A betegbiztonság javítására irányuló törekvések a Zala Megyei Kórházban „Ellátási hibák az egészségügyben” Országos Konferencia 2005. december 7. Dr. Kránitz Katalin minőségirányítási igazgató Zala Megyei Kórház - Zalaegerszeg

Az egészségügyi ellátás veszélyes üzem! Probléma felvetés Az egészségügyi ellátás veszélyes üzem! * A betegellátás biztonsága nem éri el a kívánt színvonalat még a fejlett országokban sem. * A hibák 95-98 százaléka rendszerhiba. * Magyarországon nincsenek a hibák feltárására irányuló széleskörű felmérések.

A probléma okai 1) Ellátó rendszerből adódó okok - forráshiány (személyzet, anyagi) - szervezetlenség - infrastruktúra 2) Személyi okok - túlterheltség - érdektelenség - előrelátás hiánya 3) A beteg személyiségéből adódó okok - együttműködés hiánya - egészségkultúra nem megfelelősége

Kedvezőtlen körfolyamat az egészségügyi ellátásban Pályaelhagyás Elégtelen személyzet Kevés munkatárs Költségemelkedés Feszített munkatempó Defenzív viselkedés Több hiba Több per Forrás: Kullmann Lajos: Hiányzó munkatársak, hibák, műhiba perek - Merre tovább? Rehabilitáció 2003; 13. (3-4): 2-7.

Az ellátási hibák következményei - Beteg állapotának rosszabbodása, esetleg elhalálozása. - Panaszos/peres ügyek. - Betegek elégedetlensége, beteg elvándorlás. - Gazdasági hatások (ápolási napok számának emelkedése, kártérítések).

Ellátási hibákhoz vezethetnek - betegazonosítás hiánya, - diagnosztikus tévedések, - terápiás tévesztések, - a betegfelügyelet hiánya, - kommunikációs hiányosságok, - dokumentációs hiányosságok, Összességében a betegellátási folyamat nem megfelelősége.

Az ellátási hibák megelőzése! Mi lehet a megoldás? Az ellátási hibák megelőzése!

„Az emberi tökéletlenség nem küszöbölhető ki, de a rendszer hibái, szervezési hiányosságai felderíthetők és megoldhatók.” (J. Reason 1995.) Forrás: Safety in the operating theatre-part 2: Human error and organisational failure. Qual. Saf. Health Care 2005. 14. pp. 56-61.

Az egészségügy minőségének és gazdaságosságának III. Kongresszusa. 1994 június, Zalaegerszeg Az egészségügy minőségének és gazdaságosságának III. Kongresszusa. Keith A. McIntyre, a Medical Protection Limited, London európai igazgatójának előadása.

„Még a legjobb vezetői gárda által irányított egységekben is, ahol a lehető legjobb szakembereket alkalmazzák és a legjobb műszereket használják, minden évben számos orvosi hiba és nem várt esemény következik be, amelyek azután nem kielégítő gyógyuláshoz és így incidensekhez vezetnek.”

Megelőzési lehetőségek  Minőségbiztosítási rendszer működtetése.  Panaszkezelési eljárás protokollja.  Kommunikáció javítására irányuló törekvések.  A betegdokumentáció megfelelősége.  Nem várt események jelentési rendszere.  „Majdnem esetek” jelentése.  Természetes emberi vonakodás legyőzése. Minőség iránti elkötelezettség!

Egészségügyi Közlöny 2003. 13. szám. MSZ EN ISO 9001:2001 7.5.3. Azonosítás és nyomonkövethetőség egészségügyi értelmezése: Egészségügyi Közlöny 2003. 13. szám. Az egészségügyi szolgáltató szervezetnek azonosítani és nyomon kell követnie az ellátási tevékenység minden egyes lépését.

Kórházi Ellátási Standardok KES: 2.0. Verzió (2003.) BFE. 2.3.1. A dokumentáció elegendő adatot tartalmaz ahhoz, hogy azonosítsa a beteget, támogassa a diagnózist, megindokolja a terápiát, dokumentálja a kórlefolyást és a kezelés eredményét, elősegítse az ellátás folyamatosságát az egyes egészségügyi szolgáltató szervezetek között.

KES: 2.0. Verzió BLL. 7.4.4. Rendszert alkalmaznak arra, hogy a gyógyszerkiosztás során a megfelelő beteg, a megfelelő gyógyszert, a megfelelő adagban és a megfelelő időben kapja meg. BLL. 7.5. A betegeket gyógyszer beadása előtt azonosítják.

A Zala Megyei Kórház 1995 óta ISO 9000 szabvány szerinti minőségirányítási rendszert működtet és fejleszt. 2003 tavaszán a meglévő ISO rendszerünkhöz a Kórházi Ellátási Standardok (KES) előírásainak adaptálását is megkezdtük. Munkánk során szembesültünk azzal a problémával, hogy a standardokban előírt betegbiztonsági szempontoknak nem minden esetben tudunk megfelelni.

