Az egészségügy közgazdasági és makrogazdasági összefüggései és erre alapozottan a Nemzeti Egészségügyi Stratégia szükségessége „Tőlünk függ, megtanuljuk-e az új játszmát, az új szabályokat, vagy a régi módon csináljuk tovább, és a legjobb játékosokká válunk egy olyan játszmában, amelyet többé már nem játszanak.” Larry Wilson Dr. Baráth Lajos SZTE címzetes docens Főigazgató Dr. Diósszilágyi Sámuel Kórház – Rendelőintézet, Makó Dr. Bugyi István Kórház, Szentes

Bevezetés Az egészségügy minden országban „kényes kérdés”. A leggazdagabb országoktól a legszegényebbekig mindenki ugyanazzal a problémával küzd: az erőforrások szűkösségével. Ezért kijelenthetjük, hogy az egészségügy világjelenség, hisz átalakítására nincs egységes recept, de az látszik, hogy azok az országok értek el sikereket, ahol a „társadalom alapkérdésévé” emelték az egészségügyet és komplex változtatásokat végeztek, pl. Finnország, Anglia, Írország.

Tények a magyarországi egészségügyi ellátórendszer helyzetéről Az egészségügyi ellátórendszer nem működtethető tovább a jelenlegi feladatkörrel és hozzá rendelt finanszírozással. Olyan mély, elhúzódó és összetett válsághelyzet alakult ki, mely nem csak a pénzügyi helyzetet érinti, hanem bizalmi válságként jellemezhető. Napjainkban az egészségügyet a szűkülő források mellett egyre nagyobb kihívások jellemzik. Súlyos működési és finanszírozási problémákkal küzd az ágazat és nyomasztóan hat rá az ország lakosságának egészségügyi állapota és demográfiai helyzete. Ugyanakkor az egészségügyi ellátásnak lépést kell tartani a szakmai, technikai fejlődéssel, alkalmazkodnia kell a változó lakossági igényekhez, megbetegedési viszonyokhoz és strukturális követelményekhez. 235 milliárdos forráskivonás történt az egészségügyből. Az augusztusban készült és az első fél évről szóló adósságfelmérésben mind a 173 intézmény részt vett, s az derült ki, hogy 71,5 milliárd forint a kifizetetlen számlák összege, a lejárt tartozás pedig megközelíti a 40 milliárdot és év végére 90 milliárdra prognosztizálható az adósságállomány. Azonnali válságkezelésre van szükség. A Századvég kutatásai szerint jelenleg a GDP 4,4 %-át fordítjuk az egészségügyre, ez a visegrádi országok között is a legalacsonyabb, s látni kell az ágazat az összeomlás szélén áll. Mi is jellemzi? – csak néhány gondolat.

Az egészségügyi ellátórendszer legfontosabb strukturális anomáliái A megmaradt intézményrendszer egyes elemei sem horizontálisan, sem vertikálisan nem kapcsolódnak össze egységes rendszerré. A szolgáltatói kapacitások volumenét a „túlstrukturáltság” jellemzi, mely nincs összhangban a valódi szükségletekkel és a rendelkezésre álló erőforrásokkal. Nincs és nem alakult ki a biztosítási rendszer, csak nevében. Az ellátórendszer a jelenlegi strukturáltságában finanszírozhatatlan és fenntarthatatlan.

Az egészségügyi ellátórendszer legfontosabb funkcionális anomáliái nem egyértelmű feladat, hatáskör és felelősség meghatározás; a feladatok és hatáskörök szinkronizálása nem történt meg; a feladathoz rendelt források nem elégségesek; hiányzik a folyamatba épített ellenőrzés, értékelés és visszacsatolás.

Az egészség értékszemléletének hiánya Közhelyszerűen elcsépelt megállapítás, hogy az egészség nem érték. Ahhoz, hogy az egészségügy megítélése, forrás-ellátottsága, helyzete változzon, alapvető feltétel, hogy az egészség visszakapja értékét, elnyerje méltó helyét a közgondolkodásban. Ezt nem lehet önmagában deklarációkkal elérni, hiszen a reálfolyamatok szerint érték az, aminek szükségletkielégítő (használati vagy élvezeti) vagy jövedelemszerző (forgalmi értéke vagy jövedelemtermelő) képessége van. Ahhoz, hogy az egészség ténylegesen érték legyen, ezekben a funkcióiban kell megerősíteni, illetve ennek a szempontrendszernek megfelelően kell az egészséghez való viszonyunkat felülvizsgálni. Az átértékelésnek mind a közösség, mind az egyén szintjén meg kell történnie.

