmény: Strangulatios obstructio(ileus)az invaginalódott mesenterium megtörik,a benne futó vénák elzáródnak  pangás, "málnazselé" széklet. A sejtek és a bélfal permeabilitása nő hypotensio, exsiccosis, hypokalaemia. Végül az artériás keringés is károsodik bélfal necrotisál, perforálhat, peritonitis. A pangó béltartalomban bateriális proliferatio. (de: néha spontán oldódik és újra kialakulhat--intermittáló invagináció ).

Tünetek: periodikus colica hasi feszülés érzés,diffusan feszes has székelési inger produktum nélkül invaginatios tumor málnazselé széklet ha ileushányás, haspuffadás Diagnosztika: hasi UH: kokárda jel irrigoscopia: telődési hiány natív has: fokozott gáztartalom, ileus, perforatio enterographia: vékonybél tumor okozta intussusceptio igazolására

Differenciáldiagnosztikai problémák Gyermekkorban általában dysentériával keverik össze(híg véres széklet), ált. hasmenés talaján alakul ki. A klinikai tüneteket meghatározza a szűkület vagy az elzáródás helye : ha vékonybélben : heves tünetek ( hányás, nagyfokú hasi fájdalom, meteorizmus, bélfeszülés, sokk) ha colonban:. lassan, fokozatosan fejlődnek ki, a fájdalmas rohamok frekvenciája és intenzitása kisebb lehet. Teljes elzáródásban obstipatios tünetek, ez azonban a betegség kialakulásának kezdetén nem szembetűnő. Jellegzetes a véres széklet(bélfalelhalás). Kezdetben a tágult bélszakasz erőlködő perisztaltikája jellegzetes, amely a folyamat előrehaladtával csökken A beteget szemünk elől téveszthetjük! Ami segít: anamnézis, fizikális vizsgálat, képalkotók A tünetek ritkán mutatkoznak halmozottan, aspecifikus klinikai képet eredményezve

Konzervatív terápia Kombinált széles spektrumú antibiotikum előrehaladott esetekben vagy perforatio gyanújakor. A nagyfokú distensiót nasogastricus szonda levezetésével kell megszüntetni. Dezinvagináció: vastagbél lumenében végzett 100 Hgmm nyomással alkalmazott lég- vagy folyadékbeöntéssel a betüremkedett bélszakaszt visszapréseljük a normális helyzetbe. Követés: ultrahang, rtg átvilágítás terminális ileum kacsok feltelődnek, a panaszok megszűnnek. A szövődmények, a folyadék- és elektrolit-háztartás zavarai, szervfunkció-károdások kezelendőek.

Sebészi kezelés indikációi: 12 óránál hosszabb anamnézis esetén ( 24 órán túl egyértelmű) masszívan véres széklet eredménytelen konzervatív kezelés szeptikus állapot, perforáció, peritonitis, sepsis kimutatható vezető pont 10 év feletti életkor konzervatív terápia relatív ellenjavallata

Esetbemutatás 50 éves nőbeteg 2013. 10. 17. éjjel hirtelen fellépő egyre fokozódó hasi görcsös fájdalom, hányinger, savas hányás 2 tbl. NoSpa-ra szűnt, másnap hányinger, görcsök nélkül, étvágy megtartott. Ezután még 2 napig ismét nem szűnő görcsök, mely hátba és deréktájba sugárzott.sürgősségi ügyelet: veszélyeztető tünetet nem észlelt(AlgoNospaCerucal iv) 10. 21.: h.o. látta: gastroenteritis iránydg: normix és diéta a fájdalom változó lokalizációkban és intenzitásban jelentkezett,étkezésre erősödött diétára enyhült; meteorizmus. 10. 24.: Kispesti sztk sebészet-> Gastroent. Ambulancia Kispest: 11. 04-én Hasi UH(cysta hepatis), gastroscopia: hiatus hernia. Colonoscopiára előjegyezték.

Discrepantia a colonoscopia és a hasi CT lelet között!! Sok éles megtöretés, élénk persitaltica. A felxura hepatica után a colon ascendensben nagy, a lument kitöltő felszínén csak enyhén fekélyes polypoid tumor látszik,falhoz való vizsonya nem megítélhető, nehezn mellette be lehet látni coecumba. Biopszia történt, korlátozott diagnosztikus értékkel. Lelet 11. 18: malignitás nem igazolható, kiszélesedett, hyperplasticus, megtartott szerkezetű colon nyálkahártyrészletek, enyhe fokú nem spec. Idült –lobos jelenségekkel. rebiopszia? Sebészeti konzílium? Ekkor fordult hozzánk: 11. 20.: Hasi CT: A jobb colonfél a hozzá tartozó mesenteriummal együtt a colon transversumba helyezett, ileocoecalis invaginatio Discrepantia a colonoscopia és a hasi CT lelet között!!

recolonoscopia Szövettan(colon ascendens és flex lienalis): enyhe aspecifikus colitisheg: átmenetileg nem kontrahálódik

Definitív ellátás: A vékonybél(oralis rész) 40 cm-re a colonba(transversumig) csúszottaz invaginálódott vékonybél (40 cm )eltávolítása és hemicolectomia dextra

Szövettan (jobb oldali invaginálódott colon): Pangásos jelek, melyek az invaginatio következményei. Miért volt késői a diagnózis? Az invaginatio lassan, hetek alatt alakult ki elhúzódó intermittáló tünetek

Konklúzió Amennyiben önmagukban nem specifikus tünetek első vonalbeli kezelés mellett nem szűnnek, ritkább kórképekre gondolni kell, diagnosztikus újratervezés szükséges. Ha az elvégzett vizsgálatok eredménye között discrepantiát észlelünk, célszerű a vizsgálatokat megismételni.