A szív és a keringés gyógyszertana

A szívelégtelenségben alkalmazható szerek Lehetőségeink a beavatkozásra: Pozitív inotróp szerek (kardiotonikumok), elsősorban a kontrakciós erőt fokozzák. Előterhelés csökkentése (vénás értágítók, diuretikumok) Utóterhelés csökkentése (arteriolatágítók) pl. ACE gátlók Túlzott katekolamin hatás csökkentése (B blokkolók)

Cardiotonicumok (pozitív inotróp szerek) A szívelégtelenségben megnyilvánuló csökkent perctérfogat emelésére, a normális keringés biztosításáraa normális szöveti perfuzió biztosítására két lehetőség van: A szív munkavégző képességének javítása az összehúzódás erejének fokozásával. Ilyen irányba ható szerek a kardiotonikumok. A szívre háruló terhek mérséklése. (Preload és afterload csökkentésére adható szerek)

Krónikus szívelégtelenségben (NYHA III. - NYHA IV std Krónikus szívelégtelenségben (NYHA III. - NYHA IV std.) szívglikozidokat alkalmazhatunk. Mindig diuretikummal kombinálva. (ACE-gátlók…) Cél: a tünetek csökkentése, a hemodinamika javítása, Acut életmentő helyzetben szimpatomimetikus aminokat : Dopamin, Dobutamin Cél: perctérfogat növelés, jobb pitvari töltőnyomás csökkentés, pulmonális kapilláris nyomás csökkentés A fenti szerek mindegyike valamilyen mértékben fokozza a szívizom oxigén igényét, kedvezőtlenül befolyásolják a relaxációt, arritmiát válthatnak ki, mégis a szívelégtelenség kezelésének alapgyógyszerei.

Szívglikozidok I. Hatás: serkentik a kontraktilis apparátus aktivációs állapotát, mivel az aktiváció alatt növelik az intracelluláris Ca szintet. Így növekszik a szív kontraktils ereje. Ez a pozitív inotrop hatás. A pozitív inotrop hatás főként elégtelen szívben kifejezett, egészséges szívben mérsékelt. Csökkentik közvetlen, és vágus hatáson keresztül közvetve a szívfrekvenciát. Csökkentik a vénás visszafolyást,a hemodinamikai helyzet javul. Csökkentik az oedemát, diuresist váltanak ki. Központi idegrendszeri hatásai: -Vágusmag ingerlésével bradicardiát, -A gastrointestinális rendszerben bélmotolitás fokozódást, -A kemoreceptor trigger zóna ingerlésével hányingert, hányást okozhat (paraszimpatikus hatások)

Szívglikozidok II. Mellékhatások : Főként KIR–i hatásaiból adódódóan, hányinger,hányás, fénylátás,görcsök Bradycardia A heterotop ingerképzést fokozza a szívizomban, arritmiát okozhat Leginkább toxikus vérszint esetén jelentkeznek Indikációk: Szívelégtelenség PF-val Pitvarfibrillatio, pitvari flutter Acut SVT Kontraindikációk: AV blokk WPW-szindróma HCM Készítmények: Digoxin: 0,5mg/amp(2ml),0,25mg/tbl. A legszélesebb körben alkalmazot digitálisz Digitoxin: Digimerck minor (veseelégtelenség esetén) Deslonasid: Isolanid

Szívglikozidok főbb paraméterei Digoxin Digitoxin Felszívódás 75-100% 100% Hatásbeállás ideje 15-30 perc 30-120 perc Plazmakötődés Kisebb mint 20% Nagyobb mint 95% Elimináció(t1/2) 1,5 nap 5-7 nap Vesén keresztüli elimináció 60% 30% Kiürülés Változatlanul a vizelettel Májban metabolizálódik Terápiás szint 0,5-2 mg/ml 10-15 mg/ml Gyors digitalizálás 0,6-1,2mg/nap i.v. Fenntartó adag 0,25-0,5mg/nap 0,15mg/nap Hatás maximuma 6 óra 12 óra