Az egészségügy, mint világjelenség nemzetközi viszonylatban Az egészségügy problémái nemcsak Magyarországon vannak jelen. Az egészségügy világjelenség is, mert a társadalom felértékelődő, és egyre nehezebben megoldható problémája. Napjainkra egyre nyilvánvalóbb, hogy az egészségügy problémái – mint ahogy a világban, úgy Magyarországon sem – a hagyományos gondolat- és eszközrendszerben nem oldhatók meg. világjelenség a meglévő kapacitások fenntarthatóságának ténye A rendkívül gyors technikai fejlődés következtében vált a gyógyítás központi kérdésévé a „gyógyítás árának, vagy általánosabban az egészségügyi ellátás finanszírozásának kérdése”, mely nem függ a világgazdaság jelenlegi válsághelyzetétől. Egyre mélyülő szakadék tátong az orvosilag lehetséges és a gazdaságilag megengedhető között és nyilvánvaló, hogy minél szegényebb egy társadalom, annál tágabb ez a szakadék. Míg az orvoslás technikai feltételeit az orvosnak az orvosi etika szerint kell alkalmaznia, addig a finanszírozó ezeket a gazdaság szabályai szerint engedélyezi Egyre nehezebb finanszírozni a meglévő egészségügyi kapacitásokat. Csak azok az országok feleltek meg sikeresen az egészségügy kihívásainak melyek a TÁRSADALOM ALAPKÉRDÉSÉRE emelték az egészségügyet.

Az egészségügy, mint világjelenség hazai viszonylatban A probléma régen – és ma már jól látható módon – túlnőtt az egészségügy határain: a lakosság egészségi mutatóinak tragikus volta ma már kezd közismertté és társadalmi-erkölcsi teherré válni, másrészt az egészségügyi rendszer finanszírozhatósága a nemzet egyik alapvető problémája. Az egészségügy magyarországi helyzete nem tartható tovább a jelenlegi keretek között. Az ellátó rendszer külső és belső tartalékai kimerülnek. A finanszírozási gondok a gyógyítás napi gyakorlatában is jelen vannak. A munkaerő piaci változások legnagyobb vesztese az egészségügy. A rendszer utolsó tartalékait éljük fel, amikor az egészségügyi dolgozók morális tartásával és hivatástudatával élünk vissza. Vizionálható, hogy egyes munkaterületekről egyszerűen elfogynak a dolgozók, így intézmények válhatnak működésképtelenné.   A szerkezet átalakítás, az erőforrás bővítés szakmai szempontú folyamata hosszú folyamat, valószínűleg több évtizedes komplex reorganizációs és országos egészségügyi konszolidációs programra lenne szükség, mely hosszútávon tervezhetővé teszi a folyamatokat. Viszont vannak teendők, melyek küldetése a megoldás keresésben teljesül, Ez pedig nem más: A társadalom alapkérdésévé emelni az egészségügyet, mert a hagyományos gondolat és eszközrendszerben ez másként nem oldható meg, de figyelembe kell venni az egészségügy XXI. századi kihívásait és az egészségügyi alapelvek változásait.

