Mi mennyi, pontosabban: Mi micsoda? Fogalmi rendzavarás egészségügyi rendszer és társadalom-biztosítás ügyben Dr. Kincses Gyula Szeged 2007.

Az egészségbiztosítás vitája Az egészségbiztosítás átalakítása a magyar társadalom átalakításának alapvető vitája, mert ez a fenntartható fejlődés feltétele, valójában a köz– és magán-felelősség határainak egész társadalomra kiterjedő újrarajzolása a tét. Ugyanakkor: „csapataink harcban állnak”, Hitvita, azaz az üléspont határozza meg az álláspontokat, és a vita nem arról szól amiről, a tények, fogalmak precíz lehatárolása nem zavarja a vitát. 2/26

Fogalmak, elvek, rendszerek

Az egészségügyi rendszerek alapfelosztása Minimum-biztonság + piac jellegű rendszerek (USA modell): adóból egy alapbiztonság a szegények és idősek részére (MEDICARE MEDIC-AID), biztosítási/szolgáltatási piac, munkahelyi vagy területi önszerveződések mellett (üzleti biztosítások, HMO-k, Managed Care szervezetek, fogyasztási szövetkezetek stb.). Kényszer-szolidaritás a lakosság egészének vagy nagy részének: adóból fenntartott egészségügyi rendszerek, társadalombiztosítási rendszerek. 4/26

Az adó alapú rendszerek fő csoportjai Brit (Beveridge) modell: dekoncentrált állami szervezet (ÁNTSZ + OEP vadházassága). Skandináv modell: területi önkormányzatok által fenntartott és működtetett egészségügy (1989 előtt Magyarországon ez volt!). „Déli modell”: alapvetően állami rendszer, de egyes ágazatokban „ágazati biztosító” jelleggel külön párhuzamos ellátási rendszerek lehetnek. 5/26

A TB rendszerek fő típusai Egy biztosító –több biztosító A több-biztosító választható (versengő), területi elvű, területi/ágazati elvű Kötelezően egyszintű vagy kötelezően több-szintű Az üzleti biztosítókat kizáró vagy beengedő 6/26

A szolidaritás elvű és az üzleti biztosítók különbségei * a pénzbeni ellátások részben befizetés-arányosak 7/26

Magánbiztosító – magánbiztosítás – fogalmi különbségtétel Ma már mindenki tudja, hogy nem az a meg-határozó, hogy az egészségügyi szolgáltatást költségvetési szerv vagy magánszolgáltató biztosítja, hanem, hogy azt közszolgáltatásként vagy magánfinanszírozású szolgáltatásként nyújtják. Ugyanez a helyzet a biztosításnál is: a meghatározó az, hogy a biztosítás milyen típusú (TB vagy üzleti), nem pedig az, hogy azt nonprofit vagy profitorientált szereplő szervezi. 8/26

A „több-biztosítós” rendszer Több-biztosító Amennyiben a kötelező társadalombiztosítás ellátásait több, önállóan gazdálkodó szervezet szervezi/finanszírozza a jogosultak számára. Nem több-biztosító Egy alap-biztosítás + erős önkéntes kiegészítők. Ágazatonkénti szeparáció (ápolás, baleset stb.), ha a gyógyító megelőző ellátások egyintézményes rendszerben maradnak. Vitatott: IBR jellegű ellátás-szervezők (önálló biztosítók vagy dekoncentrált management???). 9/26

A szolidaritási elv szükségessége A személyes jövedelempozíció és az egészségügyi szükséglet fordított arányban van: abban életszakaszunkban tudnánk megfizetni az egészségügyi ellátást, amikor a legkevésbé van rá szükségünk, a betegség általában szegénnyé tesz. A betegség-terhek oly mértékben növekednek, hogy azt a hagyományos kisközösségek már nem tudják kiegyenlíteni. A populációs érdek (egészségi állapot javítása) egybeesik az elit önvédelmének érdekével. 10/26

A szervezett társadalmi gondoskodás (egyének védelmének) eszközei Szolidaritási elv (CSAK NHS/TB!!!) lényege: kockázatközösség és jövedelemtranszfer munkáltatók – munkavállalók között, a szegények – gazdagok között, egészségesek – betegek között, aktív korúak – inaktívak között, férfiak – nők között; ágazatok között (bankszféra – mezőgazdaság…); egyes biztosítók között (gazdag és szegény területek, kockázati portfolió). Kockázatporlasztás (bármelyik biztosítás, TB is!) lényege: kockázatmegosztás horizontális és időbeni (kockázat-közösség): üzleti biztosítások, részben az egészségpénztárak, csak időbeni: egyéni előtakarékosság (Egészségszámla, MSA). 11/26

A nemzeti kockázat-közösség fogalma Egy olyan szolidaritás elvű kockázat-közösség, amely mindenkire kiterjed, azaz teherviselésre képes állampolgár semmilyen okból nem maradhat ki a teherviselésből (nem csak az alkalmazottak), a kockázatok kezelése biztosítás-matematikailag a teljes lakosságra kiterjed, azaz az egyes ellátás-szervező csoportok (biztosítók) nem a saját bevételükből gazdálkodnak (fejkvóta vagy keresztfinanszírozás), egyes kiemelt kockázatok az egész populációt terhelik, nemcsak a szolgáltatás-finanszírozót, végső garancia az állam. A nemzeti kockázat-közösség nemcsak egyintézményes modellben értelmezhető. 12/26