Szimpatomimetikumok ß1 agonisták Pozitív inotrop hatásuk mellett kronotrop és perifériás érszükítő hatásuk is van (más-más mértékben), ezért az oxigén igényt nagyon növelik. Csak két tagja használható szívelégtelenségben ennek a csoprotnak: a Dopamin és a Dobutamin. Tachyarrithymiákat okozhatnak

Kiszerelés:50mg/5ml/amp Dopamin: Hatása dózisfüggő: 2,5-5 µg/kg/min a vesedózis 5-10 µg/kg/min dózisban főleg pozitív kronotróp, inotróp 10 µg/kg/min dózis felett vazokonstriktor Indikáció: Súlyos decompenzációban vesedózisban Hypotóniával járó szívelégtelenség Adagolás: Perfúzorral adagoljuk, csak hígítva! Kiszerelés:50mg/5ml/amp

Dobutamin: Pozitív inotróp szer, Perifériás érszükítő hatása nincs Kevésbé okoz tachycardiát Indikáció: Cardiogén shock, súlyos decompenzáció Adagolás perfúzorral :3-15µg/kg/min Kiszerelés. 250mg/amp Szelektív ß2 receptor izgatók: lsd. később

Antiarritmiás szerek Az ingerképzést és ingerületvezetést a szívben 1. különböző ionmozgások ( Na, K, Ca 2. Paraszimpatikus, és szimpatikus idegvégződéseken felszabaduló vívőanyagok (Acetilkolin és adrenalin) szabályozzák. Az ingerületképzés és vezetés zavara esetén arritmia lép fel, mely keringési elégtelenséghez, súlyos esetben halálhoz vezethet.

Antiarritmiás szerek Az antiarritmiás gyógyszerek csoprtosítása legjellemzőbb hatása szerint I. Osztály Celluláris hatás EKG hatás Szerek I. Natrium csatorna gátlók membránstabilizálók I/A Depolarizációt gátolja repolarizációt megnyújtja QRS komplexus kiszélesedik Q-T megnyúlik Kinidin,Procainamid ,Disopyramid,Prajmali n,bisamaril I/b Akciós potenciál depol. fázisát gyengén gátolja Fiziológiás frekvenciánál QRS,QT nem változik Lidocain, Mexiletin Phenytoin,Tocainid I/C Depolarizáció erős gátlása, repolarizáció min. gátlása QRS kiszélesedése Propafenon Flecainid,Encainid,Lor cainid

Antiarritmiás gyógyszerek osztályozása legjellemzőbb hatásaik alapján Celluláris hatás EKG hatás Szerek II. ß receptor blokkolók R-R távolság nő Propranolol Metroprolol, Pindolol,Esmolol III. Repolarizációt gátlók Kálium csatorna gátlók Akciós potenciál időtartamának jelentős megnyúlása QT intervallum nő Bretylium.Sotalol, Amiodaron Iv .Kalcium csatorna blokkolók Lassú választípusú akciós potenciálok gátlása Verapamil Diltiazem V. Speciális bradicardizálók A spontán diasztolés depolarizáció meredeksége csökken RR Távolság nő Anilidin Falipamil Zatebradin kjhjgz

Ritmuszavarok felosztása Eredet szerint: Supraventricularis, junkcionális vagy ventrikuláris Frekvencia szerint: Tachycardia illetve bradycardia I. Supraventricularis arritmiákban alkalmazott készítmények: Verapamil: Ca antagonista Pitvar kamrai átvezetést gátolja, gátolja a Reentry Tachyarritm. kialakulását Pitvarfibrilláció és pitvari fluttern esetén csökkent a kamrai frekvenciát Negativ inotrop ezért a szívizom oxigén igényét csökkenti Más AV átvezetést gátló szerekkel nem adható együtt (Betaloc) Vérnyomáscsökkentő hatása is van Kontraindikáció: SSS, AV-csomó betegség, B-blokkoló előzetes adása Készítmény: Inj. Verpamil 5mg/2ml-es ampulla Adagja 5mg lassú higított inj. formájában 1 perc alatt 1x ismételhető

