A CSECSEMŐ- ÉS GYERMEKKORI VASHIÁNYOS ANAEMIA MEGELŐZÉSE ÉS KEZELÉSE Dr.med. Balla Árpád, Dr.Sc. Gyermekgyógyászati Szakrendelő Székelyudvarhely Családorvosi Továbbképző, Székelyudvarhely 2007.III. 23 – 24. www.papaialapitvany.org

NÉPEGÉSZSÉGÜGYI JELENTŐSÉGE WHO:  leggyakoribb táplálkozási hiány betegség !  A világ lakosságának 1/4 - 1/5 - érinti ( kb. 1 milliárd ember ) A gyermekpopuláció aránya jelentős - mértéke változó : t életkor t földrajzi helyzet t szociálökonómia-i körülmény szerint !!

ANAEMIA GYAKORISÁGA  0 - 5 éves - 12 % ( fejlett országok ) - 51 % (fejlődő országok) becsülik  Serdülő kor - 13 - 14 % lányoknál - 3 - 4% fiúknál Magyarország: w 8 - 36 hónapos korban (1982) - 19 - 41 % ( Bp.- Borsod megye ) w 4 - 6 évesek (1990) 53 % vashiányos

ANAEMIA GYAKORISÁGA (1) Románia 2000 - 2001: w XII hó. korig a Hb nem éri el a 11,0g%, a Hb 10,68g% A vashiányos csecsemők gyakorisága : w város - 44,3% w vidék - 53,6% Udvarhelyszék : w a szülőnő - újszülött Hb - Ht - SeFe - MCV - MCHC - MCH paraméterek közti összefüggés szignifikáns ( p<0,001 ) w a beutalt csecsemők 45 - 50% vashiányos w a bölcsődés gyermekek 55,8% vashiányos

A VASHIÁNY JELENTŐSÉGE A vashiány befolyásolja az életminőségét > csökkenti : w a szervezet testi - szellemi - lelki teljesítőképességét w az ellenálló képességet w az iskolai teljesítményt w káros hatással van a viselkedésre (magatartás zavar) w a psihomotoros fejlődésre w a kognitív funkciók érésére w hosszú távon irreverzibilis elváltozásokat okozhat > w amit a Fe kezelés nem korrigál teljesen !!!

A VAS ÉLETTANI SZEREPE  A vas nélkülözhetetlen az élő szervezet és sejt számára  Építő elem: - Hb; - Myoglobin (-és működésében)  Vastartalmú fehérjék - sejtképzés - energiaszolgáltatás - nukleinsav szintézis - immunfunkció –ban  A vas szerepet játszik az oxidatív enzimekben  Az agyban: - a vas a dopamin, szerotonin és GABA rendszer működésében fontos,  DOPAMIN a kognitív és affektív szabályozásban szerepet játszó extrapyramidális rendszer fő neurotranszmittere.  A SZEROTONIN & GABA gátló neurotranszmitter rendszer részei ( -viselkedés, - alvás, - hangulat, - cirkadián ritmus, - szorongás, stressz, motoros aktivitás szabályozása)  A vas katalizálja az elektron átvitelt, oxigén diszmutációt és aktivációt, szerves- szervetlen származékok oxidációját, redukcióját.

A SZERVEZET VAS MENNYISÉGE # a vas a terhesség utolsó heteiben halmozódik fel : - a májban, - a RES, - és az agyban # a koraszülött v. az anaemiás terhes újszülöttje > hyposiderosis-ban szenved !! # az újszülött szervezte 200 - 300 mg Fe tartalmaz # ttkg - ra számítva 20% -al többet mint a felnőtt # a Fe 75% Hb - ban # 10% - a a myoglobinban ( Fe tartalmú enzimben ) # 14 - 15% - a tartalékként szolgál !!

VASFELSZIVÓDÁS *  Duodenumban (- mobiliferrin – segítségével)  Jejunumban (feltételezés: a Fe savanyú pH-n mucin köti meg, a . vékonybél alkalikus pH-án is oldatban tartja)  enterocyták felületén “integrint” izoláltak (a vas átjuttatását . segíti a mikroboholy membránon?)  A Fe a plazmából a sejtekbe a Tf – TfR – mediált enterocytosis . eredménye  A vas felszívódása ferro formában történik - A plazmában transferinhez kötődve ferri formában  az érett újszülött az első 2 – 3 hóban a vvt. szétesés révén . jelentős Fe–t nyer  a természetesen tápláltak - Fe VI. – IX. hó. elegendő  a colostrum 1,0 mg/l vasat tartalmaz - az anyatejből a felszívódás 2 – 3 – szór jobb (aktoferin!)  a tehéntej hozzátáplálás rontja a felszívódást!  haem vas felszívódása jobb.

