Sugárterápiás szakasszisztens képzés 2348-06 Klinikai sugárterápia kivitelezése Dr.Molnár Katalin, 2012

2348-06 Klinikai sugárterápia kivitelezése Cervix Uterus Ovarium Vagina Vulva 8/40óra

A női nemi szervek anatómiája

Sagittal section

Sagittal section

Lokoregionális nyirokrégiók

TNM staging, FIGO

Top.anatómia 1 h.h. 2 symphysis 3 vulva 4 urethra 5 canalis vaginae 6 canalis analis 7 m.puborectalis 8 rectum 9 os coccygeum 10 lig.rectouterina 11 fornix post.vaginae 12 labium posterius cervicis 13 canalis cervicis 14 labium anterius,cystae Nabothi

Hysterosalpingogram

Menstruációs cyklus

Lymfatikus drainage 1 nodi lumbales 2 nn.iliaci externi 3 nn.iliaci interni 4 nn.ing.superf. 5 nn.ing.profundi 6 nn.sacrales

IB-IIA st.,tu<4cm cervix carcinoma 1535

Anatómia 1 os pubis 2 mm.adductori femoris 3 m.obturatorius internus 4 m.gluteus maximus 5 m.puborectalis 6 canalis analis 7 introitus vaginae 8 urethra 9 symphysis

Nőgyógyászati daganatok Normális szöveti károsodás kismedencei besugárzáskor

A Sugárterápia szerepe Definitív célú besugárzás Postoperativ irradiáció Praeoperatív irradiáció Palliatív irradiáció Fájdalomcsillapító irradiáció

A Sugárterápia nőgyógyászati indikációi I.

A Sugárterápia nőgyógyászati indikációi II. Teleterápia 125 Brachyterápia 95

20

Nőgyógyászati daganatok - vulva Dysplasia,Paget kór,dermatózisok Multiplex metabolikus sy Cc.planocell 70% labia maioris,minoris Lok.terjedés a szomszédos szervekre Nyirokelvezetés gazdag,ln.ing.superf.,inguino-femorales,kismedencei ny.cs. Met.PUL,HEP,OSS

Ca urethrae, anterior vaginal extension 1683

Ca vulvae,whole pelvis,inguinal r. 1687

AP simulation film 1687

Pelvic portal,isodose plan 1687

Lymphatic drainage vulvae 1. spf.ing. 2.deep femoral 3.iliac LN 1693

Superficial ing.nodes 8-10 LN 1693

Vulvar cancer staging 1696

Wide anterior, narrow posterior field 1701

Ca vulva-vagina-cervix, LN+ 1701

Elective LN irradiation 1702

Ca vulvae 1702

Simulation portal film,pelvic,ingfem.LN 1702

Nőgyógyászati daganatok-vulva 90% laphámrák,VIN,3-8% MM Verrucosus cc.exophyt.növekedésű,sugárkezelése nem javasolt,irradra anaplasticussá alakul és áttétet adhat. Adenocc,transitiocell.,basalioma,sarcomák

Nőgyógyászati daganatok - vulva Vulvectomia kétoldali radikális ing.dissectio Inop.status elsődlegesen sugárterápia Preoperatív sugárterápia Postop.irrad.T3-4,N+,tokáttörés akár egy nyirokcsomóban is,kétoldali ny.cs.áttét. Postop irrad. T1-2 több mint 3 pozit.ny.cs.,tokáttörés Amennyiben ing.lymphadenectomia nem történt, ing.irrad.elektíve

Nőgyógyászati daganatok-vulva Dózis 45-50Gy, frog leg 6-18MV irrad. Extracapsularis terjedés 5-10Gy boost Sebész szél pozit,makr.residuum,akkor az ing.r.66-70Gy dózisig kell boostolni Shrinking field technika,egy isocenter Vulva dózisa 50Gy,ép sebészi szél kisebb 8mm,10Gy boost,makr.residuum estén 65-70Gy-ig boostolni