Supraventricularis arritmiákban alkalmazott készítmények: (folyt.) Adrenerg béta blokkolók: Gátolják a katekolaminok kötődését a szív ß-receptoraihoz, csökkentik a Ca ion áramot Hatás: negatív kronotrop, inotróp, csökkenti a szívizom oxigén igényét Indikáció:Sinus Tachycardia, PSVT, PF Kontraindikáció: szívelégtelenség, cor pulmonale, asthma bronchiale, SSS, AV-Blokk Készítmények : Inj Betaloc 5mg/5ml amp., T Betaloc Más szelektív ß1 blokkolók: Betaloc ZOK tbl. T Nebilet T.Atenolol, T. Blokium, T. Tenormin Propranolol: ß1 és ß2 blokkoló Különösen olyankor hatásos ha a fokozott szimpatikus hatás felelős a szinusz tachycardiáért Készítmények: Huma-Pronol, Inderál, Propranolol, Stobetin, Visken, Trasicor

Betaloc Hatóanyag: metoprolol, 5mg/5ml Szelektív ß1 blokkoló Indikáció: Szívritmuszavarok, SVT, PF Kontraindikáció:II.-III.fokú AV. Blokk, pangásos dekompenzált szívelégtelenség, SSS, Sinus bradycardia, WPW-szindróma Adagolás: 1-2mg/min, 5 percenként ism., max. 15mg-ig Mellékhatás:bradycardia, hipotónia fejfájás fáradékonyság TILOS: Verapamil típusú Ca-antagonistával !!!

Supraventricularis arritmiákban alkalmazott készítmények: (folyt.) Propafenon: Kevert típusú antiarritmiás szer Membránstabilizáló hatású ß receptor antagonista (blokkoló) Enyhe Ca csatorna blokkoló Bal kamra funkciót rontja Negatív inotróp (csökken a kontraktilitások ereje) Indikációk: Pitvarfibrillációban SR visszaállítása, Pitvari T, WPW- hez társult PT Készítmény: Inj. Rytmonorm 70mg/20ml lassan i.v adandó, (0,5-1mg/ttkg) szükség esetén ismételhető, EKG monitorozás mellett. Tabl. Propafenon ( max. 450-600 mg naponta)

Kamrai ritmuszavarokban adható készítmények Amiodaron: Kevert típusú antiarritmiás szer (Gátolja mind a Na mind a K ion csatornák működését, Béta és Alfa receptor antagonista) Hatása lassan, hetek alatt fejlődik ki Indikációk: A legtöbb ritmuszavarban alkalmazható WPW-syndroma Kamrai tachycardiák SVPT Mellékhatások: látászavar, hypokalaemia, tüdőfibrosis Készítmény: Inj. Cordarone 150mg/3ml/amp. Kezdő adag: 5 mg/ttkg 250 ml 5%-os glukóz inf.-ban 20 perc alatt. Majd ez az adag 2 óra alatt utána fenntartó dózis. Procainamid: Membránstabilizáló Kamrai ritmuszavarban adható Gátolja a pitvar-kamrai járulékos nyalábokon a vezetést(WPW sy) Készítmény:Inj. Pronestyl

Kamrai ritmuszavarokban adható készítmények (folyt.) Lidocain: Membránstabilizáló ( Na csatorna gátlásán keresztül) Kamrai ritmuszavarokban alkalmazható AMI esetén gátolja a VF kialakulását, mert emeli a fibrillációs küszöböt Nem isémiás eredetű ritmuszavarok esetén kevésbé hatásos Készítmény: Inj. Lidocain 1% 100mg/10ml/amp 2% 200mg/10ml/amp 10% 200mg/2ml/amp Telítődózis: 1-2mg/ttkg, majd perfuzorral 10-15mg/h

Bradycardiában alkalmazott készítmények: Atropin: lsd. vegetatív idegrendszer gyógyszertana Szmipatikomimetikumok: lsd. vegetatív idegrendszer gyógyszertana (Dopamin, Tonogen)

