Dr. FODOR ANDREA DEOEC Tüdőgyógyászati Klinika 2010. Pneumonia Dr. FODOR ANDREA DEOEC Tüdőgyógyászati Klinika 2010.

Pneumonia Leggyakrabban infekciós eredetű kórkép. De lehet nem infekcióseredet is, pl. autoimmun betegségeknél, ilyenkor használjuk a pneumonitis, alveolitis kifejezéseket is.

Pneumonia Definíció: A pneumonia a klasszikus definíció szerint a bronchiolus terminalisoktól distalisan elhelyezkedő tüdőparenchyma akut infectiosus gyulladása. 7. halálok 1. infekciós halálok WHO 2003

Lehetséges kórokozók: baktériumok vírusok: pl. Influenza vírusok gomba paraziták

A pneumoniák csoportosítása Közösségben (otthon, területen) szerzett pneumonia CAP - Community Acquired Pneumonia Kórházban szerzett pneumonia

A nosocomiális pneumonia Nosocomiálisnak tekinthető a tüdőgyulladás,ha a kórházi felvételt követő 48-72 órán túl alakul ki.

A közösségben vagy területen szerzett pneumonia epidemiológiája Annak ellenére, hogy a pneumonia igen gyakori megbetegedés, előfordulását nem kötelező bejelenteni, ezért a statisztikai adatok csak hozzávetőlegesek, nem mindig tükrözik a valóságot.

ELŐFORDULÁS 100 ezer lakosból évente mintegy 200 kap tüdőgyulladást. Időskorban az előfordulás: 1200-3500 fő. Az otthon kezelhető tüdőgyulladás letalitása kevesebb, mint 1 % DE a kórházi kezelést igénylő esetekben ez az arány 13,7%

Miért nő a tüdőgyulladásos betegek száma? A környezet szennyeződése nő és ez igen kedvezőtlenül hat a légzőszervekre és védekező mechanizmusaira. Nő az átlagéletkor és a krónikus betegek száma Az immunszuprimált állapotban levő betegek számának növekedése (szervtranszplantált betegek, HIV pozitívak krónikus szteroid terápián levő betegek, rosszindulatú daganatos betegek) A baktériumok rezisztenciájának növekedése, melynek oka a helytelen antibiotikum használat is

A fertőző ágensek különböző mechanizmus útján érhetik el az alsó légutakat cseppfertőzés :a baktériumok közvetlen inhalatiója a környező levegőből az orrgarati váladék aspiratioja vér által történő terjedés ritkán direkt ráterjedés útján a környező szervekről (hasi szervek, mellhártya)

A pneumonia klinikai tünetei I. Típusos akut bakteriális pneumoniák: Hirtelen fellépő hidegrázás, magas láz Rossz közérzet, gyengeség Étvágytalanság, émelygés Fejfájás, levertség Köhögés Köpetürítés Mellkasi fájdalom – mellhártya fájdalma Nehézlégzés Szapora légzés, szapora pulzus

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

A pneumonia klinikai tünetei II. Atípusos pneumonia klinikai képe: fokozatosan kialakuló tünetek: Enyhe fáradtság, levertség Torokfájás, fejfájás Gyakrabban hőemelkedés, ritkábban láz Sinusitis, rekedtség Száraz köhögés, ill. ha van köpet, akkor sem jellemző a gennyes köpet A köhögés erős, elhúzódő, rohamokban jelentkező is lehet.

Atípusos pneumonia kórokozói: Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila

Pneumonia diagnózisa Anamnesis: klinikai tünetek hol történt a megbetegedés milyen évszakban történt a megbetegedés társbetegségek jelenléte

Fizikális vizsgálat Fizikális vizsgálat során: crepitatio (apróhólyagú szörtyzörej) hóropogáshoz hasonlít Kopogtatással: tompulat

Pneumonia diagnózisa Anamnesis, fizikális vizsgálat után : Mellkas röntgen ! Szenzitivitása 50-80%-os. Negatív lehet: korai stádiumban, exsiccosisban, alacsony fehérvérsejtszám esetén Etiologiai diagnózis: A röntgen alapján nem adható!

Mellkasi Computer Tomographia

Pneumonia diagnózisa Laborvizsgálatok : vérkép, CRP, Vesefunkció, májfunkció Vérgáz vizsgálata Hemokultúra: a kórokozó gyakran bekerül a vérbe, onnan kimutatható

Pneumonia diagnosisa Mikrobiológiai és szerológiai vizsgálatok: Az alsó légutak egészséges emberen sterilek! Köpet mikrobiológiai vizsgálata Légúti váladék mikrobiológiai vizsgálata Szerológiai vizsgálatok: A kórokózó ellen, a beteg szervezetében képződött ellenanyagok kimutatása.Pl. Chlamydia, Mycoplasma fertőzés esetén

