A társadalombiztosítási rendszerbe erőltetett üzleti egészségbiztosítás paradoxona Dr. Gaál Péter Az egészségbiztosítás átalakításának kérdései LIGA szakszervezetek szakmai konferencia, Budapest november 15.

Mit üzen a WHO a magyar kormánynak „Fő üzenetek: Az Egészségügyi Világszervezet szemszögéből a versengő több biztosítós rendszer magyarországi bevezetését alátámasztó elemzés két fontos szempontból is TÉVES:  Nincs logikus összefüggés az azonosított problémák és a javasolt megoldás között  Általánosságban, az egészségügy finanszírozásának elemzése során alkalmazott megközelítésmód korszerűtlen, elavult Az biztos, hogy a javaslat sokkal drágábbá fogja tenni a rendszert, miközben kétséges, hogy bármiféle javulást fog eredményezni” (Joe Kutzin, a WHO finanszírozási szakértője EüM konferencia a Parlamentben, január 28.)

Az egészségügy folyamatos túlköltekezésével veszélyezteti a költségvetés egyensúlyát Rossz minőségű az ellátás, és jelentősek a különbségek a hozzáférésben Az egészségügy nem működik hatékonyan: minden szinten, minden szereplő részéről elképesztő a pazarlás, virágzik a korrupció A közszolgálati alapokon nyugvó egészségügy képtelen a változásra (az állam nem jó gazda); az elmúlt közel 20 évben nem történt semmi érdemleges változás A vádirat

Boronáljuk össze a társadalombiztosítási rendszert és a nyereségérdekelt magánbiztosítást:  Jövedelemarányos járulékbefizetést kockázatarányosan osztjuk vissza a pénztáraknak  A nyereségérdekelt pénztárak gazdálkodnak a pénzzel  A pénztárak versenyeznek a betegekért  A pénztárak versenyeztetik a szolgáltatókat és csak azzal kötnek szerződést, aki jó minőségű ellátást nyújt, de ugyanakkor takarékos is Azaz:  A verseny kikényszeríti, hogy kevesebb pénzből több és jobb minőségű egészségügyi ellátáshoz férhetünk hozzá  Megszűnik a túlköltekezés, javul a minőség és a hozzáférés Tényleg mindenki ilyen jól jár? A „megoldás”

A gondolatmenet ezer sebből vérzik Sem koncepcionálisan nem stimmel Sem pedig a nemzetközi tapasztalatok nem igazolják a pénztárak közötti verseny minőséget és hatékonyságot javító hatását, valamint azt, hogy képes az egészségügyi kiadások emelkedésének megfékezésére Miért téves ez az eszmefuttatás?

Az egységes (egyvásárlós), nem fragmentált rendszerek képesek leginkább a költségkorlátozásra (2004-es OECD adatok):  USA: 15,2%; köz 6,8%  Hollandia: 9,1%; köz 5,7%  Magyarország: 8,1% köz 5,6%  USA 6102, Hollandia 3041, Mo PPPUSD/fő Bevételi oldal: az állam a legnagyobb potyautas Kiadási oldal: makroszintű költségvetési korlátok, kivéve gyógyszer Elég-e a szolgáltatáscsomag nyújtására Költségvetési egyensúly

A verseny megemeli az adminisztrációs költségeket A verseny nem az igazán betegekért, hanem az egészségesekért (vagy csak alkalomszerűen betegekért) folyik A verseny alulkezeléshez vezet: a betegek rossz minőségű ellátást kapnak (ellátás kiüresítése), illetve romlik a hozzáférés (várólisták, szűkülő ellátási csomag) Miért van ez? Minőség, hozzáférés és hatékonyság

Profit = bevétel – kiadás  Bevétel: a biztosítottak után fizetett fejkvóta (FB)  Kiadás: a biztosítottak által igénybevett egészségügyi kiadás (EK) + adminisztrációs költségek (AK)  Profit = FB-EK-AK Stratégia: azokat a biztosítottakat kell megnyerni, akik valóban nyereségesek  EK minimális vagy nincs - az alacsony kockázatú (egészséges) biztosítottak lefölözése  EK csökken – felesleges ellátások kiszűrése (ellátásszervezés), de ez nőhet is  EK csökken - túlzott spórolásra (ha valaki már beteg lett, ne kapja meg a drága ellátást, illetve kerüljön át más biztosítóhoz) Mire ösztönöz a profitszerzés és a verseny? 1

Szolidaritás Fiatal, egészséges, gazdag férfiIdős, beteg, szegény nyugdíjas néni Állami BiztosítóMagánbiztosító Egységes Nemzeti Kockázatközösség Alap (ENKA) (Állam fizeti) JÁRULÉKJÁRULÉK FEJKVÓTAFEJKVÓTA

Egy konkrét példa Egy 60 ezer forintos nyugdíjjal rendelkező nyugdíjas után az állam befizet évente forint járulékot az ENKA-ba. Egy havi 800 ezer forintot kereső 35 éves menedzser befizet évente ezer forint járulékot az ENKA-ba. A nyugdíjas után az ENKA-ból fizetett éves fejkvóta 270 ezer forint. A menedzser után 58 ezer forint. (Az adatok az évek óta működő IBR, a kiadásokat figyelembe vevő tényadatai) Következtetés: 1.Működik a szolidaritás. 2.A biztosító által elért 10 százalékos hatékonyságnövekedés a nyugdíjasnál 27 ezer, a menedzser után 5,8 ezer forint összeget szabadít fel. 3.Megfelelő állami szabályozással „jobb üzlet” az idős, nyugdíjas biztosított.