Angina pectoris kezelése Leggyakrabban alkalmazott készítmények a nitrátok, B- blokkolók és a Ca-csatorna-gátlók. Nitritek és nitrátok: Anginás panaszok esetén a terápia alappillérei Hatásukra az érfalak simaizomzatában nitrogén-monoxid (NO) szabadul fel, ami értágító hatású Perifériás vénás értágulatot okoz-cvp csökken-a szívbe a visszaáramló vérmennyiség csökken-a szív előterhelése csökken - a szívizom oxigén igénye csökken Tágítják az artériákat, arteriolákat is a coronáriák is tágulnak , azonban terápiás adagban dominálóbb a vénatágító hatás, csökken az artériás nyomás, csökken az afterload, így csökken az oxigén igény. Az arteriolák megnyílnak, collaterálisok keringése javul, nő a perfúzió nő az ishemias terület oxigén ellátása.

Antianginás készítmények (folyt.) Nitroglycerin Szájüregből, gyomorból, bőrről és vérből gyorsan felszívódik Hatása 2-3 perc alatt kialakul, és 30-60 percig hat. a májban gyorsan metabolizálódik anorganikus nitritté, aminek már nincs hatása Készítmények: Spray Nitrolingual, Nitromint 1 puff 0,4 mg 1-3 puff adható 10 perc múlva ismételhető RR ellenőrzés mellett!!!! Inj. Nitro-POHL: 10mg/10ml/amp perfuzorral, vagy infuzióban adható iv. készítmény

Nitrolingual spray Hatóanyag: glicerin-trinitrát Hatás:-perifériás vénatágító, coronária tágító, RR csökken Indikáció:AMI, angina pectoris, Akut balszívfél elégtelenség, hypertenzív krízis nehézlégzéssel, cyanmérgezés Kontraindikáció: RR<100 Hgmm,p>120/min, allergia, vagy a beteg 10 percen belül kapott nitrátot Adagolás: 1 puff 0,4 mg, 1-3 puff adható, 10 perc múlva ismételhető, RR kontroll!

Antianginás készítmények (folyt.) Tartós hatású nitrátok: Az anginás rohamok megelőzésére adják Tabletta, tapasz, ritkán kenőcs formájában alkalmazzák Tartós adásuk esetén tolerancia alakulhat ki, ennek megelőzésére a tablettát reggel és délben adjuk. Készítmények:Tbl NitromintR, Tbl Olicard Tbl Sustac, Tbl Iso- Mack, Tbl Mono-Mack Depot TD spray Iso-Mack Nitritek ésNitrátok mellékhatásai: Arckipirulás, szédülés, fejfájás, tahikardia Nagyobb adagok esetén: hányás, látási zavarok, hipotonia collapsus Sublinguális alkalmazása esetén nyálkahártyaégést okozhat. NITRÁTOK ADÁSA ESETÉN MINDIG SZIGORÚ VÉRNYOMÁSKONTROLL!!!

Antianginás készítmények (folyt.) ß receptor antagonisták Szelektív ß1 blokkolók Szimpatikus izgalom hatás csökkentésén keresztül csökkentik a szívizom oxigén igényét Csökkentik a frekvenciát Lsd.:vegetatív idegrendszer Kalcium csatorna blokkolók Főleg prinzmetal anginás rohama esetén használjuk Arteriolás rendszertágításával fejti ki hatását Csökkentik az after loadot Készítmény: Cordaflex spray (KATP-csatorna nyitó gyógyszerek) Az adenozin trifoszfát szenzitiv kálium csatorna nyitása sejtmembrán hiperpolarizációt okoz, így csökkentik a sejtaktivitást, kontraktilitást. Kis és nagy koronáriákat tágítja SVT Készítmény: Adenocor:6mg/2ml inj.

