Hemodializált betegek kanül infekciójának megelőzése: a nemzetközi ajánlások és ápolási gyakorlat aktuális kérdései. Sebestyén Lajos Hálózati vezetőápoló B.Braun Avitum Dialízis Hálózat XVI. DNN, Ápolói szekció Debrecen. 2011. 1

2

CDC: Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov/ 3

4

Maradtak bennem kérdések……

Véráram fertőzés pathomechanizmusa. A mikroorganizmusok véráramba jutásának 3 jól elkülö-níthető módja van: - bőrön levő mikroorganizmus bejut a perkután traktusba, majd hajszálérbe, vagyis a keringésbe kerül - kontaminált zárókupakról, vagy manipuláció miatt a katéter lumenbe jutva kerül a keringésbe CVC esetén, - más infekciókból kerül a véráramba (pneumónia, húgyúti, stb).

Mind a CDC, mind az OKI ajánlása a CVC-k tekintetében vonatkozik a beültetett, különböző anyagú, méretű, funkciójú kanülökre, nem csak a dialízis vérnyerést szolgálókra, hanem pl. táplálási, folyadékpótlási, gyógy-szerbeviteli, CVP mérési stb. célból implantáltakra egyaránt. 7

8

Szepszis áll a második helyen, a végstádiumú hemodia-lizált vesebetegek halálozásának okaként. Az USA-ban a katéterhez kapcsolódó infekciók költsége, minden esetben 4000 és 80 235 dollár közé tehető. A katéterhez kapcsolódó véráram fertőzés, szignifikáns és vezető oka a betegek hospitalizációjának, morbiditási, mortalitási mutatóinak, illetve jelentős tételként terheli az ellátásuk költségeit. Egy hagyományos technikával kezelt (ES ellátás/tisztítás fiziológiás sóval, és PVP jóddal fertőtlenítve azt és a kanül csatlakozást) HD beteg csoport (198 fő) adatait 2008 májustól 2009 áprilisig, retrospektiven értékelve, összehasonlították, egy 187 fős betegcsoport adataival 2009 májustól, 2010 áprilisáig. 9

A második betegcsoportnál az ES tisztítás és a kanül vég fertőtlenítés chlorhexidinnel történt, figyelmet fordítottak az aszeptikus technikára, és ES kötözésre, a kézmosásra, és létrehoztak egy kanülökre vonatkozó monitoring rendszert. Eredmények: - a Kanülhöz kapcsolódó véráram infekciók száma 1000 katéter napra vonatkozva, 1,7-ről 0,2-re csökkent 10

Kérdésem: Miért nem volt olyan kontroll csoport a 2 Kérdésem: Miért nem volt olyan kontroll csoport a 2. beteg csoporthoz, vagy azon belül, ahol a fertőtlenítőszer változó, az összes monitoring körülmény azonossága mellett!? Vajon mi lenne annak az eredménye?

- a katéterhez kapcsolódó véráramfertőzés kockázata 89%- al csökkent. - Tunnelizált nagyvéna-kanülös betegeket követtek. - Az első betegcsoport vonatkozó éves kórházi költségei 179 010 dollárt, a második, a projektben résztvevő cso-porté 141 606 dollárt tettek ki, tehát a költségcsökkenés szignifikáns volt. 12

Rövidítések: CRI = Catheter - Related Infections (katéterhez kapcsolódó fertőzések) CLABSIs = Central Line Associated Blood Stream Infections (Centrális véna-kanülhöz kapcsolható véráram fertőzés)

Chlorhexidin / PVP jód / Hypo Randomizált nagy vizsgálat eredménye, hogy a Chlorhexidin és a PVP jód között nincs különbség, kontakt dermatitisz terén. A chlorhexidint alkohollal kombinálva, nő a hatékonyság, s a hatás gyorsan, kb 30 mp alatt kialakul. PVP jódnál 3-5 perc alatt alakul ki a megfelelő hatás. A hypo az utóbbi 200 év, kórházi dezinfekciós fegyvere volt, mely a tárgyakon, felületeken a biofilm kialakulását, meglétét is akadályozta. Közepesen toxikus és irritatív.