A közösségben szerzett pneumoniák kórokozói Streptococcus pneum. 20-60% Haemophylus influenzae 3-10% Mycoplasma pneumoniae 10% Chlamydia pneumoniae 10% Legionella pneumophila 5% Branhamella catarrhalis 2-4% Staphylococcus aureus 2-10% Gram negatív kórokozók 5-10%

Közösségben szerzett pneumoniák kórokozóinak gyakorisága (1982-1992 között) Betegszám: 448 Atípusos kórokozók: 1982/83 12,5 % 1991/92 36,7 % Kórokozók gyakorisága: 1991/92 Streptococcus pneumoniae: 12,7 % Chlamydia pneumoniae: 11,4 % . . stb. Allewelt M., Steinhoff D. és mts: Wandel im Erregerspektrum ambulant erworbener Pneumonien (1982-1992) Dtsch. Med. Wschr. 122, 1027-1932, 1997.

Miért mondjuk atípusosnak ezeket a kórokozókat és az általuk okozott kórképeket? Az atípusos kórokozók által okozott pneumoniák a klasszikus klinikai képtől eltérő formában jelennek meg. Más antibiotikumok hatékonyak az atípusos kórokozók által okozott területen kialakult pneumoniák kezelése során (béta laktám készítmények nem hatékonyak az atípusos kórokozókkal szemben). A diagnosztikában általában a szerológiai módszereket részesítjük előnyben, a mikrobiológiai diagnosis nehézségei miatt.

Az atípusos pneumonia egyik kórokozója: Legionella speciesek, Legionella pneumophila vizes környezetben szabadon vagy fejlettebb szerve-zetekben (amőba) intracellularisan elő Gram-negatív bakté-riumok 1976-ban philadelphiai legionarius járvány kapcsán izo-lálták fertőző forrásként szerepelnek: légkondicionáló berende-zés, kerti locsoló csövek, zuhanyrózsa, vízvisszaforgató rendszerrel működő eszközök (szökőkutak stb.) fertőzési módja: inhalatio, aspiratio, közvetlen kontaktus lakosság átfertőzöttsége (földrajzi régióként változik) átlagosan 1-16%

Legionella pneumonia klinikuma CAP esetek 1-8 %-áért felelős Két klinikai megjelenési formája van: - Pontiac-láz - légiós betegség Pontiac-láz: enyhe lefolyású, influ-enzaszerű tünetek Legionellosis: bronchopneumonia, extrapulmonalis tünetek: magas láz, hidegrázás, izom- és ízületi fájdalmak, levertség, fejfájás, száraz köhögés, diffus hasi panaszok, hányinger, hányás, vizes hasmenés, idegrendszeri zavarok

A közösségben szerzett pneumonia rizikótényezői Idős kor : 65 év felett erős dohányzás, napi 20 szál cigarettánál több A tüdő egyéb betegségei : pl. krónikus hörghurut, hörgőtágulat Krónikus betegségek: cukorbetegség, szívbetegség, rosszindulatú daganatok, vesebetegek, májbetegek Alultápláltság, rossz szociális helyzet Alkoholizmus Immunszuprimált állapot

A nosocomiális pneumonia epidemiológiája A második leggyakoribb kórházban szerzett infekció a nosocomiális pneumonia és az összes nosocomiális infekciók 15-18 %-át képezi. A nosocomiális pneumonia mortalitása igen magas, 20-50 % között mozog, ellentétben az 1-4 %-os alacsony mortalitással, melyet a húgyúti- vagy a bőrfertőzések okoznak. A mortalitási arány függ az intenzív osztály jellegétől és a kórokozótól is. A kórházban történt halálozások 15 %-áért a nosocomiális pneumonia a felelős.

A kórházban szerzett pneumoniák kórokozói Klebsiella 13% Pseudomonas aeruginosa 10-12% Escherichia coli 8-10% Staphylococcus aureus 3-11% Streptococcus pneumoniae 10-12%

A nosocomiális pneumoniában szenvedők beosztása a beteg állapota szerint I. csoport: kórházi kezelésre szoruló, de súlyos kísérő betegségben nem szenvedő és nem intenzív osztályon kezelt betegek II. csoport: kórházi kezelésre szoruló betegek súlyos kísérő betegséggel, akik azonban intenzív osztályos kezelést nem igényelnek III. csoport: bármilyen okból intenzív osztályon kezelt betegek IV. csoport :lélegeztetett betegek

A nosocomiális pneumonia rizikótényezői I. 65 év feletti életkor krónikus betegségek jelenléte: Cukorbetegség, szívbetegség, máj betegsége alkoholizmus, légzési elégtelenség, szívelégtelenség, veseelégtelenség, malignus betegségek,kövérség hosszasan tartó fekvés (stroke, neuromuscularis betegségek) immunszuppresszív kezelés (steroid, cytotoxicus terápia) az immunrendszer működése nem megfelelő mellkasi és hasi sebészi beavatkozások égés okozta sérülések traumák: mellkasi-hasi sérülések, többszörös bordatörés, tüdőzúzódás, légmell,

