Ischemiás Stroke (szemelvények) Csiba László

A stroke formái– elkülönités csak CT-vel !!! ischemia 80% állományvérzés 10-15% Agyi infarktus 80% Vérzés 20% Subarachnoidalis vérzés

Agyi keringészavar (stroke) okozta halál 2000-ben férfi nő 8 559 10 880 részleges v. teljes végtag amputatio!! 10 380

Idősődő társadalom A 300 millió amerikaiból 2040-ben 70 millió idősebb lesz mint 65 éves According to 2004 projections by the US Census Bureau, the US population aged > 65 years is expected to approach 70 million by 2040.1 This will have major consequences for the national health burden in terms of ICH. Although the average age of patients with ICH may be slightly lower than that of patients with ischaemic stroke, ICH still affects predominantly older populations. Conditions such as amyloid angiopathy2 and hypertension, which are associated with increasing age, are considered to be risk factors for ICH. Thus, as the average age of populations around the world increases, a corresponding increase in the incidence of ICH is anticipated. In a retrospective review of population-based epidemiologic studies of stroke, Taylor et al. projected that the incidence of ICH in the United States would increase from approximately 52,000 (1998 data) to more than 120,000 by 2050.3 They attributed this increase to the aging of the population and the change in racial composition. The authors suggested that reducing the number of strokes would require targeting older populations in stroke prevention strategies. US Census Bureau, 2004. US Interim Projections by Age, Sex, Race, and Hispanic Origin. http://www.census.gov/ipc/www/usinterimproj/. Accessed March 17, 2005. 2. Merino JG et al. http://emedicine.com/NEURO/topic628.htm. Accessed March 7, 2005. 3. Taylor TN et al. Stroke 1998; 29: 322 (P 120): Abstract. US Census Bureau, 2004. Taylor TN et al. Stroke 1998; 29: 322 (P 120): Abstract.

Európa Parlament 2003 június 19. „A stroke (szélütés), a megelőzhető katasztrófa” A közös európai cselekvés szükségessége

Minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a szélütés veszélye 4.0 2.0 A stroke veszélye 1.0 These data are from a meta-analysis of nine large cohort studies of blood pressure and cardiovascular mortality.1 Patients were divided into five equal groups ranked according to diastolic blood pressure (DBP). These data demonstrate that there is no threshold for the effect of DBP on risk of stroke. A 5 mmHg decrease in DBP is associated with a 34% reduction in the risk of stroke, regardless of the initial DBP. Law M, et al. Lowering blood pressure to prevent myocardial infarction and stroke: a new preventive strategy. Health Technol Assess 2003;7:1–106. 0.5 0.25 70 80 90 100 110 Diastoles vérnyomás Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106

Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot Neurológia Klinika, Debrecen

Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot Ha a lusták fele mozogni kezd Neurológia Klinika, Debrecen

Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot Ha a dohányzók fele abbahagyná Neurológia Klinika, Debrecen

Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot Ha a szivritmuszavar felét kezelnénk Neurológia Klinika, Debrecen

Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot Ha a magasvérnyomás felét kezelnénk Neurológia Klinika, Debrecen

Netter, 1986

Netter, 1986

Subarachnoidalis vérzés 10-20/100 000 lakos Hirtelen igen erős fejfájás Hányinger, fénykerülés Testi erőfeszítés alatt, de NEM MINDIG! Tarkókötöttség sokszor Néha bénulás nincs, csak ha vérzés az állományba tör A CT nem mindig pozitiv!! Lp! Az aneurysma lehet multiplex Vasospasmus 4-7 napon 3 H therápia Netter 1986

ABCDE–megközelítés Airway — Légút Breathing — Légzés Circulation — Keringés Disability — ~(KIR) Funkciózavar Exposure — ~Áttekintés nvironment — Környezet vents — Előzmények valuation — Elemzés Változások/BLS stand.ph.care_edu

