A páciensek védelme ionizáló sugárzások orvosi alkalmazása során Dr. Radóczy Marianna

Orvosi alkalmazási területek Radiológiai diagnosztika röntgen diagnosztika hagyományos CT, intervenciós radiológia tervező és irányító radiológia izotópdiagnosztika Terápia sugárterápia izotópterápia

Orvosi alkalmazási területek Fejlődési tendenciák: Orvosi diagnosztikai vizsgálatok becsült száma a világon 1,6 milliárd (2001) Egészségügyi ellátási szintek Vizsgálatok száma, a városi lakók száma, a populáció elöregedése orvosi sugárterhelés növekedése Becsült éves értéke 0,4 – 1,0 mSv effektív dózis/fő

A röntgendiagnosztikai vizsgálatok száma 1000 főre vonatkoztatva Egészségügyi ellátási szint   I. II. III. Mellkas 527 118 51 Végtag 137 15 6,2 Gerinc 61 3,9 2 Medence/csípő 38 3,4 Koponya 46 5,8 3,7 Has 36 7,9 Emésztőrendszer 72 5 1,8 Urográfia, cholecystographia 26 2,7 2,2 Angiográfia 7,1 0,27 0,11 Mammográfia 14 0,57 0,07 CT 44 0,42 UNSCEAR,1985-1990

Tendenciák, hiányosságok Európai Bizottság, Brüsszel 2010 közleménye Az Európai Parlamentnek és Tanácsnak az ionizáló sugárzás gyógyászati alkalmazásáról: - technikai forradalom (számítógépes technikák fejlesztése, új radioizotópok bevezetése, stb.)* komoly hiányosságok mutatkoznak a gyakorlatban az: - indokoltság megállapításában - az optimálásra vonatkozóan (dózis meghatározás testméret és életkor szerint) - radiológiai balesetek által kiváltott többlet sugárterhelés

Fejlődés a képalkotó diagnosztikában és nukleáris medicinában ORVOSI RÖNTGEN – a digitális képalkotás áttörése CT – két röntgencsővel működő 64 szeletes Angiográfia – biplanee(kétsíkú képalkotás) Távvezérelt, univerzális vizsgáló szerkezetek HIBRID KÉPALKOTÁS SPECT/CT; PET/CT; SPECT/PET/CT NUKLEÁRIS MEDICINA PET központok (4), orvosi ciklotronok(2)

Sugárvédelem feladata és eszközei Biztosítsa az ionizáló sugárzás alkalmazását a jelen és jövendő nemzedékek károsítása nélkül. Dóziskorlátozás Indokoltság biztosítása Optimálás Az orvosi alkalmazásból származó sugárterhelésre, az ún. páciens dózisra a korlátozás nem vonatkozik. Az orvosok megítélésére tartozik a diagnosztikai, illetve terápiás célt szolgáló sugárzás típusának és dózisának megválasztása. A betegek sugárvédelme érdekében az ICRP irányadó dózisokat és aktivitásokat adott meg a különböző vizsgálatokra vonatkozóan.

Diagnosztikai irányadó szint Átlagos testméretű betegre vagy fantomok csoportjára vonatkozó dózisszintek a diagnosztikai radiológiában és aktivitás szintek a radiofarmakonok esetében. A diagnosztikai irányadó szinteket tipikus vizsgálatokra, irányadóként kell meghatározni a vizsgálatot végző és a vizsgálatot kérő orvosok számára.

résztvevő személy, valamint 97/43/Euratom MED 31/2001. (X.3.) EüM rend. az egészségügyi szolgáltatások nyújtása során ionizáló sugárzásnak kitett személyek egészségének sugárvédelméről. Orvosi vizsgálaton, illetve kezelésen, Munkaköri és egyéb alkalmassági vizsgálaton, Egészségügyi szűrővizsgálaton, Igazságügyi orvos szakértői vizsgálaton, Orvostudományi kutatási programban résztvevő személy, valamint a résztvevő személyt önkéntesen segítő személy sugárterhelésére terjed ki.

A radiológiai eljárások alkalmazásával kapcsolatos feladatok és felelősségek A radiológiai eljárások bármely orvosi alkalmazásáért a kezelőorvos felel. az indokoltság megállapításában a beutaló orvosnak és a kezelő orvosnak együtt kell működnie; az eljárás kivitelezését a kezelőorvos átruházhatja megfelelő szakképesítéssel rendelkező egészségügyi dolgozóra. A kezelő orvos felelőssége: az eljárás indokolása és a sugárterhelés optimálása, a diagnosztikai eredmény klinikai értékelése, szükség esetén más szakértőkkel való gyakorlati együttműködés, korábbi vizsgálatokból származó adatok megszerzése, a rendelkezésre álló adatok átadása a beutaló orvosnak, az érintett személyek tájékoztatása.