Nőgyógyászati daganatok-vulva Definitív irrad. Palliatív irrad.min.40Gy Recidívák estén mütét Postop.radiokemoth. Intersticiális brachyterápia

Vulvatumorok iradiációja okozta mellékhatások Epitelitis a vulván és a gáton H.h.max.50Gy,cystitis acuta,késői incontinencia Proctitis,rectalis stenosis Vékonybelek max.45Gy,bélgörcs,hasmenés Oedema extremitates inferiores Necrosis.fistulaképződés Vagina toleranciadózisa 100Gy,méhhez közeli részen 140Gy-hüvelyszárazság,hegesedés,szex.dysfunctio Femurfejnecrosis,combnyaktörés 50Gy felett fertőzés

Vulvatumorok kezelése 5 éves túlélés 40-50% Pall.irrad 5éves túlélés 10-20% Kombinált kezelés túlélés 70%

Vulva tumorok sugárterápiás indikációi I. Kurativ rádioterápia Interkurens betegségek miatti sebészeti kontraindikáció Kis daganatok esetében a sfinkter vagy clitoris megsérülésének elkerülése céljából.

Vulva tumorok sugárterápiás indikációi II. Neoadjuváns rádioterápia T3-T4 Fixált inguinális nyirokcsomók

Vulva tumorok sugárterápiás indikációi III. Adjuváns rádioterápia Reszekciós szél < 1cm Lymphatikus terjedés Pozitiv nyirokcsomók száma > 2 Extracaps.terjedés > 1ny.cs.esetén T3-T4 lok.előrehaladott tumor Széles excizió esetén-nem radikális műtét, >5mm invázió,kapil.lymf.terj.,<8mm seb.szél.

Vulva tumorok sugárterápiás indikációi IV. Konkomittáns radiokemoterápia Neoadj.-fiatal betegek,III.st. Adj.-lok.előrehaladott tu,poz.LN vulvektomia,bilat.ing.disekció után Kuratív céllal-fixált vagy ulcerált LN

Nőgyógyászati daganatok-vagina 1-2% primer tu Egyébb nőgyógyászati tumorok esetében lok.terjedés Haematogen áttét –vesetu,colontu esetében Gyermekkori botryoid hüvelysa dietylstilbestrolt szedett anyák Korai vaginacc.után duplex cc.nőgyógyászati lokaléizációban

Nőgyógyászati daganatok-vagina Ing.,femoralis ny.cs.,perivesicalis,obturator parailiacalis,paraaortalis ny.cs. Tüdő,máj,csont.met. Laphámcc,adenocc,andometroid adenocc,MMMT,MM Első kezelések 1900-as években Brachyterápia Percutan irrad.

Vagina tumorok sugárterápiás indikációi I. I.státusz Brachyrádioterápia-intravaginalis lin.aplikáció Alsó 1/3 tu-komb.sugárkezelés,ing.LN Alsó 1/3 tu intersticiális brachyrádioterápia

Vagina tumorok sugárterápiás indikációi II. II-IV.A státusz Komb.sugárkezelés javasolt.

Vagina tumorok sugárterápiás indikációi III. Paliatív sugárkezelés Rossz általános állapotú betegek Disszeminált betegség esetében Lok.előrehaladott betegség

Cervix uteri

1537

Carcinoma cervicis uteri - staging 1540

Carcinoma cervicis uteri - staging 1540

Cervix daganatok Etiológia: HPV,a virus DNS beépülve a sejtek genomjába virális onkoproteinként gátolja a tumorsupressor gének működését,ezáltal mal.transformációt segít elő. Lok.terjedés,hüvelyboltozatra,parametriumot beszűr,hydronephrosist okoz. Reg.ny.cs.áttétek a kismedencében,PAO Műtét Wertheim radik.HE

Cervix daganatok kezelése Cc.planocell 90%,10% adenocc. Korai st. Conisatio,fr.curretage TNM,FIGO FIGOIa1-Ia2 műtét,primer irrad. FIGO IB-II.A praeop.brachyth.,műtét,postop irrad.vagy def.irrad. FIGO II.b-III.A,B primer sugárkezelés eredményessége meghaladja a kérdéses radikalitású műtétet FIGO IV. radiokemoterápia