Stroke felismerése: 1. jellemző Neurológia Klinika, Debrecen

Stroke felismerése: 2. jellemző Neurológia Klinika, Debrecen

Stroke felismerése: 3. jellemző Nem találja a szavakat, beszéde megváltozik Neurológia Klinika, Debrecen

Neurológia Klinika, Debrecen AGYI INFARKTUS Túlél v. elpusztul? órák infarktus infarktus Neurológia Klinika, Debrecen

MINÉL hamarabb, annál jobb! „Az idő agy” 700 km idegrost óránként 2 millió neuron/percenként Neurológia Klinika, Debrecen

Betegutak: az első észlelő Stroke-ra utaló tünetek illetve figyelmeztető jelek észlelésekor a mentők haladéktalan értesítése. Az alapellátás bevonása az ellátásba felesleges időveszteséggel jár!

Sürgős Telefon Rögtön OMSZ Kórház Ellátás

Neurológia Klinika, Debrecen Akut szélütésben a tünetek kialakulása után minél hamarabb!! (időablak 3-4.5 óra) Meg kell kezdeni a vénás vérrögoldást DE CSAK ELŐZETES CT UTÁN! Neurológia Klinika, Debrecen

Felismerik-e a stroke-t Stroke ellátás sikere függ a stroke lánctól Felismerik-e a stroke-t Jól szervezett transzfer Lánc erejét a leggyengébb láncszem ereje szabja meg!! Kórházi utak Stroke Unit Labor

Akut stroke kezelés CT CT vérrögoldás? 09, mg /kg t-PA iv. 72 óra monit. Vérny. EKG O2 sat. reha Stroke osztály éber Légzés-keringés rendben aluszékony légzés-keringés instabil CT Sürgősségi O.

Alvadékoldó kezelés ellenjavallt: tudatzavar nagyon enyhe tünetek néhány héten belül műtéte volt tumoros beteg A BÉNULÁS IDŐPONTJA BIZONYTALAN!!! Neurológia Klinika, Debrecen

A szállitás során Pulsoximetria EKG vércukor? Strip (ha lehetséges mérés) RR 5-10 percenként Tudatváltozás? paresis? Ha stabil→direkt a CT-be

Szállítás: értesítés! Alvadékoldó kezelés szükségessége: a legközelebbi, thrombolysisre felkészült osztályra szállítandó

Vércukorszint Meg kell mérni! Hipoglikémia (< 2,7 mmol/l) azonnal korrigálandó Máskülönben cukortartalmú oldat tilos! NE OKOZZUNK HIPERGLIKÉMIÁT Először mindkét karon, a továbbiakban a magasabb érték oldalán

A TIA SÜRGŐSSÉG AZONNALI ÁTVIZSGÁLÁST IGÉNYEL!!! átmeneti tünetek általában percekig A TIA SÜRGŐSSÉG AZONNALI ÁTVIZSGÁLÁST IGÉNYEL!!!

Ha azonnali vérnyomáscsökkentés szükséges: Ha lizálni akarunk, az RR legyen <185/110Hgmm α- és/vagy β-receptor-blokkolókkal (pl. urapidil, metoprolol), szoros monitorozás (1-2 percenkénti RR-mérés) mellett

Neurológia Klinika, Debrecen Stroke: diagnózis Agyi képalkotás CT MRI Diff. WI ultrahang Érfestés SPECT, PET Carotis, vertebr- ultrahang CT AG MRA DSA ultrahang Vérből vérkép cukor, ionok véralvadás Zsirok Immunológia Sziv Morfológia TTE TEE Fukcionális BP monitoring EKG Holter EKG Neurológia Klinika, Debrecen

Az idő múlásával egyre csökken az eredményesen lizáltak száma 60’ 2!! (Lancet 2004; 363: 768-74) min Ratio of success 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 1,5 1,0 0,5 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 4 9 21 45 Number needed to treat (2 in 60‘)

Neurológia Klinika, Debrecen

Képalkotás, lizis CT elég, habár a mai MRI mószerek jobbak mint a CT, de drágák Ne csak CT de extra-intracranialis angio is!!! Sze. Perfúziós CT