Radiológiai létesítményekre és berendezésekre vonatkozó előírások Új létesítmények és berendezések telepítéséhez és működésének engedélyezéséhez szükséges: illetékes országos intézetek szakvéleménye, szakmai kollégiumi állásfoglalás, - Nukleáris Medicina Szakmai Kollégium, - Radiológiai Szakmai Kollégium, - Sugárterápiás és Onkológiai SzK, területileg illetékes ÁNTSZ engedélye. A berendezések használatba vétele előtti átvételi vizsgálata - OSSKI Üzemelő berendezések esetén Sugárvédelmi előírások megtartása

A sugárterhelés optimálása A kívánt diagnosztikai eredményt az ésszerűen elérhető legalacsonyabb sugárterheléssel kell megszerezni; Országos érvényű diagnosztikai irányadó szintek megállapítása és alkalmazása: az irányadó szinteket a szakmai kollégium állapítja meg; Nemzeti Páciensdózis Felmérő Program, 1989 (OSSKI). Rendszeres minőségbiztosítás és minőség–ellenőrzés.

Nemzeti Páciensdózis Felmérő Program - Az ernyőfényképezésen alapuló mellkas tömegszűrések vizsgálata (1997-98); - A CT vizsgálatok sugárterhelésének meghatározása (1999-2000), - Az EU mammográfiás QA/QC rendszerének hazai implementálása (1999-2001), - Leggyakrabban alkalmazott radiológiai diagnosztikai eljárásokból származó páciens dózis felmérése (2001-2002), - Az izotópdiagnosztikai eljárások páciens sugárterhelésének vizsgálata (2002-2003), - Az intervenciós radiológiai eljárások páciens sugárterhelésének vizsgálata (folyamatban).

Minőségbiztosítás és minőségellenőrzés Az engedélyes köteles gondoskodni a QA/QC intézkedések betartásáról, valamint a páciensdózis ellenőrzéséről. A napi QA/QC tevékenység végzése az engedélyes feladata. Az évenkénti QA/QC vizsgálatokat akkreditált szervezetnek kell végeznie. A vizsgálatok megtörténtét a sugáregészségügyi hatóság ellenőrzi.

Minőségellenőrző és minőségbiztonsági vizsgálatok a röntgendiagnosztikában Vizsgálat fajtája Jogszabályi előírás Milyen berendezésekre kötelező Vizsgálat jellege, Előírt gyakorisága   Kik végzik Átvételi vizsgálat 31/2001. EüM r. 12.§ (2) Újonnan üzembe helyezett rtg.berendezésekre QA: teljes állapotfelmérés, használatbavétel előtt (egyszeri vizsgálat) OSSKI Állapotvizsgálat 31/2001. EüM r. 13.§ (2) Minden rtg.berendezésre évente és nagyobb karbantartások után Erre akkreditált független szervezetek Állandósági vizsgálat QA: rutin ellenőrzés naponta, hetente, X havonta Az engedélyesek Időszakos felülvizsgálat 16/2006. EüM r. 17.§ és 13. mell. Minden üzemelő rtg.berendezésre, kivéve a CT-t és a fogászati rtg.-t Villamos, mechanikai és sugárbiztonsági, Intervenciós röntgen 1, egyéb röntgen 2 évenként, és szerviz-beavatkozások után Kijelölt szervezetek

Az orvosi sugárterhelés mértékének értékelése A diagnosztikai és terápiás eljárások sugárterhelése a páciens számára közvetlen haszonnal jár; Vizsgálati gyakoriságok; Életkor és nemek szerinti megoszlása; A páciensdózist befolyásoló sugárfizikai és technikai tényezők; Orvosi ellátottság (különböző egészségügyi ellátási szintek).

A beteg sugárterhelését jellemző dozimetriai mennyiségek belépő oldali bőrdózis (Gy), közvetlenül mérhető termolumineszcens (TL) dózismérővel és ionizációs kamrával; kritikus szervek dózisai (szervdózisok), számítógépes modellezés effektív egyenérték dózis / effektív dózis (Sv), beadott aktivitás (Bq), belső sugárterhelés.