Mire ösztönöz a profitszerzés és a verseny? A magyar lakosság hány százaléka vesz igénybe ellátást az adott OEP kasszákból (2004) Forrás: Boncz et al

Mire ösztönöz a profitszerzés és a verseny? A TAJ számokra lebontott és elemzett összegek és az egyes kasszák költségvetési előirányzata Forrás: Boncz et al KASSZAÉv ELEMZETT ÖSSZEG (mill Ft) KÖLTSÉGVETÉS (mill Ft) Eltérés (mill Ft) Eltérés (%) Járóbeteg , , ,3-3,6% , , ,411,7% Aktív fekvő , , ,5-17,7% , , ,6-1,5% Krónikus fekvő , , ,2-17,7% , ,1-943,0-2,5% CT , ,6620,25,8% , ,9-14,1-0,1% Otthoni szakápolás ,22.235,880,43,6% ,02.737,2169,86,2% Művese , ,890,50,6% , ,9-164,2-1,0% Gyógyszer , ,0177,30,1% , , ,9-2,4% GYSE , ,04.708,213,5% , ,02.350,85,5% 3

Mire ösztönöz a profitszerzés és a verseny? Az aktív fekvőbeteg szakellátás koncentrációs görbéje (2004) Forrás: Boncz et al

2004-ben a lakosság 4,25%-ra költöttük a teljes akut fekvőbetegellátásra fordított összeg 64,1%-át, azaz összesen 211 milliárd Ft-ot Azaz átlagosan 500 ezer Ft-ot fejenként A nettó veszteség, az adminisztrációs költséget nem számolva és 10% hatékonyság növekedést feltételezve, minden betegen 180 ezer Ft Mire ösztönöz a profitszerzés és a verseny? 5

Hozzáférés növelése: pl. csípőprotézis várólista rövidítése Egy csípőprotézis műtét költsége 800 ezer – 1,2 millió Ft Kiket vonz magához, ha csökkenti a várakozási időt? Minden egyes betegen a nettó veszteség ezer Ft Mire ösztönöz a profitszerzés és a verseny? 6

Egyedül nem megy – közgazdasági érv Széleskörű szakmai konszenzus van abban, hogy kívánatos lenne a szolgáltatók közötti verseny. Vita abban van, hogy ezt a versenyt ki tudja-e kényszeríteni egy állami biztosító (ha „nem táncol gúzsba kötve”, szabadon vásárol szolgáltatást) vagy nem. Közgazdasági érv:  A szolgáltató csak akkor kényszerül versenyre, ha elképzelhetőnek tartja, hogy a vevőit elveszíti.  Ha tudja, hogy a vevő (politikai, jogi okok miatt) mindenképpen nála marad, akkor nem versenyez. Ezért, ha csak egy (állami) vevő van, akkor kizárt a verseny a szolgáltatók között.

Kapacitásredukció Helyi monopóliumok Szelektív szerződéskötés (további kórházbezárások?) Nincs tisztában azzal, hogyan működik a rendszer: a vevő nem az OEP, hanem a beteg Szolgáltatók közötti verseny?

Alulkezelésből származó megtakarítások

Mit jelent a magánbiztosítók versenye a biztosítottak szempontjából?  marketing költségek  szerződéskötés, biztosítotti adminisztráció  profit Mit jelent a magánbiztosítók versenye az ellátók szempontjából?  többszörös szerződéskötés  többszörös jelentési kötelezettség  többszörös ellenőrzés  eltérő finanszírozási technikák  többszörös áralku  jóváhagyástól függő vizsgálatok és beavatkozások (autorizáció)  jóváhagyástól függő bevétel, stb. Adminisztrációs költségek 1

Mit jelent ez a rendszer szintjén?  adminisztrációs költségek megsokszorozódása  biztosítói verseny: 10-35%  jelenleg OEP: 1,5% Korlátozható-e az adminisztrációs költségek mértéke jogszabályi úton (3,5%)?  Esszenciális és diszkrecionális költségkomponensek  Profit pumpa működtetése a szolgáltatón keresztül: preferált szerződés (+10-20%) saját tulajdonú szolgáltatónak Adminisztrációs költségek 2

A társadalmi célokkal összhangban működő (hozzáférés, minőség, hatékonyság) biztosító megy leghamarabb tönkre: a társadalombiztosítási keretek között működő nyereségérdekelt egészségbiztosítási rendszer paradoxona Jóval drágább és rosszabbul működő rendszer Következtetések

Nem igaz, hogy eddig nem történt semmi lényeges az állam-szocialista rendszer lebontásában:  EA, OEP: vásárló-szolgáltató elkülönítés, szerződéses kapcsolat  Önkormányzati tulajdonú szolgáltatók  funkcionális privatizáció az alapellátásban  finanszírozási technikák megváltoztatása HBCs, Német pont, fejkvóta, stb. Ezek a reformok igenis előrelépést jelentettek a hatékonyság céljának elérésében: pl. HBCs rendszer bevezetése Szükség van további reformokra, de az ellátásszervezést nem szabad nyereségérdekelt pénztárakra bízni Elégségesek az eddigi reformok?