Hitek, tévhitek Korai ischemiás jel kizár?NEM Hyperdenz a. cer. media-jel kizár?NEM Antikoagulálás kizár?NEM kivéve INR≥1.7 Epilepszia kizár?NEM Iv. 0.9 mg/kg max. 90 mg, 10%bolus t-PA Új vénás időablak:4.5 óra,KIVÉVE: Idős 80 év Nagykiterjedésű infarktus Korábbi stroke és diabetes kombinációja Súlyos neurol. Tünetek Ha a. cer. media occlusio látható az ia. Lizis is szóbajön de ekkor is iv.-vel ajánlott kezdeni

Az akut stroke beteg kórházi kezelésének legfontosabb aspektusai Ha nem lesz thrombolysis, 100 mg aszpirin adható CT nélkül is nyelészavar gyakori és veszélyes (gyakran rosszabb folyadékra) 2-4 liter oxigén adható rutinszerűen, az oxigén-szaturáció > 95% Rutinszerű dehydrálás, rutinszerű LMWH vagy heparin NE!

Teendők a stroke kialakulása után eltelt idő függvényében 100 mg aszpirin, ha vérrögoldás nem jön szóba 2-4 lit/perc oxigén RR-t nem csökkenteni 220 Hgmm-ig! Iv. thrombolysis 3 óra -új időablak 4.5 óra t-PA-val, de az utóbbi nem mindenkire érvényes Intraarterialis lysis ACM occlusioban 6 óráig opció de lehetőleg iv. kezdeni Mechanikus eszközzel (pl. MERCI) nagyér occlusioban 8 óráig Basilaris occlusioban Intraarterialis vagy iv. thrombolysis akár 12 óráig, ha a. basilaris occlusios beteg állapota rosszabbodik idő

Rekurrens stroke 1 hónap 30% 1 évig 10% Majd 6-8%

6 hónappal egy súlyos érbetegség után még mindig dohányzik: 20% túlsúlyos 26% ! (előtte:20%) magasvér-nyomásos: 50%

Normális életvitelre képes betegek aránya Stroke után 10% Nem halálos koronária- események után 70-80% Neurológia Klinika, Debrecen

A rizikófaktorok az egyén szempontjából Asplund 2004

Hatékonyság Asplund 2004

Másodlagos stroke preventio Vérlemezkegátlás asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3 5. Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül 70-99% stenosis TIA és minor stroke után

1. Vérlemezkegátlás Aspirin + dipyridamol 1 stroke-ot ment meg 100 kezelt betegből 1 év alatt. Aspirin + Clopidogrel ne komb! Aspirin dózisa nem emelendő ha ujabb stroke Más AP-re való váltás sem igazolt Post menopausalis hormonkezelés ne!

Másodlagos stroke preventio Vérlemezkegátlás asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3 5. Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül 70-99% stenosis TIA és minor stroke után

2. Vérnyomás ↓ 10/5 Hgmm BP rizikó ↓ 30-40% stroke Mennyi? – 120-140 között? Túl alacsony(120 alatti) és a 140 feletti syst növeli az új stroke valószínűségét! Mivel? – diuretikum egyedül vagy +ACE gátló

Másodlagos stroke preventio Vérlemezkegátlás asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3 5. Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül 70-99% stenosis TIA és minor stroke után

Kiemelendő 2. Statin ha ≥LDL 2.6 mmol/l vagy atherosclerosis jelei cél: LDL < 1.8 mmol/l Niacin vagy gemfibrosil ha alacsony HDL-C

Másodlagos stroke preventio Vérlemezkegátlás asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3 5. Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül 70-99% stenosis TIA és minor stroke után

Pitvarfibrilláló post-stroke beteg Aspirint kapjon ha Antikoguláció nem jön szóba Clopidogrelt + aspirint ne kombináljuk rutinszerűen!

