Igazságosság

Igazságosság disztributív (osztó) igazságosság Hogyan lehet korlátozott mennyiségben rendel-kezésre álló javakat igazságosan elosztani az azokért versengők között? igazságosság az egészségügyben a makroallokáció szintje: az egészségügyi rend-szer mint egész elosztási problémáinak vizsgá-lata a mikroallokáció szintje: a betegellátás során je-lentkező elosztási problémák vizsgálata

Az allokáció szintjei makroallokáció mikroallokáció felsőbb szintű döntések: a költségvetés számára rendel-kezésre álló pénzt hogyan osztják el a különböző ágaza-tok között alsóbb szintű döntések: a költségvetésből az egészség-ügyre fordított összeg milyen arányban kerül elosztásra az egészségügy különböző ágai között mikroallokáció felsőbb szintű döntések: ritka eszközöket milyen kritériu-mok alapján osztanak el alsóbb szintű döntések: a felsőbb szinten meghatározott kritériumok segítségével eldöntik, hogy melyik beteg mi-lyen eszközt kap

Makro- és mikroallokáció Egy társadalom makro- és mikroallokációs döntései kölcsönösen befolyásolják egymást. A makroallokációs döntések meghatározzák azo-kat a kereteket, amelyek között mikroallokációs döntéseket kell hozni (az egyes betegek sorsáról kell dönteni). A nehéz mikroallokációs döntések nyilvánosságra kerülése befolyásolhatja a makroallokációt, ezzel megoldva bizonyos mikroallokációs problémákat.

Makroallokáció

Sorolás meghatározása: soroláskor A sorolás az egészségügyi ellátás olyan korlátozását jelenti, amelynek révén egy beteg – az erőforrások szűkössége miatt – nem kap meg minden olyan ellátást, amely állapotában orvosilag hasznos lenne. soroláskor a beteg vagy egyáltalán nem, vagy nem időben kapja meg a számára szükséges kezelést a beteg számára csak korlátozottan hozzáférhető egy olyan orvosi ellátás, amelyre egyébként joga lenne a kis hasznú, de nagy költségű beavatkozásokat – takarékossági okokból – sokszor nem végzik el

Puha és kemény sorolás Puha sorolás Kemény sorolás alkalmi sorolás nem tudatosul a sorolás ténye (orvos) spontán elosztás szakmai szempontok alap-ján (valójában hallgatólagos er-kölcsi kritériumok alapján) gyakori Kemény sorolás szisztematikus sorolás tudatosul a sorolás ténye (orvos és beteg) nem spontán elosztás nyiltan kimondott kritériu-mok alapján  nyilvános-ság ritka

Sorolás minden egészségügyi rendszer elkerülhetetlen ele-me a sorolás, mert a források mindenhol végesek, ezért szűkösek a nyilvános vita a sorolásról nem azt jelent, hogy eddig nem volt sorolás, de ezentúl lesz, hanem azt, hogy eddig az elosztás rejtett volt (puha sorolás), ezután viszont nyílt lesz (kemény sorolás) az egészségügyi rendszerek különbségei nem a sorolás meglétében különböznek (van vagy nincs) a sorolás formájában térnek el (puha vagy kemény soro-lás)

Nyilvánosság a nyilvánosság előnyei a probléma tudatosul makroallokáció  mikroallokáció a kritériumok: ismertek és megvitathatóak  erkölcsileg elfogadhatóbbak a döntések: (a) erkölcsileg elfogadhatóbb kri-tériumokon alapulnak, (b) átláthatóbbak és el-lenőrizhetőbbek, illetve (c) következeteseb-bek  erkölcsileg elfogadhatóbbak

Az egészségügyi közgazdaságtan és az orvosi etika ELLENVETÉSK az egészségügy közgazdasági megközelítésével szemben: azt követeli az orvostól, hogy döntését ne kizárólag a be-teg érdeke határozza meg a források szűkössége miatt a gyakorlatban nem megvalósítható a költségek figyelmen kívül hagyása  a szükségletek rangsoro-lása és költségszempontú elemzése elkerülhetetlen az élet tisztelétének elve háttérbe szorul az elv értelmezései (i) egy adott beteg érdeke  más betegek érdekei (ii) az élet meghosszabbítása  az életminőség biztosítása az emberi élet értéke pénzben nem kifejezhető az emberi személy(iség) – egyedi, pótolhatatlan, értéke végtelen és pénzben nem kifejezhető  a személy – pénzben kifejezhető – bizonyos jellemzői, tulajdonságai