VASHIÁNYT ELŐSEGITŐ TÉNYEZŐK  A gyors növekedés : ( - fokozott a Fe++ szükséglet )  Az étrend csökkent vas taralma !!  Életkor : - újszülött, - IX - XXIV hónapos életkor , - serdülő lányoknál - a menarchet követő 2 év

VASHIÁNYT ELŐSEGITŐ TÉNYEZŐK PREDISPONÁLÓ TÉNYEZŐK :  koraszülöttség  i.u. dystrophia  ikerterhesség  utero-placentáris insuf.  helytelen táplálás :  XII-hó. előtt natív tehéntej  kisdedeknek napi 600 ml több ( okult vérzés ! )  főzelékek, máj, hús késői bevezetése

PREDISPONÁLÓ TÉNYEZŐK (1)  csökkent vasfelszívódás ( malabsz. tartós hasmenés)  fokozott veszteség :  krónikus bélgyulladás  bélférgesség  bélfalhaemangioma  polyposis  Meckel diverticulum

DEFINICIÓ - PATOGENEZIS A csecsemő és gyermekkor haematológiai betegsége ! ISMÉRVEI :  a vasraktárok készlete csökkent a serum ferritin szint 12 ng/ml alatt az anaemia hypochrom  microcyter  a vasterápia eredményes !!

DEFINICIÓ - PATOGENEZIS (2) MÁR A LATENS VASHIÁNY IS:  labor vizsgálatokkal kimutatható !!  az élet első hónapjaiban  irreverzibilisen károsíthatja a mentális funkciókat  a vashiány betegség az 1980-as évektől  új megvilágításba került !! (Pollit,1976; Honig, 1978; Oski, 1978,1980,1993; Walter,1983,1989,1990 )  Kimutatták, hogy a Fe nem csak a Hb alkotója  A K.I.R. energiaellátását szabályozó enzimek alkotórésze > myelinisatio !!

VASHIÁNY STÁDIUMAI ( Labor. vizsgálatokkal követhetők )  PRELATENS VASHIÁNY  LATENS VASHIÁNY  VÉRSZEGÉNYSÉG PRELATENS VASHIÁNY ( Labor. értékek,eltérések )  A szérum transzferrin koncentráció nő  A szérum ferritin szint csökken  A vvt.-k nagysága tekintetében kóros eloszlásúak  A sideroblastok száma csökken

VASHIÁNY STÁDIUMAI (1) LATENS VASHIÁNY ( értékek, eltérések ) A FENTIEKHEZ TÁRSUL  A szérum vaskoncentrációja csökken  A vastelítettség csökken  A vvt.-ben nő a szabad protoporfirin szint

VASHIÁNY STÁDIUMAI (2) MANIFESZT VÉRSZEGÉNYSÉG A FENTI JELEK és  A Vvt.-k száma,- a Hb szint, - a Ht érték csökken !!  A Vvt.-k morfológiája megváltozik (- hypochromasia, - microcytosis, - anisocytosis,- poikilocytosis )  MCV, MCHC, MCH csökken !! MCV átlagos Vvt. volumen – 6 - 12 év: 77- 96 μm3 MCHC a Vvt. átlagos Hb tartalma - III. hó - 18 év: 30 - 36 gHb / dl vvt. MCH Vvt. átlagos Hb koncentráció/ II.hó -18 év:25-35 pg/ sejt

FIZIOLÓGIÁS Hb.és Ht. ÉRTÉKEK *  újszülött 18 - 20 g/dl  III. hó. mélypont 10 - 11 g/dl  XII. hó. végén 11 - 12 g/dl  kisdedkor 12 - 13 g/dl  gyermekkor 13 - 14 g/dl HAEMATOKRIT % tartomány  újszülött 50 (42 - 66)  III. hónapos 36 (31 - 41)  VI.hó. - 6 év 37 (33 - 42)  7 - 12 év 38 (35 - 40)