Nemzetközi kitekintés

Közös problémák Európában Egész Európa a szerzett jogok csapdájában vergődik. Meghatározó kérdése, hogy hogyan lehet összeegyeztetni a verseny-képességet a globalizált piacon az örökölt jóléti rendszerek fenntarthatóságával. Kihívások: demográfiai torzulás, technológiai robbanás, politikai stabilitás – a szerzett jogok garantálhatósága. Ez mindenütt a jóléti rendszerek felülvizsgálatát fogja eredményezni. 14/26

Európai tendenciák A fenti kérdésre nincs egyetlen „európai” vagy „korszerű” válasz, csak tendenciák vannak: minden országban erősödik a nemzeti kockázat-kiegyenlítés, a makro szintű költség-kontroll minden országban erősödő szempont, ezért a szolgáltatások valamilyen korlátozása jellemző (csomag, co-payment stb.), az országok zömében (még az állami egészségügyi rendszerekben is!) erősödnek a versenyelemek (vagy „csak” szolgáltatói verseny, vagy biztosítói is). 15/26

Európa egészségügyi rendszerei 16/26

A társadalombiztosítási rendszerek az EU tagállamokban 17/26

Forprofit szereplők a kötelező egészségbiztosításban 18/26

Működési költségek több-biztosítós társadalombiztosításban Ország  2003 (OECD) Adminisztratív költségek a biztosítók költségvetésében % Eü. adminisztratív költségei összes eü. kiadáson belül % Ausztria 3% Belgium 3,7 Csehország 4% Franciaország 7,7 Hollandia 4,3 (2004) Luxemburg 10,7 (2004) Németország 5,66 (üzemi pénztárak 4,6%) 6,0 Szlovákia* 4% tv. szerint Svájc 6% 4,8 Magyar kieg. biztosítás 10-15% 19/26

Magyarország 2007

Alapelvek - tények Adaptív szociális biztonság A teherbírásnak megfelelő csomag Modernizáció, illeszkedés az EU trendekbe 21/26

Melyek a legfőbb, legtöbbet hangoztatott célok? Szolidaritás Fenn kell maradnia a nemzeti kockázatközösségnek. Senki nem maradhat megfelelő ellátás nélkül. Nem alakulhatnak ki szegényeket, illetve gazdagokat biztosító társaságok, az ellátás minden biztosítottnak egyenlően jár. Biztonság Politikától független stabil rendszer, Fokozatos átmenet, evolutív modell. Verseny Finanszírozói verseny (vitatott). Minőségi verseny a szolgáltatók között (a szakmai és gazdasági racionalitás korlátai között). 22/26

Választási lehetőségek Erős, egyintézményes alapbiztosítás, verseny a kiegészítő biztosításban szűkebb kötelező alapbiztosítás, melyet erős, relatíve független állami szerv biztosít, emellett kiterjedt önkéntes biztosítások. Több-biztosítós rendszer területi monopóliumokkal a kötelező egészségbiztosítást több szervezet nyújtja, de ezek „ügyfélköre” valamilyen területhez kötődik, a lakosok nem választhatnak biztosítót. A beteg választásán alapuló több-biztosítós rendszer a kötelező társadalombiztosításban egyenlő feltételek és kötelességek mellett állami és magánbiztosítók versenyeznek, amelyek közül a biztosítottak szabadon választhatnak. 23/26

A több-biztosítós modellek értékelése A két modell választása alapvetően értékválasztás kérdése: az egyik modell az ellátás-szervezésből fakadó hatékonyság-javulásra épül, a másik modell a verseny okozta minőség és hatékonyság-javulásra. Minden modell kompromisszum, hiszen az értékek egy része (pl. ár és minőség, vagy verseny és szabályozottság) konkuráló érték. 24/26

Összegzés I. A változások elkerülhetetlenek, és a változtatási kényszer nagyobb, mint gondoljuk. A modellvitát le kell fejteni a rárakódott politikai szerepektől, és szakmai alapon kell újrakezdeni. De a döntés értelemszerűen csak politikai döntés lehet! Általában nem úszható meg a jóléti rendszerek reformja, és ez a szerzett jogok, valamint az erre rájátszó politikai „gesztusok” miatt nem lesz konfliktus-nélküli. A jogegyenlőség nem jelent jogérvényesítési egyenlőséget, tehát a „féltett” szerzett jogok a sérülékeny rétegek számára csak a jogtárban léteznek. Ezért a reformnak reális ígéreteket kell tartalmaznia, és nem nem-működő értékeket kell védeni. 25/26

Amelyik gyógyszernek nincs mellék-hatása, annak hatása sincs! Összegzés II. A több-biztosítós rendszer bevezetése után két társaság lesz csalódott: akik szidták, akik dicsérték, mert a változások csak lassan mennek végbe. Valamennyi felvetett aggályra lehet választ vagy 100%-os garanciát adni, csak ezzel a változás lényegét, értelmét zárjuk ki. Amelyik gyógyszernek nincs mellék-hatása, annak hatása sincs! 26/26

Köszönöm a figyelmet www.ESKI.hu www.kincsesgyula.hu 27/26