Az egészségügyi közgazdaságtan és az orvosi etika Nem meggyőző az az érvelés, amely a közgazdasá-gi megfontolásokat eleve ki akarja iktatni az egész-ségügyi döntésekből. az egészségügyi ellátás szempontjai: orvosi szempont: hatásos kezelést kell nyújtani közgazdasági szempont: költséghatékony kezelésre kell törekedni etikai szempont: igazságosan kell a kezeléseket elosztani A közgazdasági és az etikai szempontok sokszor szembenállnak egymással. hatékonyság  igazságosság

Az egészségügyi közgazdaságtan és az orvosi etika A közgazdaságtan fő kérdése: az alkalmazott beavatkozás költséghatékony-e, vagyis a haszon elég nagy-e a költségekhez viszonyítva? Az etika fő kérdése igazságos-e a kezelések elosztása, vagyis nem diszkrimi-nálunk-e valamely betegcsoporttal szemben A közgazdaságtan legfőbb szempontja: az összes beteg (a társadalom) érdeke  az erőforrások olyan elosztására kell törekedni, amelyik a társadalom számára maximális hasznot eredményez Az etika legfőbb szempontja: az éppen kezelt beteg érdeke  az alkalmazott kezelés hatásos-e az éppen kezelt betegnél  kevésbé individu-alista és költségtudatosabb etikára van szükség

Az egészségügyi közgazdaságtan és az orvosi etika A közgazdasági és az etikai szempontok együttes figyelembe vétele a költséghatékonyság szempontjának háttérbe szorítása azt jelentené, hogy kevesebb életet mentünk meg, mint amennyi az adott erőforrásokkal megmenthető lenne az igazságosság szempontjának háttérbe szorítása azt jelentené, hogy az erőforrások elosztása diszkriminatív lenne A morális dilemma – a hatékonyság és az igazsá-gosság elvei közötti kompromisszum milyen mértékben korlátozható a hatékonyság az igazsá-gosság elvei által, illetve milyen mértékben mondhatunk le az igazságos elosztás elveiről a hatékonyabb elosztás kedvéért?

Költség-haszon elemzés Azt vizsgálja, hogy egy adott forrásból hogyan le-het maximális hasznot elérni. nem a cél adott, hanem azt vizsgálják, hogy a rendelkezésre álló források isme-retében a pénz különböző célú felhasználása mennyi előnyt eredményezne, és így melyik alternatíva produkál-ná a legtöbb hasznot A költségeket és a hasznot is pénzben mérik. előnye: az egészségügy összevethető más ágazatokkal hátránya: az egészségügy területén sokszor (nagyon) ne-héz a hasznot pénzben kifejezni Az erőforrások különböző ágazatok közötti elosztá-sához nyújthat segítséget.

Életkereset-módszer Egy emberi élet pénzbeli értéke annak jö-vedelemtermelő képességétől függ, és a jövőbeli keresetének diszkontált (infláci-óval korrigált) értékével egyenlő. problémák az emberi élet értéke kortól függő lenne a különböző társadalmi csoportok jövedelme eltérő csak az emberi élet gazdasági értékét veszi figyelembe

A fizetési hajlandóság módszere Egy egyén életének pénzbeli értéke kiolvas-ható az illető választásaiból: mennyit hajlandó valaki fizetni azért, hogy az éle-tére leselkedő veszélyeket csökkentse, vagy mennyiért hajlandó az életét veszélyeztető több-letrizikót vállalni? problémák a gazdagabb élete többet érne, mert többet tudna fizetni  a leggazdagabbak fizetési hajlandósá-gát kellene figyelembe venni minél nagyobb a rizikó, annál megbízhatatlanabb a módszer  ez megkérdőjelezi a módszer egé-szének megbízhatóságát is

Költség-hatékonyság elemzés Azt vizsgálja, hogy egy adott célt hogyan lehet a legkisebb költséggel elérni. A költségeket pénzben mérik. A hasznot valamilyen természetes vagy mester-ségesen kialakított egységben mérik. előnye: nem jelentkezik az a probléma, hogy az egész-ségügy területén sokszor (nagyon) nehéz a hasznot pénzben kifejezni hátránya: a költségek és a haszon nehezen összehason-líthatók A források egészségügyön belüli elosztásához nyújthat segítséget.

