XVIII. Pest Megyei Orvosnapok A centrális vénás szaturáció változásának prediktív értéke magas rizikójú sebészeti beavatkozások esetén Kisvarga Zoltán, Sebők Zsuzsa, Marjanek Zsuzsanna Jávorszky Ödön Kórház KAITO, Vác XVIII. Pest Megyei Orvosnapok

Célkitűzés Prospektív vizsgálatot terveztünk nagy rizikójú sebészeti beavatkozások során. Vizsgálatunk célja volt korreláció kimutatása a perioperatívan mért ScvO2 értékek változása, a posztoperatív szak minőségi mutatói (kórházi és intenzív osztályos tartózkodási idő) és a posztoperatív időszakban jelentkező szövődmények között. A vizsgált szövődmények: alsólégúti infekciók, varratelégtelenség, peritonitis, akut kardiális történés, akut májelégtelenség, akut veseelégtelenség. Prospektív vizsgálatot végeztünk nagy rizikójú sebészeti beavatkozások során a perioperatív időszakban mért scvO2-értékek, a postoperatív szak minőségi mutatói és a postoperatív szövődmények közti kapcsolat kimutatása céljából.

Beválasztás 1. Beteg kritériumok: ASA II feletti érték, és legalább két feltétel teljesülése az alábbiakból: 65 év feletti életkor, kardiovaszkuláris anamnesis, 20 kg/m2 alatti BMI. A beteg írásbeli beleegyezése a vizsgálatba. Operatív kritériumok: 90 percet meghaladó közepes-nagy kockázatú elektív beavatkozások. A vizsgálatba olyan ASA II vagy afeletti értékkel rendelkező betegeket vontunk be, akiknél legalább két feltétel teljesült az alábbiakból: 65 év feletti életkor, kardiovaszkuláris anamnézis, 20 kg/m2 alatti BMI. A műtétek 90 perces időtartamot meghaladó beavatkozások voltak, melyek…

Beválasztás 2. Sebészet: Hemicolectomia Rectum exstirpatio Total gastrectomia Sigmaresectio Urológia: Nephrectomia Radicalis cystectomia (Studer-hólyag) Radicalis prostatectomia Nőgyógyászat: Abdominalis hysterectomia …diszciplinák közti megoszlását az alábbi ábra mutatja.

Módszer 1. nap: kiindulási ScvO2-érték meghatározása 2. nap (műtét): preoperatív ScvO2-érték meghatározása indukció előtt folyamatos ScvO2-monitorizálás (CeVOX) kezdő, záró, minimum, maximum ScvO2-érték rögzítése kiindulási ScvO2 95%-a alatt eltöltött relatív időtartam meghatározása 2. nap (12 órás posztoperatív szak): kezdeti ScvO2-érték meghatározása intenzív osztályos felvételkor A vizsgálatot az alábbi „ütemterv” szerint végeztük: …

Az ScvO2 mérése Az scvO2-méréseket az infravörös fényelnyelés elvén működő CeVOX (PiCCO2) eszköz segítségével mértük. Az üvegszálas optikát egy hagyományos centrális vénás katéteren keresztül vezettük le a vena cava superior beszájadzásának magasságába.

Dokumentált paraméterek Nem Antropometriai adatok (testtömeg, testmagasság, BMI) ASA rizikócsoport, SAPS Kórelőzmény, alapbetegség Pre- és posztoperatív Hgb-érték Műtéttípus, műtéti idő Intenzív osztályos/kórházi tartózkodási idő Szövődmények, kimenetel A dokumentációt a fent látható egységes alapelvek szerint végeztük.

Általános statisztika Betegszám 50 fő Férfi:Nő arány 62:38 Átlagéletkor 69,44 év Elhunytak aránya: 6% (3 fő) Átlag ASA 2,7 Átlag SAPS 32,8 Átlag BMI 26,7 A populáció általános statisztikai jellemzői…

Szövődmények Sebészeti: Varrat-elégtelenség (2) Hashártyagyulladás (3) Hasüregi tályogképződés (1) Szív- és érrendszeri: Akut balkamra elégtelenség (3) Angina (2) Fertőzéses: Tüdőgyulladás (1) Húgyúti fertőzés (1) Szervi dekompenzáció: Májelégtelenség akut dekompenzációja (3) Akut vese-elégtelenség (3) …és a szövődmények megoszlása az alábbi diákon láthatóak.

Statisztikai kiértékelés A kiértékelés során 2 csoportot alkottunk: A csoport: szövődmény kialakult (15 beteg), B csoport: szövődmény nem alakult ki (35 beteg). Kiértékeléshez használt statisztikai eljárások: Kolmogorov-Smirnov teszt Mann-Whitney-Wilcoxon-féle U-teszt kétmintás t-próba, ROC-analízis. A kiértékelés során „szövődményes” és „szövődménymentes” csoportba soroltuk be a betegeket. A mintán a vizsgált paraméterek tekintetében először normalitásvizsgálatot végeztünk (Kolmogorov-Smirnov teszt), majd az adatsorokat az eloszlás jellegének megfelelő próbának vetettük alá (Mann-Whitney-Wilcoxon-féle U-teszt – nem normál eloszlás, illetve kétmintás U-próba – normál eloszlás). Az adott paraméter megbizhatóságát a későbbi szövődmények előrejelzését illetően ROC-analízis segítségével vizsgáltuk.