Probléma megoldás * Minőségfejlesztő team létrehozása. Feladat: - A standardoknak megfelelő, betegbiztonságra vonatkozó kritikus pontok feltárása. - Megoldási javaslatok kidolgozása.

Beavatkozást igénylő pontok 1) Biztonságos betegazonosítás: - gyermekek, idősek, - eszméletlen és zavart tudatállapotú betegek, - cselekvőképességükben teljesen vagy részlegesen korlátozott betegek. 2) Diagnosztikai vagy terápiás beavatkozásokra szállított betegek felügyelete. (Két telephelyből adódó sajátosságok figyelembevétele) 3) A gyógyszerelés biztonságának javítása.

Megoldási javaslatok ad.1) Betegazonosító csuklópánt. ad.2) * Betegfelügyelő alkalmazása a Radiológiai Osztályon, a Központi Műtőblokkban. * Betegfelügyelő beállítása ügyeleti időszakra a két telephely közti szállításokhoz. ad.3) Napi háromszori (szájba történő) gyógyszerelés bevezetése.

Betegazonosító csuklópánt Korábbi tapasztalatok  zavart beteg elkóborolhat - korábban már többször megtörtént,  fekvőbeteg rosszulléte (pl. büfé, radiológiai vizsgálatról),  két telephely közti betegforgalom gyakorisága,  műtétre kerülő premedikációban szedatívumot kapott beteg biztonságos azonosítása,  külföldön a betegazonosító használata elfogadott (pl. USA, Ausztria).

Betegazonosító csuklópánt Bevezetés lépései * Árajánlat és minta beszerzése. * Árkalkuláció a bevezetés várható költségeiről az előző évi betegforgalom alapján (1,5 - 2 mill.Ft/év). * Tájékoztató a felső vezetés részére, meggyőzés. * Döntés: bevezetés a műtétes osztályokon. * Tájékoztató, vita a bevezetésről: tanácsadó kabinet, főorvosi, főnővéri kar. Támogatók - ellenzők, meggyőzés.

Betegazonosító csuklópánt * Munkatársak széleskörű tájékoztatása (főigazgatói értesítő, Kórlap újság). * Lakosság tájékoztatása a médián keresztül (Zalai Hírlap, ZTV). * Beleegyező tájékoztató nyilatkozat szerkesztése, terjesztése a fekvőbeteg osztályokon.

Betegazonosító csuklópánt A kipróbálás előtt a betegek és hozzátartozók felvilágosítása a csuklópánt használatának előnyeiről, melyet a PR Iroda különböző fórumokon ismertetett: * háziorvosok, * média: újságcikk, TV riport, * szórólap osztályokra és * betegtájékoztatóba foglalás, hangsúlyozva, hogy ez a beteg biztonsága érdekében történik.

Betegazonosító csuklópánt Bevezetés 2003. június 2.-tól az összes műtétes osztályon, 3 hónapos tapasztalati idő, majd a tapasztalatok értékelése, összegzése következtetések levonása.

Betegazonosító csuklópánt Pozitív tapasztalatok után az egész kórházra kiterjedő bevezetés 2004. január 4-től.

Betegazonosító csuklópánt Követelmények a használat során: 1) gyorsaság az adatfelvétel gyors és egyszerűen kivitelezhető legyen. 2) biztonság adatbiztonság - tévedés lehetőségének kizárása, adatvesztés kivédése. 3) jogszerűség Adatvédelmi Törvény (1997.évi XLVII.tv.az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről) betartása.

2004. július 3. Szeged - betegcsere

Betegazonosítás - törvényi szabályozások 60/2003.(X.20.) ESzCsM rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről. 3.§.(5): Minden fekvőbeteg szakellátást nyújtó egészségügyi intézményben biztosítani kell a betegellátás biztonságát fokozó betegazonosító rendszer működését, melynek részletes szabályait a Szervezeti és Működési Szabályzatban kell meghatározni, figyelemmel a hatályos adatvédelmi rendelkezésekre is.

1/2005.(Eü.K.1.) Eü.M. irányelv a betegazonosító rendszer működéséről A betegazonosító rendszer általános elvei: - célhoz kötöttség, - személyes adatok védelme, - diszkrimináció mentesség.

Betegazonosító csuklópánt - jogszerűség ZMK: a beteg azonosítására szolgáló etikett használata. Egyéb lehetőség: Vonalkód használata, Dekódolás problémája - költségek.

Jobb a bajt megelőzni, mint gyógyítani. Konklúzió: Jobb a bajt megelőzni, mint gyógyítani. Minőségfejlesztés!

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!