A nosocomiális pneumonia rizikótényezői II. Gyomorsavcsökkentők alkalmazása Antibiotikus terápia és profilaxis A fertőzésre hajlamos betegek számának növekedése a kórházakban Az invazív diagnosztikus és terápiás technikák alkalmazása Gépi lélegeztetés A gyomortartalom légutakba kerülése A garatváladék légutakba kerülése Az intenzív osztály nem kellő higiénés viszonyai (kezelőszemélyzet, látogatók, a beteg mozgatása az egyes kórházi osztályok között) A légutakban történő eszközös beavatkozások

Infektológiai Szakmai Kollégium, Pulmonológiai Szakmai Kollégium 2001 Pneumoniák kezelése Az otthon szerzett pneumóniák antimikrobás kezelése egészséges immunitású felnőtteknél Infektológiai Szakmai Kollégium, Pulmonológiai Szakmai Kollégium 2001

Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumóniák kezelésében az antibiotikum-kezelést szükség esetén vénás kezeléssel kell kezdeni, majd a beteg állapotának javulásával szájon át adott gyógyszerre lehet áttérni az antibiotikum-kezelés időtartama többnyire 7-10 nap, a gyógyszer adagolását a klinikai kép és a laboratóriumi vizsgálati leletek alakulásától kell függővé tenni (a röntgenvizsgálat az akut gyulladásos tünetek megszűnte után még hetekig kóros eredményt adhat). Atípusos pneumonia esetén a javasolt időtartam :14-21 nap.

A tüdőgyulladás kiegészítő, nem antibiotikus kezelése . Lázcsillapítás Folyadékpótlás C-vitamin Köptetők Váladék leszívása Hörgőtágítók Oxygen adása Gépi lélegeztetés

Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumóniák kezelésében I. Az antibiotikum-választásban a következő szempontok fontosak: azt a kórokozókört kell lefedni, ami az adott betegpopulációban a leginkább várható a lehetséges kórokozók különböző súlyosságú és letalitású pneumóniát okoznak (pl. a Streptococcus pneumoniae-infekció letalitása ( 12%) sokszorosa a Mycoplasma pneumoniae-nak 1% alatt) a Streptococcus pneumoniae kóroki szerepét kevés kivétellel nem lehet kizárni, ezért empirikus terápiában célszerű olyan antibiotikumot (kombinációt) választani, ami kielégítő hatékonyságot mutat ellene a választott antibiotikum hatékonyságának arányban kell lennie a klinikai szituáció súlyosságával a béta-laktámok (penicillinek, cephalosporinok, carbapenemek) hatástalanok az ún. atípusos kórokozókkal szemben

Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumóniák kezelésében II. az atípusos kórokozók közül a Mycoplasma pneumoniae és Chlamydia pneumoniae ellen a makrolidok, doxycyclin és a fluorokinolonok egyaránt hatékonyak, a Legionella pneumophilával szemben a makrolidok és a fluorokinolonok hatékonyak a Streptococcus pneumoniae-törzsek több mint 95 %-a érzékeny az ampicillin/amoxicillin, a cephalosporinok közül a cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, valamint a carbapenemcsoport (imipenem, meropenem) tagjaira a 2. generációs fluorokinolonokhoz (ciprofloxacin, ofloxacin) képest a 3. generációs levofloxacin vagy 4. generációs moxifloxacin (légúti fluorokinolonok) jelentősen jobb Streptococcus pneumoniae-ellenes aktivitással rendelkeznek.

Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumóniák kezelésében III. a pneumóniákban kóroki szerepet játszó baktériumok, így a Haemophilus influenzae 5-10 %-ban, a Moraxella catarrhalis 95 %-ban béta-laktamáz-termelők, emiatt a béta-laktamázzal szemben instabil penicillin- (pl. ampicillin, amoxicillin), illetve kevéssé stabil cephalosporinszármazékok (1. generációsok, illetve cefaclor) hatástalanok lehetnek az egyes makrolidszármazékok között nincs különbség a Streptococcus pneumoniae, valamint az atípusos kórokozókkal szemben mutatott aktivitásban, viszont az újabb származékok (clarithromycin, azithromycin) lényegesen hatékonyabbak a Haemophilus influenzae ellen, mint a régebbiek (erythromycin, roxithromycin), amelyek csak meglehetősen csekély hatással rendelkeznek e kórokozóval szemben

Otthon szerzett pneumonia megelőzése A 65 évnél idősebbeket és azokat, akik az influenza szempontjából kockázati csoportba tartoznak, évente influenza elleni védőoltásban kell részesíteni. Pneumococcus vakcina 65 évnél idősebb és veszélyeztetett személyeknek

Köszönöm a figyelmet !