A VASHIÁNY OKAI 1 – 15 éves kor 0,8 mg = CSECSEMŐKORBAN = # a testsúlygyarapodás 3-4-szeres - # 1 kg súly gyarapodás 35 - 45 mg vasat igényel # NAPI igény csecsemőknek 1 - 1,5 mg 1 – 15 éves kor 0,8 mg A bevitt vas 10-20% szívódik fel Ezért a napi bevitel: - 8 – 10 mg kell legyen KIS SZÜLETÉSI SÚLY - KORAI MESTERSÉGES TÁPLÁLÁS esetén  FONTOS AZ ÉTREND VASTARTALMA – Vasforrások

A DIAGNÓZIS KRITÉRIUMAI KLINIKAI TÜNETEK: A.) vashiányos állapot  a tünetek nem specifikusak ROMLIK # a folyamatos figyelemképesség ideje # az éberség # a tanulási képesség ÉSZLELHETŐ: # fáradékonyság # fizikai kimerültség # vegetativ labilitás # gyors kifáradás (adynamia sideropenica) # cheilitis # glossitis # száraz bőr > törékeny haj-, és köröm > rhinitis atrophica > nyelési zavar > böfögés

A DIAGNÓZIS KRITÉRIUMAI(1) B.) anaemia tünetei: > sápadtság (fülcimpa, nyálkahártyák) > gyakori a kék sclera > étvágytalanság > gyakoribbak az infekciók > enyhe vagy kp.súlyos: 6-10 g/dl Hb Ha lassan alakul ki jól kompenzálódik gyakran tünetmentes de jelen van: > a fokozott irritabilitás > anorexia (jelzi a szöveti vashiányt!)  5 g / dl alatti Hb: > tahycardia, - cardiomegalia > systolés zörej, - néha splenomegalia!

LABORATÓRIUMI KRITÉRIUMOK Hb, Ht Vvt. sz. +/- 20% hibahatár, 1- 2% automatával WHO Hb 11 g/dl alatt = anaemia Fontos :  reticulocyta sz.  vvt. morfológia ( nagyság, alak, festődés, volumen, átlagos Hb tartalom, Hb concentració) Patogenezis + dg megállapításához további paraméterek: > szérum vas (Se Fe), > vaskötőkapacitás (TVK) > ferritin szint – alacsony (fertőzés esetén nem irányadó)

LABORATÓRIUMI KRITÉRIUMOK (1) Vashiányos anaemia végső stádiumában: > hypochromasia, - microcytosis > anisocytosis, - poikilocytosis > a festődési index 1-nél kisebb! > átlagos Hb koncentráció (N:32 – 36%) 30% alatt > serum vastartalma (N: 80 – 150 mg/dl) alacsony > vaskötő képesség (N: 280 – 350 mg/dl) magas > transferrin szaturáció (N: 30 – 39%) alacsony > trombocyta sz. lehet alacsony – magas > a vvt-ek volumenének megoszlási tartománya nő (RDW= red cell distribution width)

LABORATÓRIUMI KRITÉRIUMOK(2) MÉG HASZNÁLHATÓ: # a szabad erythrocyta protoporphirinek (FEP) (mérsékelten felszaporodik) # a TfR – transferin receptor- (mediált endocytosis) emelkedik ( N: 2,43 +/- 0,67 = 1,0 – 3,6 mg/l ) CSONTVELŐ: # erythroid hyperplasiat mutat # polichromatophyl normoblastok megszaporodnak # sideroblastok aránya kicsi ( 0 - 5% )

A VASHIÁNY- ANAEMIA DIAGNOZISA * Klinikai tünetek Vérkép ( Hb < 11 g/dl , Hypochromasia Microcytosis ) + - Anaemia Megerősítő kivizsgálás vizsgálatok egyéb ok (SeFe, TVK,(vaskötő kapacitás), keresése . Ferritin) ambulanter + Terápia 5-7 nap Hb , Reticulocytaszám + --  Terápia folytatása Vérkép ellenőrzés Kivizsgálás (1.2.3.sze. 4 hónap múlva) (kórházi szakrendelői : transferrin/transferrin telítettség, protoporphyrin, csontvelő,sze.Desferal) A terápiát célszerű a szérum vas és Hb szint normalizálódása után még 1 hónapig folytatni