Másodlagos stroke preventio Vérlemezkegátlás asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3 5. 70-99% carotis stenosis esetén TIA és minor stroke után CEA 2 héten belül

Endarterectomia vs. Stent Az eddigi összehasonlító vizsgálatok a carotis endarterectomiát részesitik előnybe a stenttel szemben a kedvezőbb perioperatív szövődmények és a hosszútávú kimenetel szempontjából is stent, ha Sebészileg nehéz Restenosis Irradiació utáni stenosis Súlyos cardiorespiratoricus állapot

Ki gondozza a post-stroke beteget? 50 évnél fiatalabb, egészséges érrendszer feltehetőleg véralvadási zavar (pl. dohány+fogamzásgátló) v. kardiogén stroke beteg (billentyűhibás), aki tünetmentesre javul.:belgyógyász-kardiológus, évente neurológus Arteriosclerotikus stroke több társult betegséggel, több érbeteg kp. súlyos tünetekkel gyógyult, de járóképes, hullámzó neurol . állapotú (pl.spasztikus/aphasiás):neurológus, évente belgyógyász-kardiol. A stroke után ágybanfekvő otthoni beteg:házirovos, évente neurológus

A torna elhanyagolásának következményei

Állományvérzés A stroke 10-15% HT előzmény gyakori 30-40% akut halálozás teljes jólét során általában drasztikus tünetek (de nem mindig!), súlyos bénulás, mélyülő tudatzavar, magas kezdeti RR Ischemia vagy vérzés? Csak CT vagy MRI-vel!!! Gyakoriság: putamen>thalamus>lebeny>cerebellum

Extracranialis vertebrobasilaris keringészavar (isch. stroke) 20%-a AP, statin, rizikómód. minden tünetes vertebralis stenosis-ban Stent vagy endareterctomia mérlegelhető ha tünetes lesz minden gyógyszer ellenére

RR agyvérzésben Hiányos evidenciák 140 Hgmm talán OK

Glucose agyvérzésben Monitorizálni! Normoglycemia

Görcs agyvérzésben Ha görcs→antiepileptikum Folyamatos EEG monitorizálás valószinűleg indikált ha aluszékonyabb mint az ICH indokolná Ha EEG görcsjel antiepileptikum

Intracran nyomás monitorizálás agyvérzésben ICP monitorizálás, ha Ha Glasgow Coma Scale<8 és transtentorialis herniatio vagy hydroceph. Centr. Perf. Nyomás legyen 50-70 Hgmm Kamra drainage (hydrocephalus) szóbajön ha tudatzavara mélyül

Műtét agyvérzésben Bizonytalan hatásossága/vizsgálandó Szóbajön 30-40 ml-nél nagyobb lobaris vérzésben, ha rosszabbodik Szóbajön kisagyi vérzésben ha rosszabbodik Vizsgálják, hasznos-e minim. inváziv vérrög eltáv. (stereotact- vagy endoscoppl, lysissel vagy anélkül)

Új vérzés rizikója nő, ha lobáris idős egyidejű antikoaguláció apolipoprotein E allel mikrovérzések MRI-n

Egyéb (agyvérzés) Szigorú RR kontroll az akut szak után Főleg olyan ICH-ben, amely HT-alapú RR 140/90 (diabetes, krónikus vesebeteg: <130/80) Multidiszciplinaris rehabilitáció

Thrombus lokalizáció és annak valószínűsége hogy a érrögoldás sikeres lesz. Alexandrov , J Int. Medicine 267; 209–219 2010.

MERCI Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia

A stroke betegek potenciális betegútja lysis 80% Stroke osztály CT!!! CT+AG!! Neu. Status labs Op. Isch/ICH Idegsebészet

Nem specifikus teendők akut stroke-ban RR és EKG monitorizálás Vérnyomást ne csökkentsük 220/110 Hgmm-ig Pulsoximetria, oxigén maszk, ha hypoxiás Normoglycemia Rugalmas fásli ill. LMWH vagy heparin, mobil. Nyelésellenőrzés sz.e. gyomorszonda Lázcsökkentés Görcs esetén antiepilept. antibiotikum