Eseménykivizsgálás (Root cause analysis)

Egy káresemény alapvető oka, vagy tényezője, amelynek letávolítása kizárja az adott káresemény ismételt bekövetkezését. Csak olyan eseményt nevezhetünk meg oknak, amely befolyásolható. Külső okok esetében a beépített korlátok szükségszerűen a szervezet hatáskörébe tartoznak. Létezik látszólagos ok is, ez azonban nem azonos az okkal. Ha az eljárás hibás, az igazi ok felderítése helyett egy látszólagos okot fogunk azonosítani. Egy bonyolult szervezetben nehéz egyetlen alapvető okot megnevezni. Amennyiben a biztonságos üzem feltételeit megfogalmazták, a veszélyek elhárítására akadályokat építettek be, alkalmazták a mélységi védelem elvét, egyetlen hiba nem elegendő egy káresemény bekövetkezéséhez. ILYEN HELYZETBEN KÁRESEMÉNYHEZ CSAK SZARVAS HIBÁK VEZETBEK KÁRESEMÉNYHEZ.

A kivizsgálás célja az okok feltárása már az első alkalommal, így kerülhető el a káreset ismétlődése. Ez a gazdaságos! Az okok megkeresésének célja legyen a tanulságok maximalizálása. A majdnem baleset, a szerencsés kimenetelű incidensek kivizsgálása ugyanolyan tanulságos lehet, mint egy tragédia vizsgálata. A kimenet gyakran csak a véletlentől függ. Ha az okok feltárásához csak akkor folyamodunk, ha az szükséges (pl. mert előírás rögzíti), akkor ugyan a felmerült problémákat megoldjuk, de sokkal hatékonyabb a teljes körű kivizsgálás. Az elemzés eszközei Az elemzés részekre bontást jelent Az elemzés kipróbált módszereket használ Az elemzésben használt módszerek két célt követnek: az adatok struktúrákba rendezését és kérdések megfogalmazását, amelyekre szembesítések, kihallgatások során keresik a választ.

Egyes elemzési módszereket fel lehet használni a korábban megfogalmazott ajánlások megerősítésére. A katalogizált elemzési eljárások száma több, mint 100. A módszerek változatosak, figyeljünk a módszer mélységére, komplexitására, célkitűzéseire. Több módszer együttes alkalmazása biztosabb következtetéseket eredményez. Az okmeghatározás filozófiája Alaposság Vizsgáljuk meg alaposan az előzményeket Vegyük figyelembe az általános körülményeket Maximalizáljuk tudásunkat, elsősorban a vezetés és a munkaszervezés kérdéskörében

Tisztességes elbánás Őszintén figyeljünk, ne ugorjunk azonnal a következményekre Törekedjünk a tanácsadó szerepére, ne pedig a rendőrt játsszuk Ne bűnbakot keressünk, hanem tanulságokat Hatékonyság Osszuk be a rendelkezésünkre álló erőforrásokat (a vizsgálatban résztvevők, függetlenség biztosítása,stb), azokat a megfelelő szinten használjuk föl. Kövessünk egy előre elfogadott protokollt, használjunk az elemzéshez alkalmas eszközöket Gyarapítsuk tudásunkat, sajátítsunk el új készségeket, javítsuk a vizsgálódás szervezetét

Emberek, üzem, eljárások Vegyük számba a lehetőségeket mindhárom területen Ne tételezzük fel, hogy a személyek, az emberek-üzem stb. függetlenek egymástól Biztonságvédelem A tervezés szolgája a minimális kockázatot Legyenek biztonsági berendezések Legyenek biztonsági jelzések Legyen eljárásrend Legyen folyamatos képzés, felkészítés

Kulcspontok Soroljuk be a kivizsgálandó eseményeket egy skálán Legyen 3-4 kategória Vegyük figyelembe a lehetséges következményeket A megbízás Függ az esemény kategóriájától Csoportok vagy egyének? Hierarchia vagy függetlenség? Információterjedés?

Eljárások Függjön a kategóriától Eldöntendő: szerepek, hatáskör, jelentési kötelezettség Az információval és a jelentéssel kapcsolatos követelmények Kockázatalapú kategóriák Katasztrófa: haláleset, a termelő berendezés súlyos sérülése, komoly anyagi kár, termeléskiesés, érinti a lakosságot Kritikus: súlyos személyi sérülés, komoly anyagi kár, termelés kiesés, akár súlyosabb is lehetett volna, ha (lucky barrier) Marginális: könnyebb személyi sérülés, kisebb kár, az üzem kis része érintett Lényegtelen: a fentiek egyike sem fordul elő

Kockázat alapú kategóriák (gyakoriság) Gyakori: egy emberélet, vagy az üzem élettartama alatt valószínűleg gyakran előforduló esemény. Nagyszámú hasonló berendezésnél gyakran előforduló esemény Valószínű: valószínűleg többször előfordul egy emberélet, vagy az üzem élettartama alatt Alkalomszerű: valószínűleg egyszer előfordul egy emberélet, vagy az üzem élettartama alatt Ritka: Valószínűtlen, de lehetséges esemény Valószínűtlen: Annyira kis valószínűséggel fordul elő, hogy előfordulásával nem kell számolni. A súlyosság és a gyakoriság szerint egy táblázatba lehet összefoglalni a kategóriákat.

Adatgyűjtés Meghibásodások elemzése Ismerd meg Az információ eltűnik, az emberek felejtenek, ezért mindent dokumentálni kell Egy ábra többet ér ezer szónál A jelenlétet semmi sem pótolja Konzultáció Honnan kérhetek segítséget? Mennyire kockázatos a helyzet? Van az üzemben alkalmas szakértő?

Kontextus Ismerd meg a berendezés (üzem) történetét Ki rendelkezik az adott berendezésről megbízható ismeretekkel? (Üzemeltető, szállító, kereskedő) Üzembeállítás, tesztelés, karbantartás rendben ment? Mikor készült a berendezés? Mennyi volt a tervezett élettartama? Van hibafa? Lehet teszteket csinálni?

Interjúkészítés, kihallgatás Az adatgyűjtés speciális formája. Beszélgetés két személy között, legalább az egyiknek jól meghatározott célja van. A beszélgetés kérdés-felelet formában zajlik. Az interjút meg kell tervezni! mi az interjú célja? kikkel kell interjút készíteni? milyen környezetben? mi legyen a megközelítés? menetrend? Az interjú kezdésének feladata az interjúalany megnyugtatása, együttműködésének megnyerése. Közöljük az interjú várható menetrendjét.

Az interjú kérdéseinek típusai: nyílt-zárt: a nyílt kérdés sokféle választ megenged. (Meséljen a munkájáról!). A zárt kérdés egyens választ kívánnak. (Itt volt szeptember elsején?) elsődleges-másodlagos kérdések: új témát nyit az első (Mikor értesült az új rendszerről?) A második követi a korábbi választ (És ön mit tett ekkor?) neutrális-terelő kérdések: az első nem preferál egy adott választ (Ön melyik zárat kedveli?) a második kiprovokálja a választ (Ugye ön a TUTO zárat kedveli?) Az interjú vége legyen határozott, közölje a kérdezettel, hogy nincs több kérdés, mondjuk meg, mi lesz a következő lépés.