Cervix daganatok irradiációja I.st.brachyterápia II.st.kismedence III.st.az egész hüvelyhossz,cr.LIV-V,for.obt.,linea terminalis + 2cm PAO ThXII-LV,ventralisan és oldalt a gerinctől 2cm

Cervix daganatok brachyterápiája Intracervicalis és vaginalis aplikátorral A pont a külső cervix nyílástól 2cm-re cranialisan,2cm-re laterálisan B pont ettől 3cm lateralisan A pont refer.8000R,B pont 3000R IIAB,III.AB st.először külső irrad,majd brachyterápia A sugárterápia hatásosságának fokozása-radiokemoterápia

AP simuláció,15x15cm, C53

Pelvic portal C53 I.B 1554

Vaginal ext.,poz.LN ing. of tu cervicis 1554

PAO - IMRT 1557

PAO - IMRT 1557

DVH 1557

IMRT, OAR 1559

C53 1559

PLI - IMRT 1560

Fletcher tandem - brachyterápia 1560

Parametrial implant boost,i.u.tandem 1561

Limited A,B; extended C,D 3D-CRT C53 1562

Brachyterápia és mellékhatásai 1563

Cervix daganatok kezelése Radiokemoterápia CIP Hypertermia Oxygenizáció javítása,hgb emelése Postop.irrad. 4 héttel a műtét után Csonkbiztosító irrad. Def.irrad A pont 68-70Gy,B pont 52-56Gy

Cervix tumorok sugárterápiás indikációi I. CIS – sebészeti beavatkozás IA1 – konizáció,HE Sugárkezelés –sebészeti KI esetén IA2,IB1 – HE,sugárkezelés KI esete IB2,IIA – HE,sugárkezelés vagy radiokemoterápia mérlegelése

Cervix tumorok sugárterápiás indikációi II. IIB,IIIA,IIIA státusz Kuratív kombinált radioterápia Konkomitans radikemoterápia + brachyterápia

Cervix tumorok sugárterápiás indikációi III. Kuratív rádioterápia Teleterápia és brachyterápia kombinációja 7-max.8hétig tart a kezelés Hetente 1x kemoterápia Kuratív brachyterápia – IA2,IB1<1cm műtét KI esetén.

Cervix tumorok sugárterápiás indikációi IV. PAO irradiációja Sugárterápiás kontraindikációk: Nem együttmőködő beteg Hasi ill.kismedencei gyulladásos folyamat.

Cervix tumorok radiokemoterápiás indikációi V. IIB-IIIB státusz N+ KI 90-100% Norm.renális funkciók. 25-40mg CIP/m2

Cervix tumorok sugárterápiás indikációi VI. Postoperativ indikációk: Poz.LN esetén a sugárterápia egy szinttel kraniálisabban – LN iliacae ext.-L3/L4,LN iliacae comm.Th12/L1 ill. PAO. Nem adekvált műtét >T1b1 esetén –pNx megadásakor

Cervix tumorok sugárterápiás indikációi VI. Postoperativ indikációk: pT1b1, nagyobb min 2/3 stroma invázió esetén pT1b2,pT2a Angioinvázió esetén Szoros poz.sebészi szél Tu>pT2a

Carcinoma uteri 1612

Serous carcinoma - endometrium

1613

1614

1615

Adjuvant pelvic irradiation, IMRT 1621

IMRT, isodose distribution 1621

Epithelial ovarian cancer 1635

Lymphatic spread - cc.vaginae upper half – as C54 Lower half – ing,femoral,pelvic deep LN 1658

TNM – carcinoma vaginae 1662

FIGO stages for carcinoma vaginae 1663

Vaginal cancer – IMRT dose distribution 1669

Saggital dose distribution 1669

Coronal dose distribution IMRT 1669

Beams IMRT – vaginal cancer 1669

A meatal carcinoma of the urethra 1683

Méhtest daganatok irradiációja Rizikófaktor:HT,östrogénbevitel,DM,52 év feletti menopauza,fam.endometrium tu,Stein Leventhal sy FIGOIA,B st. G3 postop.hüvelyi brachyterápia,mellső hüvelyfal 0.5cm referencia értékre számítva 2x7Gy FIGO Ic postop.külső irrad,hüvelyi csonkbiztosítás FIGOII percutan postop.irrad.,intravaginalis irrad.