QALY Quality Adjusted Life Years (életminőségre stan-dardizált életévek száma) A módszer alkalmazása a költséghatékony kezelések kiválasztása terápiás alternatívák költséghatékonyság szerinti rangso-rolása Mit mér? Mennyire sikeres a kezelés? életévek száma életminőség Mekkora a kezelés költsége? Alapfeltevés: ha egy betegnek választási lehetősé-ge lenne, akkor inkább egy valamivel rövidebb, de egészséges életet választana, mint egy hosszabb, de szenvedésekkel terheltet egyetlen számban foglalják össze

QALY Kiindulópont: egy egészséges életév egyet ér, egy nem teljesen egészséges (vagyis nem 100%-os életminőségű) életév egynél kevesebbet, mégpedig annál kevesebbet, minél rosszabb az illető életének a minősége példa – ha a kezelés sikeressége a következő: a kezelés 2 évvel hosszabbítja meg az életet de az életminőség csak 50%-a lesz az egészségesnek akkor a kezelés nyeresége: 2 x 0,5 = 1 QALY (minőségi életév) a példa jelentése: egy egészségesen leélt életév ugyanannyit ér, mint két 50%-os életminőséggel le-élt életév „Egy normális, egészségben leélt év megfelel kb. 18 olyan hónapnak, melyet deréktól lefelé megbénulva élek le”

QALY minden egyes kezelésre meg lehet állapítani Hány QALY-t nyerne a beteg, ha kezelnék? életévek száma (statisztika); életminőség (empirikus vizsgálatok) = fizikai teljesítőképesség (munkavégző képesség és társadalmi sze- repek ellátása) + fájdalom Hány QALY-t nyerne a beteg, ha nem kezelnék? a kezelés netto QALY nyeresége kezeléssel nyert QALY mínusz kezelés nélkül nyert QALY a kezelés költségének figyelembe vétele a kezelés költsége / netto QALY nyereség = költség / 1 QALY a különböző terápiák rangsorba állítása költség-hatékonyság szerint a rendelkezésre álló pénz elosztása cél a haszon maximalizálása: a lehető legtöbb minőségi életév (QALY) létrehozása

A QALY etika problémái a QALY szemben áll az orvosi etika egyik alapvető elvével, mely szerint egy egyén orvosi ellátását or-vosi szükségleteinek kell meghatároznia (rászorultság elve  költséghatékonyság elve) adott esetben egy ember életének megmentése előnyben részesíthető több ember életének meg-mentésével szemben diszkriminál az idősekkel szemben a férfiakkal szemben egyes etnikumokkal szemben bizonyos betegekkel szemben (egyéb betegség; drága keze-lés)

A QALY etika problémái Az etikai problémák oka (az életévek értékesek) a QALY alapelve: azonos életminőség esetén minden egyes emberi életév értéke egyenlő és egyenlő védelmet érdemel Nem a lehető legtöbb emberi életet, hanem a lehető legtöbb emberi életévet akarja megmenteni! A demokratikus társadalmak alapelve: az emberek, az emberi életek értékesek minden egyes ember életének az értéke egyenlő és egyenlő védelmet érdemel (minden ember élete számít, és minden ember élete egyenlően számít) A lehető legtöbb emberi életet kell megmenteni!

A QALY alkalmazhatósága A QALY-val kapcsolatos etikai kétségek miatt a módszer nem alkalmas arra, hogy különböző betegcsoportok, betegségkategóriák kezelésé-nek finanszírozásával kapcsolatos prioritások megállapításához használják a módszer arra használható, hogy egy és ugyanazon betegség különböző terápiás alter-natívái közötti választást segítse a költséghaté-konysági szempontjának a bevezetésével

Mikroallokáció

A mikroallokáció szintjei felsőbb szintű mikroallokációs döntések ritka eszközöket milyen kritériumok alapján osz-tanak el alsóbb szintű mikroallokációs döntések a felsőbb szinten meghatározott kritériumok se-gítségével eldöntik, hogy melyik beteg milyen eszközt kap

Az elosztás problémája nem a gazdasági fejletlenség következménye minden országban szűkösek a források a szegény és gazdag országok közötti különbség: más eszközök elosztása jelenti a problémát az elosztás problémájának okai a modern orvoslás költséges – a források viszont korlá-tozottak az orvostudomány fejlődése: egy új eszköz kezdetben általában korlátozottan hozzáférhető bizonyos eszközök (jelenleg) pusztán pénzért nem állít-hatók elő

A szelekció elutasítása Szelekciót végezni etikailag megnyugtató módon nem lehetséges. valóban az lenne a megnyugtató megoldás, ha minden rászoruló beteget kezelni lehetne  erre kell törekedni a gyakorlatban ez nem megvalósítható Mivel lehetetlen emberek között választani, ezért ha nem lehet minden rászorulót kezelni, akkor er-kölcsileg elfogadhatóbb, ha senkit nem kezelünk. az egyenlőség radikális felfogása hajótöröttek esete minden emberi élet egyenlőségének elve véletlenszerű választás: sorshúzás nem elfogadható, ha nem kezelünk olyanokat, akiket egyébként lehetne kezelni tiszteletben tartjuk az emberi élet egyenlőségének elvét