Kérdésem: Hypo: Mit tenne a Hálózatok műszaki vezetése…?

Antibiotikumos feltöltés, zárás: Randomizált vizsgálat bizonyította, hogy a preventív „Antibiotikumos feltöltés” potenciális kockázata: a) rezisztencia kialakulása, b) a véráramba történő becsorgás miatt, az antibiotikum toxicitása is számottevő

Kanül feltöltés egyéb módon: Ethanollal feltöltés: * átlag 70 % 12-24 h benntartással (antiszeptikus hatás) Citráttal feltöltés: * 4% - 40 % benntartás az interdialítikus szakban, 4 %-nál töményebb oldat becsorgás miatti kockázatai.. 17

18

Staphylococcus epidermidis 19

A CVC-el kapcsolatos általános eljárások: Az eljárás alapja a megelőzés és a monitorozás. A/ Kanül beültetés előtt: 1. A beavatkozást végző személyzetet edukálni kell, a kanül gondozásról, és a CLABSIs vonatkozásairól. B/ Kanül beültetésekor: 1. Használj a beültetés lépéseire, körülményeire vonatkozó ellenőrzőlistát. * kézhygiene szabályai * optimális beültetési hely * minden az egyben kit alkalmazása * maximális steril izoláció a beavatkozáshoz * Chlorhexidine alapú bőrfertőtlenítő a 2 hónaposnál idősebb betegeknél 20

A CVC-el kapcsolatos általános eljárások: C/ Beültetés után: 1/ Fertőtlenítsük a kupakokat és a csatlakozókat, mielőtt megnyitjuk a kanülvéget! 2/ Távolítsuk el az alapvetően szükségtelen katétert * Értékelendő mely páciensnek van szüksége AVF helyett tartós kanülre! 3/ A tunnelizált CVC-hez felnőtt, ill. kamaszkorú beteg esetén, 5, 7 naponként, a steril kötés cseréje és chlorhexidin alapú bőrfertőtlenítővel végzett ES ellátás, (és nem tunnelizáltnál is) kétnaponta, vagy gyak- rabban, ha a fedő kötés szennyezett, nyirkos, vagy lelazult. 4/ Folyamatos CLABSI surveillance * A Centrumra jellemző CLABSI előfordulást 1000 katéter napra szá- molva riportolni, a centrumot felügyelő orvosi, ápolási vezetésnek. (Havonta) 21

A CVC-el kapcsolatos általános eljárások: 5/ Alkalmazzunk antimikrobiális kenőcsöt a HD kanül ES-hez azon néhány beteg esetében, akik: - PVP, vagy más széles hatású fertőtlenítő kenőcs alkalmazás mellett többször, vagy visszatérően staphyllo- coccus aureus véráram fertőzést szenvedtek el. D/ Felelősség / Infrastruktúra: 1/ A management és/vagy az orvosigazgató felelőssége: - Biztosítani az infekció kontroll program fenntartását és a véráram fertőzések hatékony megelőzését. - Biztosítani a személyzet megfelelő képzését az infekció megelőzését illetően. - Biztosítani a kompetens egészségügyi és kisegítő személy- zetet a folyamatos munkavégzéshez. - Biztosítani a cselekedeteiért felelős személyzetet. 22

A CVC-el kapcsolatos általános eljárások: 2/ Az infekció kontroll programot és megelőzést vezető szakembernek biztosítania kell, annak folyamatosságát, adatainak validitását és kiértékelését, a magas minőséget biztosító, evidenciákon alapuló gyakorlatot. 3/ Biztosítani kell, hogy az edukáció, és a tréning programm, a CLABSIs kontroll és a megelőzés tekintetében individualizált legyen, a személy- zet, a beteg, és a beteg hozzátartozóinak a körében egyaránt. 4/ Laboratóriumi és informatikai támogatást kell biztosítani az infekció megelőzésével, követésével foglalkozó munkatársnak. 23