DIFERENCIÁL DIAGNÓZIS Vashiány-állapot vagy vashiányos anaemia ? A diagnosis kimondása és a terápia elkezdése elött FONTOS – a DIFFERENCIÁL diagnosis megfontolása !!  ELKERÜLHETŐ a felesleges terápia káros hatása !! AZ ALÁBBI KÓRKÉPEK VEENDÖK FIGYELEMBE 

DIFERENCIÁL DIAGNÓZIS (1) * 1. FERTŐZÉST V. MALIGNUS BETEGSÉGET > gyakran kísér hypochrom mycrocyter anaemia (alacsony sideremiával, a TVK normális v. alacsony) > Biztos Diff. Dg. a csontvelő vizsgálat  HAEMOSIDERIN  fokozott! 2. HYPOPLASTICUS & APLASTICUS ANAEMIÁK > serum vas & transferrrin saturáció – magasabb > csontvelő: - sejtszegény, - haemosiderinben gazdag 3. CONGENITALIS HAEMOLITICUS ANAEMIÁK > azok ahol a Hb szintézis gátolt (thalassaemiák) > hypochrom, mycrocyter > serum vas – transferrin saturáció magas

DIFERENCIÁL DIAGNÓZIS(2) * 4. MÁJBETEGEK ANAEMIÁJA > normo – macro – microcytosis lehet > serum vas magas > TVK alacsony 5. ÖRÖKLETES SIDEROACHRESTICUS ANAEMIÁK > vasfelhasználási zavar > hypochrom microcyter anaemia > serum Fe és TVK magas > csontvelő haemosiderinben gazdag – sideroblast 6. KRÓNIKUS VESEBETEGEK ANAEMIÁJA >teljesen hasonló – a vashiányos anaemiához 7. TRANSFERRIN ANAEMIA > súlyos hypochrom anaemia > a vas felszívódása jó, de a csontvelő helyett a zsigerekben . raktározódik -

MEGELŐZÉS Csecsemőkori vashiány # Ha 3 hónapon belül nem rendezik # Lassubb lehet a psichomotoros fejlődés # Viselkedési anomáliákkal járhat # Az agyi károsodás irreverzibilissé válhat! EZÉRT = MEGELŐZÉS # Újszülöttkori vashiány megelőzése – terhesek vashiány kezelése # 13,2 g/dl Hb felett koraszülés, alacsony születési súly gyakoribb! # 10,4 g/dl alatti Hb  koraszülés, alacsony születési súly ! # Terhesek – szoptató anyák igazolt vashiányát kezelni kell ! VALÓDI MEGELŐZÉS –a terhesek– szoptató anyák– gyermekek HELYES TÁPLÁLKOZÁSA

MEGELŐZÉS (1) MEGELŐZÉS: # a köldökzsinór helyes lekötése (40 – 60 mg Fe) # figyelembe veendő a – peri – postnatalis vérzések # szoptatás 4 – 6 hónapos korig # 6 hónapon túl szoptatott csecsemőnek – javallt napi 1 mg Fe / ttkg per os # Az elválasztás megkezdésekor: C-vit. + Vas # vassal dúsított tápszerek (tejpor) # vassal dúsított cerealia # zöldségfélék – máj – hús

MEGELŐZÉS (2) * = vassal dúsított tápszerek javalltak RO. IOMC ajánlata: # VI. hó. után 3 hónapig 1 – 2 mg Fe/ttkg per os # mesterségesen táplált csecsemőknek: # koraszülötteknek II. hónapos kortól, éretteknek III. hó.-tól * = vassal dúsított tápszerek javalltak # VI. hónap után: - főzelékek – máj – hús és # vassal dúsított cerealiák bevezetése (45 mg vas/100 g) # C – vit. dúsított gyümölcslé KIS súllyal születettek II. – XII. hó. között per os Fe pótlás  1.000 g alatti szül. 4 mg /kg/nap  1.000 – 1.500 g között 3 mg /kg/nap  1.500 – 3.000 g-ig 2 mg /kg/nap