A szelekció elutasítása Mivel a szelekció problémáját lehetetlen megolda-ni, minden megoldás egyformán jó. rá lehet bízni az egyes intézményekre a szelekciót gyakorlat: a „hasonló hasonlót választ” elv érvényesült (kik végzik a szelekciót?) probléma: önkényes, elfogult, igazságtalan és követke-zetlen döntések nem minden megoldás egyformán jó A szelekció azért veszélyes, mert az a látszat ke-letkezhet, hogy a probléma megoldódott. valóban, semmilyen szelekció nem jelenti a probléma végleges megoldását (mert bizonyos rászorulók nem ré-szesülnek az egyébként létező kezelésben) nem minden megoldás egyformán rossz nyilvánosság (tudatosulás; elfogadhatóság)

A szelekció elutasítása A szelekció szükségtelen, mert a probléma orvosi hatáskörben is megoldható. alapvetően nem erkölcsi, hanem orvosi problémáról van szó: ha több rászoruló van, mint ahány eszköz, ak-kor a kezelésre való alkalmasság orvosi kritériumai úgy szűkíthetők vagy szigoríthatók, hogy végül a betegek és az eszközök száma egyensúlyba kerüljön probléma: nagyon sokszor szigorúan orvosi szempon-tok alapján már nem lehet különbséget tenni a betegek között  erkölcsi elemzésre van szükség (életmentő be-avatkozás esetén a rászorultság nagyjából azonos!) TESZT – bizonyos szelekciós kritériumok alkalmazásához induljunk ki a következő kérdésből: kinek adnánk keze-lést akkor, ha az adott eszköz nem ritka, hanem általáno-san elérhető lenne?  ekkor ugyanis csak azokat zár-nánk ki a kezelésből, akiknek orvosilag tényleg nem len-ne hasznos (elkerülhetők az erkölcsileg kifogásolható döntések)

Elfogadható kritériumok alapfeltétel: beleegyezés kritériumok a kezelés orvosi haszna (hasznos  érdemes) a kezelés sikerének valószínűsége közvetlen életveszély (sürgősség) a szükséges alkalmazási idő (vagy az alkal-mazás mértéke) a beteg fontossága mások számára (mások élete vagy egészsége szempontjából) véletlenszerű kiválasztás (érkezési sorrend és sorshúzás/sorsolás)

Korlátozottan elfogadható kritériumok megmenthető életévek száma csak minimális túlélést lehet megkövetelni (ez még az orvosi kritérium része) – ezen túl azonban a megmentett életévek száma már nem vehető fi-gyelembe (már nem az orvosi kritérium része) a beteg pszichológiai stabilitása a beteget támogató környezet megléte ! az életkor mindhárom esetben!: önállóan nem, csak az orvosi kritérium részeként vehetők figyelembe

Korlátozottan elfogadható kritériumok a területi elv akkor alkalmazható, ha egy csoport az illető ritka esz-közt a saját pénzén a saját maga számára állította elő kvóta – a csoporton kívüliek számára a fizetőképesség elve (pénzért előállítható eszközök esetén) akkor alkalmazható, ha a fizetőképes betegek nem a fizetni nem tudók helyett, hanem azok mellett kap-nak ellátást (a fizetőképes betegek saját ellátásukat finanszírozzák) ha a kifizetett pénz (egy része) az egészségügy in-gyenes részét támogatja, növelve a hozzáférést mert így több beteget lehet kezelni!

Nem elfogadható kritériumok a beteg várható életminősége a beteg használhatja (visszautasítás), de mások nem a társadalmi hasznosság (a múltban vagy a jövőben) szemben áll az emberi élet egyenlő értékének elvével a fogalom nehezen értelmezhető és alkalmazható az egyén (negatív) felelőssége saját állapotáért elméletileg megalapozott, de a gyakorlatban nagyon nehezen alkalmazható a felelősség feltételei: a betegség okozati kapcsolatban áll az egészségkárosító életmóddal a beteg tudatában van annak, hogy életmódja egészségká-rosító a beteg az életmódját külső nyomás nélkül, szabadon válasz-totta

A betegek kiválasztásának módszere Azoknak a betegeknek a kiválasztása, akik számá-ra az adott eszközzel való kezelés orvosilag hasz-nos lehet. (életkor, pszichológiai stabilitás, támogató csa-ládi háttér) Azoknak a betegeknek a kiválasztása, akiknek a kezelése orvosilag a legsürgősebb. Azoknak a betegeknek a kiválasztása, akiknek a kezelése az eszköz rövidebb idejű (vagy kisebb mértékű) igénybevételét teszi szükségessé, illetve azok kiválasztása, akiknek a nem kezelése mások életét veszélyezteti. - a kezelés sikerének valószínűsége Véletlenszerű kiválasztás: sorsolás. - de használható az érkezési sorrend is helyette