A CVC-el kapcsolatos általános eljárások: II. Speciális megközelítések a véráram fertőzések megelőzésében: A. Használjunk antiseptikus, vagy antimikrobás impregnációjú kanült a felnőtt páciensek esetében! B. Alkalmazzunk chlorhexidinnel átitatott kötést, a CVC-hez ha a beteg, 2 hónaposnál idősebb! C. Alkalmazzunk antimikrobiális zárást (feltöltést) a CVC-hez! 1) Csak olyan betegnél, akinél a rutin profilaxis ellenére ismétlődő véráram fertőzések alakultak ki! 24

A CVC-el kapcsolatos általános eljárások: III. Olyan megközelítések, melyeket nem szabad fontolgatni a CLABSIs rutin prevenciójának részeként: A. Ne alkalmazzunk a beültetéshez antibiotikum profilaxist rutinszerűen! B. Rutinszerűen ne történjen kanül csere! C. Ne alkalmazzunk, rutinszerűen pozitív nyomású, mechanikus szelepű csatlakoztató elemeket, mert az jelentősen emeli a kockázatokat, és a költségeket, használatuk oktatást igényel! 25

A CVC-el kapcsolatos általános eljárások: IV. Intézkedések mérése, dokumentálása: A. Az infekciók belső riportolása! B. A véráram fertőzések aránya - A riportok, adatok összehasonlítása nemzeti felügyelet nyilvántartott adataival (OKI Nozokomiális fertőzések…) C. Külső riportok. (Magyarországon DC-k még nem, csak a KH-ak) 26

27

Kérdésem: Ápolási idő és költségek csökkenése……

Összegzés bőrfertőtlenítésre (ápolói tevékenység): Az EPINFO nemzetközi tanulmányokra hivatkozva ajánl chlorhexidines bőrfertőtlenítőt. (>0,5% clhlorhexidin 70 %-os alkohollal) A közlemény, kizárólag ezt ajánlja (3,15%). A guideline is első helyre teszi (2%-os), s ellenjavallat esetében javasol PVP-t, jodoform, vagy alkohol alapú alternatívát. - Fertőtlenítőszer gyártói vélemény szerint, ma nem a leghatékonyabb, legmodernebb hatóanyag a chlorhex-idin…. A kanülök gyártóinak ajánlása, logisztikai problémák…

Összegzés ES ellátáshoz A közlemény, és az EPINFO csak azon esetekben ajánl antibiotikus, vagy antiszeptikus kenőcs alkalmazást, ha a szokványos procedúra mellett, ismétlődő véráram fertőzés bizonyítható staphylococcus aureus-al. A CDC guideline, beültetés, és minden dialízis kezelés után, elsősorban povidon iodin kenőcs alkalmazását – vagy egyéb antiszep-tikus/antibiotikus kenőcs alkalmazását rutinszerűen javasolja, a kanül anyagát és a vonatkozó kanül gyártói javaslatot figyelembe véve.

Összegzés A saját véleményem szerint, elsősorban nem a chlorhexidin fertőtlenítőszer összetevő, hanem: *Kéz-hygiene szabályai *Megfelelő fertőtlenítőszer behatási idő *A kanül ellátás meghatározott, írott szabályozása és annak ellenőrzése *Infekció kontroll rendszer felügyelt, ellenőrzött működ-tetése *A személyzet rendszeres képzése, továbbképzése 31

Ápolói feladatok, felelősségek Hálózatunkban 6 éve működik infekció kontroll rendszer (2010 06.01-től minden intézmény számára ez kötelező is) Kiemelten figyelve a kanülökre, s a kapcsolódó infekciókra. Ápolók kézikönyvében meghatározott tevékenység a kanül és ES. ellátás, annak minden lépése.

33

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!