VASSAL DÚSITOTT TÁPSZEREK ** * ( Fe tartalom > 1,2 mg / dl ) Tápszerek Vastartalom Anyatejpótlók: Similac vassal 1,2 mg/ dl S-26 1,2 mg/ dl Elválasztó tápszerek : Beba 2 PLUSSZ 1,4 mg/ dl Beba 2 1,34 mg/ dl Mildibé 2 1,3 mg/ dl Nutrilon PLUSS 1,2 mg/ dl Promil 1,2 mg/ dl Ételallergiában adható : Milupa Pregomil 1,8 mg/ dl Alimentum 1,2 mg/ dl Isomil 1,2 mg/ dl Nursoy 1,2 mg/ dl Sinlac 2,4 mg/ 100g/ pép Nutrilon Pepti plussz 1,3 mg/ dl Nutrilon soya plusz 1,2 mg/ dl

ÁLTALÁNOS TANÁCSOK  Kerüljük a csecsemőkori teáztatást – csersavtartalma gátolja a Fe felszívódását  Tehéntej bevezetése 12 – 24 hó után (okkult vérzés)  12 – 24 hó között még javasolt a vassal dúsított tejpor KISDEDKORTÓL ideális táplálás mellett Fe szükséglet fedezett SERDÜLŐKORBAN a lányok érdemelnek figyelmet – vashiány felderítése

TERÁPIA  terápia időtartama: VASTERÁPIA CSAK VASHIÁNYBAN HATÁSOS !! 1. ORÁLIS ADAGOLÁS ( ALAPVETŐ FORMA ) (10 – 30% - a szívódik fel) CSECSEMŐKORBAN = terápiás dózis 6 mg /ttkg Fe/nap (napi adag 2 – 3 részben adandó)  terápia időtartama: enyhe esetben 6 hét kifejezett anaemia 12 – 16 hét ajánlott a serum Fe és Hb normalizálódása után még 4 hétig kezelni HATÉKONYSÁG ellenőrzése: # 5 – 7 nap reticulocyta sz. # 2 hét után Hb # javulás elmaradása esetén – szakrendelő !!!

TERÁPIA (1) * RO. IOMC – javallt készítmények: FERRUM HAUSMANN (complex de hidroxid de fier (III)-polimaltoza) Old. 30 ml Fe++= 50 mg/ ml (2,5 mg/csepp) Szir. 50 ml Fe++= 50 mg/ 5 ml FER-SOL ( Fe colincitrat ) Old. 15 ml Fe++= 24 mg/ ml FERRONAT ( Fe fumarat 3% ) Szir. 100 ml Fe++= 50 mg/ ml SIROFER ( Fe glukonat ) Szir. 100 ml Fe++= 35 mg/ 5 ml SULFAT FEROS ( Fe sulfat ) Szir. 500 ml Fe++= 44 mg/ 5 ml FERRO-FOLGAMMA( Fe sulfat + Ac.folic + Fe ++= 37 mg/ caps. Vit.B12 + Vit. C ) Ac.fol. 5 mg/ caps. Vit.B12 0.01 mg/caps. Vit. C 100 mg/caps.

TERÁPIA (2) Fe terápia KÖLCSÖNHATÁSOK Cloramphenicol – Tetracyclinek Magnézium - Calcium - Aluminiumtartalmú antacidok, E- vitamin Pancreas kivonatok csökkentik a felszívódást Stb. A táplálékok közül > # magas fitát tartalmú gabonafélék # Foszfát (pl. tojás), # csersavtartalmúak (kávé, tea)

2. PARENTERÁLIS VASPÓTLÁS TERÁPIA (3) * 2. PARENTERÁLIS VASPÓTLÁS Indikáció:- szájon keresztüli pótlás sikertelen (mellékhatás) - felszívódási zavar - ellenjavallat (pl. ulcus) Szükséglet: Fe++ = 2,5 mg/ttkg x Hb deficit g/dl Vasraktárak feltöltésére így számított adagnál 20 – 30 %-al többet kell adni Alkalmazási forma: i.m. mélyen - lassan Egyszeri dózis: naponta max. 5 mg/ ttkg (másodnaponként) Készitmények: # JECTOFER inj. Ferrisorbitolum citricum complexum – im. 100 mg Fe+++/ 1 ml # FERRLECIT inj. Natrium ferrigluconicum iv. vagy iv. Inf. 62,5 mg Fe+++/ 5 ml Kórházi kivizsgálás után – kórházban javallt a kezelés elvégzése!