Ernyőfényképező berendezések páciens sugárterhelésének országos vizsgálata 1998. Bőrdózis Minimum: 0,7 mGy Átlag: 5,8 mGy Maximum: 35,9 mGy Effektív dózis Átlag: 357 µSv Min: 53 µSv Max: 2357 µSv

Egyes gyakori röntgenvizsgálatok szöveti elnyelt dózisai és effektív dózisai Elnyelt dózis (mGy) Effektív dózis (mSv) csontvelő emlő méh pajzsmirigy gonádoka mellkas 0,04 0,09 * 0,02 0,4 mellkas CT 5,9 21 0,06 2,3 0,08/* 7,8 koponya 0,2 0,1 fej CT 2,7 0,03 1,9 1,8 has 2,9 2,2/0,4 1,2 hasi CT 5,6 0,7 8 0,05 8,0/0,7 7,6 háti gerinc 1,3 1,5 1 ágyéki gerinc 1,4 0,07 3,5 4,3/0,06 2,1 medence 1,7 1,2/4,6 1,1 medence CT 26 23,0/1,7 7,1 intravénás urográfia 3,9 3,6 3,6/4,3 4,2 báriumfeltöltésb 8,2 16 16,0/3,4 8,7 mammográfiac 2 *kevesebb mint 0,01 mGy a két érték esetében: petefészekre/herékre vonatkozik b átvilágítással c erősítőernyő-film mammográfia

Lumbális gerinc felvételek belépő bőrdózisa (mSv) Felvételi irány AP / PA LAT A dózismérések száma 55 Minimum 1,5 2,1 Átlag ± 1 S.D. 6,3 ± 4,0 14,5 ± 12,0 Maximum 16,7 52,4 CEC irányadó szint 10 30

Lumbális gerinc felvételek belépő bőrdózisa (mSv) (Nemzetközi összehasonlítás – UNSCEAR 2000) Ország AP / PA LAT Lengyelország 7,50 12,0 Románia 17,6 42,0 Magyarország 6,3 ± 4,0 14,5 ± 12,0 Nagy-Britannia 6,1 16,0 Ausztrália 15,1 Szlovénia 15,6

A páciens védelme sztochasztikus kockázat ellen Javasolt irányadó szintek (mGy)

Intervenciós radiológiai eljárások páciens dózisai Angiográfiás eljárások technikai paraméterei és páciens dózisai Eljárás Technika Átvilágítási idő (perc) DAP (Gycm2) E (mSv) Koronária Sorozatfilm 3,6 – 9,8 16,1 – 98 2 – 15,8 Digitális 5,7 47,7 9,4 Cerebrális DSA 1,2 – 36 12 – 120 2,7 – 23,4 Abdominális Hepatikus DSA 2,3 – 28,6 28 – 279 4 – 48 Renális DSA 5,5 – 21 41 – 186 6 - 34 Terápiás eljárások technikai paraméterei és páciens dózisai Eljárás Lokális bőrdózis (Gy) Átvilágítási idő (perc) DAP (Gycm2) E (mSv) PTCA 0,05 – 5 3 – 92 20 – 402 7,5 – 57 PTA 0,4 5 – 68 5 – 338 10 – 12,5 TIPS 0,4 – 5 9 – 115 7 – 1131 2 – 181 RF abláció 0,1 – 8,4 3 – 195 7 – 532 17 – 25 Embolizáció 0,2 – 0,5 1 – 90 7 – 918 6 - 43

A páciens védelme, determinisztikus sugárhatás ? Bőrrák (sztochasztikus) >25 >250 >5 Katarakta 90 900 18 Bőr necrosis 70 700 14 Hámlás 35 350 7 Szőrzet-kihullás, állandó 10 100 2 Bőrpír Átvilágítási idő (0.2 Gy/perc) Átvilágítási idő (0.02 Gy/perc) Küszöbdózis (Gy) Hatás

Az IR eljárások haszna felülmúlja a sugárzás okozta kockázatot; Mind a páciensek, mind a személyzet tekintetében számolni kell a sugársérülés kockázatával: a páciensnek jogában áll ismerni a sugársérülés kockázatának mértékét, a bőrdózisok dokumentálása, ha a becsült bőrdózis > 3 Gy (1 Gy ismételt eljárás esetén), a beteg és a kezelőorvos tájékoztatása, a sugárzás okozta bőrsérülések később jelentkezhetnek, a beteg felülvizsgálata az expozíciót követő 10-14 napon, ha a becsült bőrdózis > 3 Gy, a korábban végzett eljárások dózisának figyelembevétele. Megfelelő eszközök alkalmazásával és képzéssel minimalizálható a kockázat.

A páciens dózisok csökkentése minimális sugármeneti idők, nagyobb testméretű páciens esetén nagyobb a dózisteljesítmény és gyorsabb a dózis akkumuláció, a lehető legnagyobb csőfeszültség és legkisebb csőáram használata, a lehető legnagyobb fókusz-bőr távolság, a nyalábméret csökkentése az indokolt legkisebb méretűre, időben elhúzódó eljárások esetén a sugárzásnak kitett bőrfelület dózisának csökkentése pl. a nyaláb irányának változtatásával, a HDR üzemmód időtartamának és a sorozatfelvételek számának csökkentése, indokolatlan geometriai nagyítás elkerülése, ne használjunk rácsot kisméretű páciens esetén.