Az ellátórendszerés a kórházak kihívásai a XXI. században „A jelenlegi állapot megőrzése kockázatosabb, mint a változás” Cristie Hofner Az egészségügy mindig és minden országban „kényes kérdés”. Egyszerre igény, hogy alkalmazzák az orvostechnológiai fejlődés legújabb eredményeit, és egyszerre igény, hogy visszafogják az egészségügyre fordítandó kiadásokat. Ezért akár fejlett, akár kevésbé fejlett egy ország, mindegyik ugyanazzal a problémával küszködik – ezért az egészségügy átalakítása mindenütt napirenden van. Az átalakítás során az egészségügyi rendszerekre és az egészségügyi szervezetekre vonatkozóan az alábbiakat kell figyelembe venni. Egyre mélyülő szakadék tátong az orvosilag lehetséges és a gazdaságilag megengedhető között és nyilvánvaló, hogy minél szegényebb egy társadalom, annál tágabb ez a szakadék. Míg az orvoslás technikai feltételeit az orvosnak az orvosi etika szerint kell alkalmaznia, addig a finanszírozó ezeket a gazdaság szabályai szerint engedélyezi. Ezzel a konfliktussal az orvos a napi munkája során minden recept felírásakor, minden vizsgálat, beavatkozás elrendelésekor vagy végzésekor találkozik. Nemcsak etikailag, szakmailag, de gazdaságilag is felelős cselekedeteiért.

Az orvosilag – technikailag – lehetséges és a gazdaságilag megengedhető közötti szakadék drámaibb szakaszába érkezik, amikor az orvosi beavatkozások ára tömegesen meghaladja az egyén élete során megtermelhető javak értékét. Mikor azonban az orvosi beavatkozások ára társadalmi mértékben meghaladja a társadalmilag termelt javak (nemzeti össztermék) egészségügyre fordítható hányadát, akkor vagy az egészségügyi beavatkozásokat kell csökkenteni, vagy az egészségügyre fordítható kiadásokat kell növelni. Tehát az orvoslásszabadságát a gazdasági lehetőségek korlátozzák, s ezért kényes kérdés az egészségügy.

Egészségügyi ellátás alapelveinek nemzetközi változása, azok hatása a hazai egészségügyre az akut ellátásról a krónikus ellátásra kell a hangsúlyt helyezni; a lakosság elöregedése és a tudomány robbanásszerű fejlődése költség-árrobbanást eredményez; a lakosság egészségi állapotát alapvetően nem az egészségügy alakítja – az egészségügy csak 11 %-ban, míg az egyén 43%-ban, vagyis nagyobb részben felelős az egészségéért; a tudás társadalmi méretű életszínvonalat meghatározó felértékelődése középpontba helyezi az egészségügyet; megnő a korszerű és hatékony ellátási formák iránti igény (pl. egynapos ellátások); jelentősen nő az igény a primer prevencióra, védőoltásokkal számos betegség megelőzhetővé válik; az aktív fekvőbeteg ellátás iránti tényleges szükséglet csökkent, ugyanakkor az ellátás intenzívvé, jelentős technikai igényűvé, a korábbinál jóval rövidebb időtartamúvá és igen költségessé válik; az orvostechnika és technológia fejlődése megteremtette a feltételeit a nappali (ambuláns) ellátási formáknak; megjelenik az igény az eddigieknél szélesebb körű és jóval igényesebb differenciált fekvőbeteg gyógyintézeti rehabilitációra; a lakosság átlag-életkorának növekedése az ápolási szükségletek növekedését mutatja; részben a fekvőbeteg gyógyintézeti szolgáltatások kiváltására bővül a háziápolás; jelentősen nő és bővül a háziorvosi szolgáltatások iránti mennyiségi és minőségi szükséglet; erősödik a diagnosztika (képalkotó diagnosztika, labordiagnosztika, patológia, elektrodiagnosztika) szolgáltató jellege;

Ezek a legalapvetőbb működést meghatározó elvek Ezek a legalapvetőbb működést meghatározó elvek. A rendszer átalakításának tervezésekor, jövőképünk kialakításakor tekintettel kell lennünk a realitásokra. Figyelnünk kell az egészségügyi ellátás alapelveire és azok változásaira, így konkrétan minden változást ezekre alapozottan kell megfogalmazni. A tudományos és technikai fejlődés, a társadalmi változások és a populáció egészségi állapotának változása jelentősen megváltoztatja az egészségügyi szolgáltatásokkal szembeni igényeket. Ez kényszert jelent a szolgáltató struktúra, a szolgáltató intézményhálózata átalakítására, a belső profil módosítására is. Mégis hogyan? Először is paradigmaváltásra és egyidejűleg szemléletváltásra van szükség. Meg kell, jelenjen az egészség értékszemlélete és az egészségüggyel kapcsolatos új szemlélet.

Paradigmaváltás és szemléletváltás szüksége Szemléletváltásnak kell bekövetkeznie, az egészségügyet nem pusztán „pénzfaló” ágazgatnak, hanem az emberi erőforrásokba eszközölt befektetésnek kell tekinteni, amely javítja az emberek életminőségét. Paradigmaváltásnak kell bekövetkeznie abban, ahogy a magyar döntéshozók az egészségügyről gondolkodnak. Miért is? Mert az egészségipar 430 milliárddal járul hozzá az állam költségvetéséhez. Tehát nem pénzfaló ágazatként, hanem a GDP-hez való hozzájárulását kell számon tartani. Ugyancsak paradigmaváltásnak kell megtörténnie az egészségügyben dolgozók és a teljes lakosság gondolkodásmódjában is, hisz az egészségnek nincs értéke, pedig annak megóvása nemcsak társadalmi, hanem egyéni érdek is. Ennek pénzügyi hozadéka is van – javítja az ország versenyképességét. Az egészséges, termelékeny, képzett és motivált munkaerő vonzza a befektetőket, és elősegíti a gazdasági növekedést.

Születéskor várható élettartam Nézzük a tényeket Bloom és munkatársai 104 országra kiterjedő elemzése igazolta, hogy a várható élettartam 1 évvel való meghosszabbítása a GDP 4%-os növekedését eredményezi. Az Egészségügyi Baráti Társaság tanulmánya szerint a magyar egészségipar termeli a GDP 8,3 %-át. ország Eü. kiadás / GDP Születéskor várható élettartam Belgium 9,4 80 Franciaország 11 81 Németország 10,4 Spanyolország 8,5 Románia 4,7 73 Magyarország 7,4 74 saját szerkesztés, forrás: WHO

Az egészségügy új szemlélete Hatása a nemzet nemzetgazdaságra és az egészségügyre és annak makro-egészséggazdaságtani következményei Az egészségügy a nemzetgazdaság teljes rendszerének szerves része. Nemcsak a gazdaság hat az egészségügy fejlődésére, hanem az egészségügy is hat a gazdaságra, méghozzá multiplikatív módon. a munkaerő újratermelésének biztosításával, a lakosság egészségi állapotának védelmével, karbantartásával, és az ország versenyképességének növelésével az egyre szűkülő világpiacon. Egyik legjelentősebb termelőszféra a gazdaság dinamizmusának legfontosabb forrása az emberi tőkébe történő beruházás.

Az egészség a nemzeti versenyképességünk egyik tartópillére Az egészség a társadalom jólétének alapja. Az egészségesebb népesség nem csupán boldogabb polgárokat jelent, hanem magasabb termelékenységet és kevesebb kieső munkanapot is. Változásra van szükség az egyenlet mindkét oldalán, a szolgáltatásnyújtásban és a finanszírozásban egyaránt. Az egészségügyre úgy kell tekinteni, mint az életminőség, a termelékenység, a GDP és a versenyképesség javításába eszközölt befektetésre.

A magyar egészségügyi szektor előtt álló kihívások leküzdésére tett lépéseket az alábbi alapelveknek kell vezérelni, vagyis a változás során ki kell alakítani az egészségügyi piacot és az azt működtető biztosítási piacot; nagyobb hangsúlyt kell helyezni a megelőzésre és az egészségi kockázatok csökkentésére; a kormány szerepének el kell tolódnia a szolgáltató irányából a szabályozó irányába; kórház centrikus ellátás helyett a járóbeteg-ellátás és az egynapos ellátásokat preferáló rendszert kell létrehozni,megteremtve az együttműködést és a horizontális és vertikális munkamegosztást; jobb gazdasági ösztönzőket kell teremteni az egészségügyben; meg kell valósítani egy fogyasztóbarát és szolgáltatás-orientált rendszert és általánossá kell tenni a „jogviszony alapú” ellátást; a feladatok, hatáskörök és felelősségek szinkronizálását biztosítani kell; a feladathoz rendelt források eredményezzék a fenntarthatóságot; általánossá kell tenni a biztosítási rendszert.

Összefoglalóan   Új szemlélet kialakítására van szükség. Az egészségügynek hosszú távú, több kormányzati cikluson átívelő és elfogadott stratégiára és reorganizációs programra van szüksége. Mind a humánerőforrás, mind a materiális javak (épületek, technika, stb.) tekintetében nagy az adósság a rendszerben. A több évtizedes kedvezőtlen folyamat állandósulása elkerülhetetlenül a gyógyító tevékenység színvonalának csökkenését, a kórházak lecsúszását, ellehetetlenedését eredményezte. Ez a folyamat óhatatlanul jelentette a lakosság egészségügyi mutatóinak folyamatos romlását is. A folyamat megállítása érdekében az egészségügyi ellátó rendszert olyan a társadalom számára alapkérdéssé kell tenni, mely helyet kap a Nemzeti Együttműködés Rendszerében, megteremtve az egészség értékszemléletét, az egészségügyi rendszer átalakulását, a biztosítási rendszer változtatását, mely párosul az egészségügyben dolgozók elismerési programjával. S mindehhez figyelembe kell venni az ellátó rendszer és a kórházak XXI. századi kihívásait. Mégis akkor hogyan tovább? Marad a régi rendszer vagy teljesen új szemléletre alapozott átalakítást hajtunk végre. Igen, ez utóbbi a támogatandó és erre van most esély és kényszer. „A nemzet egészsége kulcsfontosságú a jövőjére, gazdasági erejére, polgárainak hangulatára és teljesítményére nézve” J.F. Kennedy

Mi a megoldás? – Nemzeti Egészségügyi Stratégia „Egy probléma három fázison megy keresztül, mire elismerik valósként. Először nevetségesen hat, azután harcolnak ellene, végül magától értetődőnek tartják.” Arthur Schopenhauer   A megoldás nem lehet más, mint az egészségügynek , mint rendszernek a megváltoztatását társadalmi – gazdasági alapkérdéssé emelni. Figyelembe véve azt, hogy: paradigmaváltás szükséges az egészség értékszemléletét meg kell teremteni, s a megelőzést kell előtérbe helyezni az egészségügy, mint világjelenség napjainkban, nemcsak magyar jelenség a kihívások figyelembe vétele alapján át kell alakítani az ellátó rendszert az egészségügy „kényes kérdés”, számítani kell a folyamatos többlet pénzügyi igénnyel, ezért át kell alakítani a biztosítási rendszert, Ez pedig egyenlő azzalúgy, hogy megalkotjuk a nemzet egészségügyi stratégiáját, melynek egyik fő jellemzője, hogy több kormányzati cikluson átívelő, szakmai és társadalmi konszenzuson alapul és melynek alappillérei a következők.

Nemzeti egészség-megelőzési program 2. 1. Nemzeti egészség-megelőzési program 2. Egészségügy, mint interszekto-rális feladat 3. Új alapokra helyezett egészségügyi ellátó-rendszer 4. Biztosítási és finanszírozási rendszer átalakítása 1. Kormányzati ciklus 2. Kormányzati ciklus 3. Kormányzati ciklus Életpályamodell az egészségügyi dolgozók elismerésére A társadalom tagjainak felkészítése a változásokra

A társadalom egészségügyi szükségleteire alapozott nemzeti egészség megelőzési program A betegség centrikus egészségügy helyett a megelőzésre helyezzük a hangsúlyt. Állami finanszírozással, kiemelten a jövedéki adó egészségügyi hányadának felhasználásával. A lakosságszám demográfusok szerint napjainkra 10 millió alá csökkent. Ugyan két évtizede javul a magyar lakosság egészségi állapota, de még mindig messze elmarad szinte valamennyi egészségmutató tekintetében az Európai Unió más országaitól – azokban ugyanis gyorsabban javul az ott élők egészségi állapota. A betegségek gyakoribb előfordulása és a kimagasló halandóság miatt a magyarok rosszabb minőségű és rövidebb életre számíthatnak nemcsak a korábbi uniós országok, hanem a velünk együtt csatlakozott Visegrádi országokhoz viszonyítva is. A rossz egészségi helyzet és az alacsony születésszám eredményeképpen Magyarországon a legnagyobb a népességfogyás a referencia országokkal összevetve.

Az egészségügy, mint interszektorális feladat Az egészségügy nem csak az egészségügyi ágazat feladata, hanem minden egyéb szektorban interszektorálisan kell megjeleníteni. A finanszírozás állami forrásból szükséges. Oktatás – be kell vezetni az egészségtudat és az egészség, mint érték oktatását. Táplálkozás egészségügyi rendszer kialakítása – a mezőgazdasági termeléstől a feldolgozó iparig olyan élelmiszer előállítása, melyek bizonyítottan nem okoznak egészségkárosodást Környezetvédelem – tiszta ivóvíz program, légszennyezés, stb.

Az ellátórendszer új alapokra helyezése Az egészségügyi rendszer olyan átszervezése szükséges, mely során figyelembe vételre kerül az egészségügyi rendszer és az egészségügyi ellátás alapelveinek változása. Ennek során a struktúra az egészségügyi szükségletek kielégítését kell működésével megcélozza, a kórházcentrikus ellátás helyett a járóbeteg-szakellátást és az egynapos ellátást priorálva, melyben választ adunk a: XXI. század kihívására, a krónikus ellátásra, melyet a lakosság elöregedése gerjeszt, melyben az egynapos sebészeti ellátás közelít a nemzetközi szinthez, melyben megjelenik a kórházak új típusú együttműködése horizontálisan és vertikálisan, melyben a fenntarthatóság biztosított, az ellátó rendszer a szükségletek kielégítését célozza tulajdonviszonyokban a közösségi tulajdon dominanciája érvényesül (önkormányzati, állami), melyben a struktúra flexibilis, stb.  

A biztosítás és a finanszírozás a Nemzeti Egészségügyi Stratégia része Alapvetően a dominánsan állami tulajdonú szolidaritási elven működő több biztosítós modellt kell létrehozni. Ez feltételezi a szolgáltatás biztosítási csomagok létrehozását, mely az alábbiak szerint képzelhető el: csomag – minden magyar állampolgársággal rendelkező személynek jár és az alapellátást és a mentést tartalmazza csomag – a jelenlegi szakellátással egyenlő, csak azon állampolgároknak jár, akik biztosítotti jogviszonnyal rendelkeznek figyelembe véve az egyén szuverenitásának elvét csomag – a kiegészítő biztosítási csomagba a „nagy műtéten” – pl. szívműtét, protézis műtét, stb. – átesett személyek számára, miután ebben az ellátásban részesült, kötelező számára egy támogatás biztosítása

Életpálya modell az egészségügyi dolgozók elismerésére A nemzeti egészségügyi program utolsó programjaként szükséges az egészségügyi dolgozók anyagi és erkölcsi elismerését biztosító életpálya modell kidolgozása. Mindannyiunk felelőssége, hogy bár az Európai Unió Alapjogi Chartája biztosítja a munkaerő szabad áramlását, ugyanakkor nem megengedhető, hogy létrejöjjön egy korszerű, a nemzet felemelkedését biztosító egészségügy, melyet nem lesz kivel működtetni. Végül, hogy a társadalom mindehhez alkalmazkodni tudjon, indokolt, hogy megfelelően fel legyen készítve és ez pedig fokozatosan több kormányzati cikluson átívelően valósulhat meg.

Összefoglalóan Mind a társadalom, mind az egyének, mind az egészségügyi ellátórendszerben dolgozók számára tudatosítani kell, hogy a betegség gyógyítása elé kell helyezni az egészség-tudatosságot és a megelőzés fontosságát. Tudatosítanunk kell, hogy nagy változásokra van szükség, biztosítani kell a társadalom és az egészségügyiek egyetértését. Ehhez nemzeti összefogásra van szükség, melynek ki kell terjedni a nemzetgazdaság minden ágazatára és az egészségügyi ellátást is új alapokra kell helyezni, melyben megjelenik a fenntarthatóság, a szükségletalapúság és az ellátórendszeren belüli együttműködés új rendszere és hogy az egészségügyet a társadalom alapkérdésévé emeljük. „A hibák elkerülésének egyetlen módja van. ha nem csinálunk semmit vagy legalábbis semmi újat. Ez viszont a létező legnagyobb hiba.” Szentgyörgyi Albert