Eredmények 1. (szövődményes „A” vs. szövődménymentes „B” csoport) Paraméter A csoport B csoport p ASA1 3±0,68 3±0,63 NS p=0,452 SAPS1 43±3,42 27±4,69 S p<0,0001 BMI2 25,13±4,05 27,37±3,82 NS p=0,08 műtéti idő (perc)1 210±33,33 210±33,52 NS p=0,428 LOSint (nap) 1 6±5,79 1±0,64 LOSkórh (nap) 1 15±5,49 11±2,84 S p=0,006 perioperatív Hgb-vesztés (g/l) 2 8,09±11,26 12,93±10,48 NS p=0,111 Eredményeink táblázatos ábrázolása, pirossal kiemelve a két csoport tekintetében szignifikáns külöbséget mutató paramétereket látjuk, azaz a SAPS-értéket, az intenzív osztályos és teljes kórházi tartózkodási időt… 1 medián  átlagos eltérés 2 átlag  szórás

Eredmények 2. (szövődményes „A” vs. szövődménymentes „B” csoport) Paraméter A csoport B csoport p kiindulási ScvO2 (mérés a műtét előtti napon) (%) 1 71,1±5,68 79,4±3,57 S p=0,0005 intraoperatív induló ScvO2 (2. mérés a műtőben) (%) 1 72±3,43 75±2,71 NS p=0,156 posztoperatív induló ScvO2 (1. mérés az intenzív osztályon) (%) 1 69±4,29 75±3,66 S p=0,0014 intraoperatív relatív 95% alatti időtartam (%) 1 0±31 14,3±19 NS p=0,48 posztoperatív relatív 95% alatti időtartam (%) 1 58,3±20 8,3±29 NS p=0,1003 …a műtét előtti napon és az intenzív osztályon mért első scvO2-értéket. 1 medián  átlagos eltérés 2 átlag  szórás

Eredmények 1. A szignifikáns különbséget mutató változókat oszlopdiagramon is feltüntettük.

Eredmények 2. Az alkalmazott ROC-analízis görbéjén jól látható, hogy a bár a szövődmények lehetőségét legnagyobb biztonsággal a SAPS értéke határozza meg, a műtét előtti napon és az intenzív osztályon mért első scvO2-érték is jól alkalmazható paraméter.

Összefoglalás 1. Magas rizikójú operatív beavatkozások esetén a várható posztoperatív kezelési idő jó korrelációt mutat az esetlegesen felmerülő szövődményekkel. A későbbi szövődményes esetek szignifikánsan hosszabb ideig tartózkodnak az intenzív osztályon is. Összefoglalásként elmondhatjuk, hogy – bár triviálisnak tűnik – a későbbi szövődményes esetek kimutatottan hosszabb ideig tartózkodnak az intézményben és az intenzív osztályon is.

Összefoglalás 2. A posztoperatív intenzív felvétel időpontjában rögzített magas SAPS-érték alkalmas az esetlegesen későbbiekben kialakuló szövődmények előrejelzésére. Az ScvO2 és a SAPS ROC-analízis segítségével történő összehasonlításában az ScvO2, bár kellően szenzitív és specifikus módszer, kevésbé alkalmas a késői komplikációk előrevetítésére, mint a SAPS. Bár a SAPS és a perioperatív időszakban mért scvO2-értékek egyaránt alkalmasak a későbbi szövődmények előrejelzésére, összehasonlításukban a SAPS adódik megbízhatóbb változónak.

Összefoglalás 3. A késői szövődményes esetek szignifikánsan alacsonyabb kiindulási és posztoperatív ScvO2-értékkel rendelkeztek. A preoperatív és közvetlen posztoperatív alacsony ScvO2-értékek alkalmasak a várható komplikációk előrejelzésére. Sem az intraoperatíve, sem a posztoperatív időszakban mért kiindulási értékhez viszonyított 5%-kal csökkent ScvO2 érték alatt eltöltött relatív időtartam hossza nem mutatott összefüggést a későbbi szövődmények kialakulásával. A műtét előtti napon és intenzív osztályon mért első scvO2-értékkel szemben – legalábbis eredményeink szerint és az irodalmi adatoknak némileg ellentmondva- sem intraoperatív sem a postoperatív időszakban a kiindulási scvO2 95%-a alatt eltöltött relatív időtartam nem bírt jelentőséggel a szövődmények tekintetében.

Irodalomjegyzék: Képek jegyzéke: Crit Care. 2006; 10(6): R158. Collaborative Study Group Multicentre study on peri- and postoperative central venous oxygen saturation in high-risk surgical patients Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman K, Lee TS: Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest 1988, 94:1176-1186. http://www.rad.jhmi.edu/jeng/javarad/roc/JROCFITi.html Képek jegyzéke: http://www.pulsion.com/fileadmin/pulsion_share/Press/Pressebilder/CeVOX_72dpi.jpg http://www.pulsion.com/fileadmin/pulsion_share/Press/Pressebilder/PiCCO2_72dpi.jpg http://www.pulsion.com/index.php?eID=tx_cms_showpic&file=uploads/pics/CeVOX_Sonde_freigestellt_final_03.jpg&width=800m&height=600m&bodyTag=&wrap=%20|%20&md5=1788ff37e004d3be3e24072466c64401 http://www.webmm.ahrq.gov/media/cases/images/case51_fig3.jpg http://www.szobakiado.hu/images=borzsony.jpg

Köszönöm a figyelmet!