Méhtestdaganatok irradiációja FIGOIIIparaaort.r.irrad 36Gy dózisban FIGOIV irradiáció célja palliáció Hasi fürdő 6-18MV, 20-30Gy Kemoterápia hormonterápia

Uterus tumorok sugárterápiás indikációi I. IA,IB státusz – sebészet, nem estrogén típusú daganat esetén,fiatal nők esetében postop.irrad. IC-IIB – HE,AE –radik.műtét KI esetén,adjuváns rádioterápia

Uterus tumorok sugárterápiás indikációi II. III.Státusz Műtét,adjuváns rádioterápia Inop.esetén- primér sugárkezelés,radiokemoterápia IV.Státusz Palliatív sugárkezelés

Uterus tumorok sugárterápiás indikációi III. Postop.brachyterápia indikációi: IA G3 IB G2,3 IC G1,2 Inkomplett sebészeti beavatkozás után IB G2

Uterus tumorok sugárterápiás indikációi IV. Kombinált postop.irradiáció indikációi: IC G3 IIA G1-3 IIB G1-3 IIIA G1-3 IIIB G1-3, ing.LN irrad. IIIC kismedencei és PAO LN Inkomplett műtét után IB G3,IC G3,IIA G1-3,IIB G1-3.

Uterus tumorok sugárterápiás indikációi V. Papil.serózus vagy clear cell carcinoma Sebészet mint ovarium tu esetén IA – brachyrásioterápia IB,IC,II,III teljes hasi irradiáció

Uterus tumorok sugárterápiás indikációi VI. Sarcoma uteri Radikális műtét Adjuváns kombinált sugárkezelés

Uterussarcoma MMMT Elsődleges műtéti és kemoterápia Postop.irradiáció szükségszerűsége

Palliatív nőgyógyászati indikációk Ovarium tumorok-teljes hasi irradiáció Fájdalomcsillapító irrad. Csontáttétek esetén WBRT-teljes koponyaűri irradiáció agyi met.esetén

Petefészek daganatok Emelkedő tendenciát mutat Iparilag fejlett országok,kivéve Japán Genetikai tényezők BRCA1,BRCA2 Colon-,emlődaganatok omentum érintettségascites kialakulása,bal supracl.pozitivitása Optimális cytoredukció jelentősége TAH,BSO műtét

Petefészek daganatok Sugárterápia kivitelezése epitheliális daganatok esetén Az egész hasüreget egyenletes dózissal kell kezelni Máj,vesék védése A vesék takarása PA 10-15Gy-től,a májat 25Gy felett AP/PA takarni kell Moving strip technika 2.5cm-es sávok felváltott irradiációja

Petefészek daganatok Nem epitheliális petefészekrákok közül a dysgerminoma a legfontosabb Adjuváns célú sugárterápia PAO irradiációja

Normális szöveti károsodás Késői rectumkárosodás-vérző proctitis a DVH összefüggés alapján Fontos a rectum kontúrozás módja A kontúrozott szervhossz befolyásolhazja az NTCP számítást Mezőszél felett 2-2cm-ig,de legfeljebb a rectosigmoid átmenetig kontúrozni kell Az alsó határ az anus Akut rectalis toxicitás prediktora a késői rectalis toxicitásnak

Normális szöveti károsodás Rectum 40% max.dózis 60Gy,r.25% 65Gy,r.15-20% 70Gy Húgyhólyag 5% 80Gy,50% 40Gy,30% 55Gy,25% 65Gy Vékonybél átlagdózis 40Gy,50% 30Gy,40% 34Gy,30% 40Gy,5% 50Gy Femurfej 5% 60Gy,10% 50Gy.