TERÁPIA (4) * 3. AZ ANAEMIA RENDEZÉSE TRANSZFUZIÓVAL Ha a Hb kevesebb, mint 5 g/dl Vigyázat: - hypervolémia – szívelégtelenség Vvt - koncentrátum adásával azt a szintet kell elérni a Hb-ben ami után a peroralis vasterápia folytatható  DÓZIS: 3 – 5 ml/kg max: 10 ml/ kg  VASTERÁPIA EREDMÉNYÉNEK KÖVETÉSE - Reticulocyta sz. 5 – 7 nap - Hb emelkedés követése  Eredmények javítása : - Folsav (koraszülötteknek?) - C. vitamin??? - Egyéb nyomelemek > . (Mg++ - enzim aktív.)

TERÁPIA (5) * A VASTERÁPIA EREDMÉNYÉNEK KÖVETÉSE A Fe adása óta Eredmények eltelt idő 12-24 óra Intracelluláris vasenzimek reparációja Szubiektiv javulás : ingerlékenység csökken, étvágy javul ! 38-48 óra Látható csontvelő válasz - erythroid hyperplasia 48-72 óra Reticulocytosis. A csúcspopntja a 5-7 nap közé esik 4-30 nap Emelkedő haemoglobin szint 1-3 hónap A vasraktárak telítődése

ELLÁTÁSI SZINTEK - KOMPETENCIA Alapellátás: - helyes táplálkozás - vashiánybetegség megelőzése Latens vashiány: - Hb - Serum Fe - TVK - VI. hónapos – 1 – 2 – 5 éves korban > . - serdülő leányoknál - infekciótól mentes állapotban  Latens vashiány esetén: 6 – hetes kezelés ANAEMIÁRA utaló klinikai tünetek esetén kivizsgálás  Anaemia kórismézése esetén terápia elvégzése és az eredmény követése

SIKERTELEN KEZELÉS ESETÉN… ??  megfelelő-e a felírt dózis  megfelel-e a gyógyszerforma  nincs-e fel nem ismert okkult vérzés  nincs-e jelen latens infekció  milyen a gyermek táplálása  a szülő – gyermek együttműködése megfelelő-e  az eredeti Dg helyes volt-e (malabs., stb.) ▼ SZAKRENDELŐ - KÓRHÁZ !!

A VAS TERÁPIA ELLENJAVALATAI vas kumulatió ( haemochromatosis, chronicus haemolysis ) vasfelszívódási zavarok ( sideroacresticus anaemia, thalassaemia, ólom okozta anaemia )  aplasticus anaemia

A KEZELÉS SZÖVŐDMÉNYEI... MELLÉKHATÁSOK: - fémes íz - gyomortáji érzékenység - hányinger – hányás - obstipáció – hasmenés - fogak elszíneződése (szívószállal) PARENTERALIS: - arckipirulás - verejtékezés - tahycardia - collapsus - urticaria – ödéma (helyi reakció) VASMÉRGEZÉS ( tbl. Elzárandó !! ): - mérgezést okoz 60 mg/kg Fe++ felszívódása!! - de kevesebbtől is leírtak halálos kimenetelt

A KEZELÉS SZÖVŐDMÉNYEI (1) * VASMÉRGEZÉS dg.- anamnézis és RTG (gyomorátvilágítás.- tbl.) Kórlefolyásnak 5 szakasza ismeretes: 1. – Helyi irritáló hatás – ˝ - 2 óráig v. 1 – 12 óráig tarthat - necrosis, véres hányás, véres hasmenés, vérnyomásesés 2. – Ezt az akut szakaszt 2 – 6 óráig tartó tünetmentes időszak követi - a Fe a mitochondriumokban – halmozódik 3. – ezt követően 12 órával anyagcsere összeomlás – sejtkárosodás > acidosis, - hypoglicaemia 4. – 2 – 4 napos látványos javulás után – máj necrosis 5. – 3 – 4 héttel később a nyálkahártya necrosis – hegesedései okozhatnak tüneteket

A KEZELÉS SZÖVŐDMÉNYEI (2) * TERÁPIA:  tej – nyerstojás itatása  gyomor – bélmosás – hashajtó DESFEROXAMIN, ha serum szabad vastartalma több, mint 50 mg/dl  10 – 15 mg/ttkg / óra dózis akár 24 órán át  v. i.m. 1 g 3 x naponta A terápiát célszerű a szérum vas és Hb szint normalizálódása után még 1 hónapig folytatni

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !