Az eEgészség program eKórlap elektronikus dokumentum szabvány október 21. Budapest Nagy István

Feladat A megadott európai előszabványok alapján, az abban használt UML modellezés segítségével olyan, az XML konvenciót követő eKórlap adatmodell készítése, mely a Közös Adatmodell előírásainak megfelelően képes az eKórlap elektronikus dokumentum szabvány feladatait ellátni A megadott európai előszabványok alapján, az abban használt UML modellezés segítségével olyan, az XML konvenciót követő eKórlap adatmodell készítése, mely a Közös Adatmodell előírásainak megfelelően képes az eKórlap elektronikus dokumentum szabvány feladatait ellátni A tevékenység során el kell készíteni használni kell a Közös Adatmodellben definiált mindazon alkotók jegyzékét és leírását, mely fenti cél eléréshez szükséges A tevékenység során el kell készíteni használni kell a Közös Adatmodellben definiált mindazon alkotók jegyzékét és leírását, mely fenti cél eléréshez szükséges

e-Kórlap Az eKórlap olyan adat-együttes, mely széles értelemben vett bármilyen páciens – ellátó szervezet közötti esemény (pl. kórházi kezelés kórlapja, ambuláns rendelési ellátás naplója, vagy családorvosi ellátási esemény rögzítése) kapcsán lehetővé teszi a páciens, a szolgáltató, a közöttük fennálló ellátási viszony adminisztratív azonosítását, az eseménnyel kapcsolatos orvosi – egészségügyi adatok rögzítését. Az eKórlap olyan adat-együttes, mely széles értelemben vett bármilyen páciens – ellátó szervezet közötti esemény (pl. kórházi kezelés kórlapja, ambuláns rendelési ellátás naplója, vagy családorvosi ellátási esemény rögzítése) kapcsán lehetővé teszi a páciens, a szolgáltató, a közöttük fennálló ellátási viszony adminisztratív azonosítását, az eseménnyel kapcsolatos orvosi – egészségügyi adatok rögzítését.

Követelmények, elvárások az eKórlap rendszerrel kapcsolatban Élethossziglan tartó EHR Élethossziglan tartó EHR Elsődleges elvárás: klinikusi és beteg interaktivitás Elsődleges elvárás: klinikusi és beteg interaktivitás Jogi aspektusok, nyomozhatóság, ellenőrizhetőség, követhőség Jogi aspektusok, nyomozhatóság, ellenőrizhetőség, követhőség Az EHR-ok megosztásának elősegítése Az EHR-ok megosztásának elősegítése Alkalmasság elsődleges és akut ellátásra Alkalmasság elsődleges és akut ellátásra Másodlagos felhasználásra alkalmasság: oktatás, kutatás, népesség orvoslás Másodlagos felhasználásra alkalmasság: oktatás, kutatás, népesség orvoslás Nyitott szabvány: archetype Nyitott szabvány: archetype Támogassa a klinikai adatstruktúrákat: listák, táblák, idő sorrend Támogassa a klinikai adatstruktúrákat: listák, táblák, idő sorrend Interoperatibilis Interoperatibilis XML használat támogatott XML használat támogatott Kapcsolódás más szabványokhoz (CEN…, HL7v…, open EHR, stb.) Kapcsolódás más szabványokhoz (CEN…, HL7v…, open EHR, stb.)

EHR- elektronikus egészségügyi feljegyzés (electronic healthcare record) Egy személy egészségügyi információinak gyűjteménye. Az elektronikusan tárolt információkat egészségügyi ellátók és szolgáltatók vették fel (állították elő) vagy fogadták el. Az EHR tartalmaz olyan információkat amelyek visszamenőlegesek, konkurensek és előretekintők.

Kommunikáló rendszerek és támogatott szolgáltatások Egy felhasználó közösség a kommunikáció vagy rendszer bármely részében: Egy felhasználó közösség a kommunikáció vagy rendszer bármely részében: specifikálhatja azt, hogy egy általános osztály bizonyos specializációi nem megengedettek. specifikálhatja azt, hogy egy általános osztály bizonyos specializációi nem megengedettek. specifikálhatja, hogy bizonyos opcionális tulajdonságok vagy kapcsolatok kihagyásra kerültek specifikálhatja, hogy bizonyos opcionális tulajdonságok vagy kapcsolatok kihagyásra kerültek korlátozhat egy adattípust. korlátozhat egy adattípust. megadhat korlátozásokat egy tulajdonság engedélyezhető értékeire megadhat korlátozásokat egy tulajdonság engedélyezhető értékeire megadhat korlátozásokat a szókészletekre amelyek egy kódolt tulajdonsággal kapcsolatosak. megadhat korlátozásokat a szókészletekre amelyek egy kódolt tulajdonsággal kapcsolatosak. A felhasználó közösség nem: A felhasználó közösség nem: hagyhat el kötelező tulajdonságokat és elemeket de, korlátozhat értékeket és szókészleteket hagyhat el kötelező tulajdonságokat és elemeket de, korlátozhat értékeket és szókészleteket

Kommunikációs szerepek különféle üzenetek A következő üzeneteket definiáljuk standard üzenetként: kérés típusú EHR üzenet (request) szolgáltató típusú EHR üzenet (provide) szolgáltató típusú EHR üzenet (provide) értesítés típusú EHR üzenet (notification) értesítés típusú EHR üzenet (notification) Minden üzenethez tartozik két elsődleges kommunikációs szerep: Az üzenet kezdemenyező szerepe (küldő - sender) Az üzenet kezdemenyező szerepe (küldő - sender) Az üzenet céljának (destination) szerepe (tervezett címzett - intended recipient) Az üzenet céljának (destination) szerepe (tervezett címzett - intended recipient)

Az EHR küldő (EHR source) – a kért, elküldött vagy ismert EHR információ birtokosa Az EHR küldő (EHR source) – a kért, elküldött vagy ismert EHR információ birtokosa Az EHR célállomás (EHR destination) – Az EHR kérője vagy címzettje Az EHR célállomás (EHR destination) – Az EHR kérője vagy címzettje EHR átjátszó (EHR relay): másodlagos szerepet tölthet be az egészségügyi kommunikációkban pl. EHR átjátszó (EHR relay): másodlagos szerepet tölthet be az egészségügyi kommunikációkban pl. „Clearinghouse”-ként vagy továbbítóként működhet „Clearinghouse”-ként vagy továbbítóként működhet Az EHR üzenet küldő validálójaként működhet Az EHR üzenet küldő validálójaként működhet Az EHR célállomás jogosultságát visszaigazoló szerepet tölthet be, hogy megkaphassák egy beteg EHR-ét. Az EHR célállomás jogosultságát visszaigazoló szerepet tölthet be, hogy megkaphassák egy beteg EHR-ét. Központi kórlaptárként működhet Központi kórlaptárként működhet Az üzenetcserével kapcsolatban betöltött szerepek

Az üzenetek általános sorrendje

EHR küldés az EHR source kezdeményezésére

EHR küldés az EHR destination kezdeményezésére

Indirekt kommunikáció az EHR detination kezdeményezésére

Indirekt kommunikáció az EHR source kezdeményezésére

Indirekt kommunikáció a relay kezdeményezésére

E-kórlap

Üzenetek Új egészségügyi szolgáltatás kérés Új egészségügyi szolgáltatás kérés Egészségügyi szolgáltatás kérés teljes módosítása Egészségügyi szolgáltatás kérés teljes módosítása Egészségügyi szolgáltatás kérés részleges módosítása Egészségügyi szolgáltatás kérés részleges módosítása Egészségügyi szolgáltatás kérés kiegészítése Egészségügyi szolgáltatás kérés kiegészítése Egészségügyi szolgáltatás kérés törlése Egészségügyi szolgáltatás kérés törlése Egészségügyi szolgáltatás kérés értesítés Egészségügyi szolgáltatás kérés értesítés Új egészségügyi szolgáltatás jelentés Új egészségügyi szolgáltatás jelentés Egészségügyi szolgáltatás jelentés teljes módosítása Egészségügyi szolgáltatás jelentés teljes módosítása Egészségügyi szolgáltatás jelentés részleges módosítása Egészségügyi szolgáltatás jelentés részleges módosítása Egészségügyi szolgáltatás jelentés kiegészítése Egészségügyi szolgáltatás jelentés kiegészítése Egészségügyi szolgáltatás jelentés törlése Egészségügyi szolgáltatás jelentés törlése Egészségügyi szolgáltatás jelentés értesítés Egészségügyi szolgáltatás jelentés értesítés Amennyiben a hálózatban relay is van akkor szükséges lehet: Egészségügyi szolgáltatás kérés lekérdezés Egészségügyi szolgáltatás kérés lekérdezés Egészségügyi szolgáltatás kérés lista Egészségügyi szolgáltatás kérés lista Egészségügyi szolgáltatás kérés kiválasztás Egészségügyi szolgáltatás kérés kiválasztás

Definiált szerepek a szabványban Ellátás alanya (Subject of care) Ellátás alanya (Subject of care) Összeállító (Composer) Összeállító (Composer) Committer (Elkövető, elkészítő) Committer (Elkövető, elkészítő) Szerző (Authoriser) Szerző (Authoriser) Információ szolgáltató ( Information provider) Információ szolgáltató ( Information provider) Az információ alanya (Subject of information) Az információ alanya (Subject of information) Hitelesítő (Attester) Hitelesítő (Attester) Egyéb résztvevő (Other participation ) Egyéb résztvevő (Other participation )

Extract

.NévMagyarázatPélda Folder/ MappaAz EHR-nek a legmagasabb szintű alosztálya. Egy páciens adatait tartalmazza általában olyan csoportosításban mely egyértelmű szakmai és szervezeti rendszerezést biztosít hosszú távon. Használhatjuk egyedi egészségügyi probléma tárolására is Általános orvosi feljegyzések, Fekvőbeteg esemény, Diabétesz ellátási rekordok, Kardiológiai ellátási rekordok, stb. Composition/ Összeállítás Egy olyan adat bejegyzés csoport, ami egy ellátás során keletkezett és egyszerre került be az EHR-be. Tartalmazza az ellátás idejét és helyét, megadja a közreműködőket a betöltött szerepükkel, elrendezve a jelentéseket és a klinikai folyamatokat. Konzultáció, Műtéti feljegyzés, Lázlap Section / Bekezdés Olyan alosztályok amelyeket arra használnak, hogy csoportosítsák a közös témájú vagy származtatott adatokat. Anamnézis, Jelen panaszok, Vizsgálati eredmény, Kezelési terv Entry / AdatAz Entry osztály Adatelemeket (Item) tartalmaz melyeket egy megfigyeléskor vagy megfigyelés sorozatkor gyűjtöttek és jegyeztek fel Az Entry osztály ezt az Item osztály struktúrát és körülményeket leíró attribútumokkal asszociálja, hogy biztonságos értelmezést tegyen lehetővé. Kiértékelés, Utasítás, Megállapítások, Következtetés, egy tervezett vagy egy tényleges végrehajtott tevékenység, stb. A Record_Component specializációi I.

.NévMagyarázatPélda Item /AdatelemAz Item osztály az absztrakt szülője a Cluster és Element osztályoknak, amelyek segítségével az elemi adatok struktúrákba szervezhetők. Cluster/ CsoportAz elemi adatok tetszőleges struktúrájú alacsony szintű csoportosítását teszi lehetővé, reprezentálva egy összetett klinikai fogalmat. Táblák, idősorok is ezzel az osztállyal reprezentálhatók. Szívhang, Fehérvérsejt szám, Inzulin adag, Vérnyomás mérés Element/ ElemAz Element osztály a strukturális hierarchia legalján helyezkedik el, egy alap adatot (DataType) tartalmaz. Testsúlyt, Pulzus, Szisztolés vérnyomás, Diasztolés vérnyomás, stb. Data_Value/ Adat érték Az adat típusok (DataType) amelyek a Közös adatmodellben kerülnek definiálásra. 120 g/l, 10 %, 10 mm/h, Text, , stb. A Record_Component specializációi I.

Az EHR_Extract-ban található adatok az EHR négy részéből származhatnak EHR_Extract Folderek (Folders ) Adattárház ( Repository ) Verzionált adatok (Compositions) Hozzáférés szabályozás (Policy) tartalmaz

Mappa (Folder) C C C C C C C C C C C C C C Járóbeteg Esemény Folder Radiológiai Folder Kardiológiai Folder

A Composition osztály lehetséges kategorizálása 1. Egészségügyi tevékenységek dokumentálása pl. háziorvosi konzultáció, betegfelvétel, röntgenvizsgálat eredménye, műtéti leírás, elbocsátás 2. Kérések - vizsgálatkérés - terápia kérés (pl. fizioterápia) - gyógyszerrendelés 3. Kérés teljesítését leíró jelentés 4. Egyéb jelentések pl. fertőző betegség jelentés, boncolási jegyzőkönyv

A Section osztály lehetséges kategorizálása 1. anamnesis (múltbeli, családi, jelen panaszok) 2. jelen leletek 3. jelen kiértékelések 4. szolgáltatott beavatkozások 5. tervezett tevékenységek

Elem, adat érték (Element, Data Value)

Csatolások (Linkek)

Klinikai hierarchia példa Composition Element Entry Folder Section Folder Section Entry Element Cluster Element