Antihipertenzív szerek Magasvérnyomás: ha a szisztolé vérnyomásérték >140 Hgmm, vagy a diasztolés érték>90 Hgmm A hipertonia kialakulásában szerepet játszik: A fokozott szimpatikus aktivitás A fokozott sóbevitel (volumen növekedést okoz) A vesében felszabaduló vérnyomásemelő anyagok Elhízás Életmód

Elsővonalbeli szerek: Diuretikumok: Készítmények:Hydrochlorthiazid, Hypotiazid, Clopamid(Brinaldix)Chlortalidon(Hygroton,Huma –Thalidone), kombinációk ß receptor blokkolók: 3 csoportra oszthatók I. A ß1és a ß2 receptorokat egyaránt gátolja: Trasicor(Oxprenolol Visken, Huma Pindol (Pindolol) II. Szelektív ß1receptor blokkolók: Atenobene, Tenormin, Huma- Aatenlol (Atenolol) Betaloc ( Metoprolol) III. Részleges agonista blokkolók: Huma-Pindol, Visken Kalciumantagonisták A kalcium simaizomsejtekbe való beáramlását gátolja Az értónus csökken Készítmények:Tbl. Nifedipin, Corinfár, Norvasc, Plendil, Depresszán, Lonite Spray Cordaflex, Niprid (Nitroprusszid natrium Hipertenzív krízis esetén Cordaflex spray-t használhatunk.(!)

ß –receptor gátlók Szelektív ß1 –receptor gátlók: Gátolják a szimpatikus ingerületáttevődést Antiarritmiás szerként alkalmazzák őket. Szupraventrikláris ritmuszavarokban. Az első generáció még nem szelektív, tehát bronchospazmust, érszűkületet okozhatnak. Készítmények: Trasicor, Propranolol, Inderál, Visken Szelektív ß1 –receptor gátlók: Bronchospazmust , vazokonstrikciót nem okoznak, csak a szív és az érfal működésére hatnak Elsőszámú alkalmazási terület: supraventricularis tachycardia Hpertónia kezelésére is használatos szerek AMI konzervatív terápiája ISZB-s betegeknél csökkenti a szívizom oxigén igényét Készítmények: Betaloc, Nebilet, Atenolol, Tenormin, Lokren, Concor

Elsővonalbeli szerek (folyt.) Angiotenzinkonvertáló enzimet (ACE)gátlók: A vesében termelődő érszűkítő hatású angiotenzin termelését gátolják csökken a vazokonstrikció, csökken a vérnyomás Fokozzák a vese vérátáramlását, nő a vizelet kiválasztás Mérséklik az inzulikrezisztenciát ACE lebontja az értágulatot okozó bradikinint, aktivitásának csökkentésével a bradikinin szint nő, nő a vazodilatáció Készítmények: Tbl Tensiomin (Captopril)12.5mg Tbl Tritace(Ramipril) Tbl Ednyt,Enap, Renitec(enalapril) Tbl Inhibace(Cilaipril) Tbl.Coverex(Perindopril) Tbl Monopril(Fosinopril) Angiotenzin receptor blokkolók: (vaslartan) T. Diovan α-adrenoreceptor antagonisták: Vérnyomáscsökkentésre a Szelektív α 1 receptor blokkolók használhatók: Erős vérnyomáscsökkentő szerek Készítmények: Minipressz, Ebrantil, Hytrin

Tensiomin Tabletta Hatóanyag: captopril (12.5mg) Hatás: ACE-gátló, RR csökkentő Indikációk: Hypertenzió, Hypertenzív krízis Kontraindikációk: ismert tejcukor és a szerrel szembeni túlérzékenység, HCM Mellékhatás:száraz köhögés, kiütés, fejfájás Adagolás: 0,5-1 tbl. Mely negyed-fél óra múlva ismételhető

Ebrantil Hatóanyag: urapidil Hatás: α1 receptor gátlásán keresztül erős vérnyomáscsökkentés Indikáció: Hypertóniás sürgősségi állapotok, Kontraindikáció: arteriovenosus shunt Mellékhatás: hányinger szédülés, fejfájás, palpiatio Adagolás: 10-50mg iv. lassan, sz. sz. ism. perfuzorban: 2mg/min. majd 9mg/h

Második vonalbeli gyógyszerek: Centrálisan ható gyógyszerek Csökkentik a kp-i idegrendszerből kiáramló szimpatikus idegi aktivitást Készítmények: T Dopegyt (metildopa) T Catapres(Clonidin) inj. Catapressan(Clonidin Kálium csatorna aktiválók, direkt értágítók