nephrosis-syndromával Szegedi Tudományegyetem Pathológiai Intézet Esettanulmány 62 éves férfi, 4 hete súlyos nephrosis-syndromával Dr. Kemény Éva egyetemi docens Szegedi Tudományegyetem Pathológiai Intézet

KLINIKAI ADATOK 62 éves férfi 4 hete jelentkeztek panaszai végtagjai, arca vizenyőssé vált 180/100 Hgmm vérnyomást mért tünetek jelentkezése előtt 2 héttel felső légúti hurutos gyulladás, gyógyszeres kezelést nem kapott anamnézis: hypertensio: nem ismert diabetes: nem ismert 9 évvel korábban colon polypectomia

KLINIKAI ADATOK 1. felvétel Garatváladék: Klebsiella pneumoniae + Fontosabb laboratoriumi értékek: Se összfehérje: 47 g/l Se albumin: 25 g/l proteinuria: 10 g/24h vizelettenyésztés: negatív Hasi ultrahang: hasi szervekben kóros eltérés nincs. Doppler ultrahang: keringési zavar nincs a veseerekben. Vesék mérete, szerkezete megtartott, helyzete normális.

Vélemény: nephrosis syndroma kivizsgálás és kezelés nephrologiai centrumban

KLINIKAI ADATOK 2. felvétel Fontosabb laboratoriumi értékek: Vizelet: fehérjeürítés: 18,8-8,8-9,4g/24h fajsúly: 1015 Addis: fvs 1.5M/24h vvt: 4.2M/24h baktériumok Se összfehérje: 47-40.5-43.6 g/l (norm: 60-87 g/l) Se albumin: 24-20.9-20 g/l (norm: 34-48 g/l) Se cholesterin: 8.9-10.2 mmol/l (norm: < 5.2 mmol/l) Se Kreatinin: 99-101-121 µmol/l (norm: 71-115 µ mol/l) Egyéb vonatkozásban lényeges kóros eltérés nincs.

KLINIKAI DIAGNÓZIS Vesebiopszia: Nephrosis syndroma alapját képező betegség: FSGS? Membranosus nephropathia?

VESEBIOPSZIA Fénymikroszkópia: 9 glomerulus, 3 glomerulusban segmentális elváltozás, 2 a vizeletelvezető pólus területében, fibrotikus adhezióval, egyikükben hyalinosis is létrejött, a harmadikban korai lézió heveny podocyta károsodással. Proximális tubulusokban hyalincseppes degeneratio, lipid cseppek megjelenése. Tubulointerstitium megtartott, csak egy kis gócban van idült károsodás tubulusatrophiával, interstitialis fibrózissal. Arteriola: enyhe hyalinisatio.

Első metszési sík, lényeges kóros fénymikroszkópos eltérés nélkül. 376-06_tip_pas_10x_04.jpg

Proteinuriának megfelelően lipid cseppek a proximális tubulusok cytoplasmájában. 376-06_tip_zsirfestes_40x_02.jpg

arteriola: enyhe hyalinisatio tubulointerstitium: chr elváltozás nincs 376-06_tip_pas_20x_01.jpg glomerulus: tip lézió arteriola: enyhe hyalinisatio tubulointerstitium: chr elváltozás nincs

vizeletelvezető pólus vascularis pólus vizeletelvezető pólus 376-06_tip_pas_40x_01.jpg

vizeletelvezető pólus 376-06_tip_pas_100x_01.jpg

FSGS korai lézió 376-06_tip_pas_40x_03.jpg

VESEBIOPSZIA Immunfluoreszcens vizsgálat: glomerulusokban minimális kétes granularis epimembranosus IgG és C3 + 1 glomerulusban segmentalis, granularis IgM + proximális tubulusokban felszívódott fehérjecseppekben IgG, C3 + arteriolákban gyenge C3 és IgM pozitivitás

IMMUNFLUORESZCENS VIZSGÁLAT IgG IgG 376-06_igg_40x Glomerulusok: nem specifikus, savó okozta pozitivitás + minimális kétes granularis epimembranosus IgG + Tubulusok: fehércseppekben IgG+

VESEBIOPSZIA Elektronmikroszkópos vizsgálat: vizsgált 2 glomerulusban segmentalis hegesedés nincs podocyták lábnyulványai diffúz fúziót mutatnak podocyták cytoplasmájában vacuolisatio és focalis microvillosus transformáció a GBM külső felszínén minimális, elvétve egy-egy elektkrondenz, helyenként kissé elektronlucenssé váló depozitum

Elektronmikroszkóposan vizsgált 2 glomerulus, hegesedést nem mutatott, (félvékony metszet). 376-06_tip_felvekony_40x_02.jpg

EM: minimális epimembranosus immundepositio, csak hosszas keresés után egy-egy deposit podocyta 3/2006 EM GBM endothelsejt egy kis deposit

EM: minimális epimembranosus immundepositio endothelsejt GBM 3/2006 EM podocyta egy kis deposit

EM: minimális epimembranosus immundepositio endothelsejt GBM podocyta egy kis deposit 3/2006 EM egy kis deposit

Membranosus Nephropathia Robbins, Kotran, Cumar: Basic Pathology 2003

FSGS TIP VARIÁNS vizeletelvezető pólus vizeletelvezető pólus 145_6-49 vascularis pólus D’Agati VD, Jenette JC, Silva FG: Non-Neoplastic Kidney Diaseases Edited by: American Registry of Pathology and Armed Forces Institute of Pathology Washington,2005 (módosítva) vascularis pólus

VESEBIOPSZIA Diagnózis: FSGS TIP VARIÁNS MINIMÁLIS EPIMEMBRANOSUS IMMUNDEPOSITIO („Membranosus Nephropathia” I Stádium) Megjegyzés: FSGS tip variáns valószínűleg különálló megbetegedés, nem szokványos membranosus nephropathia progressziójához társuló forma. A beteg követése javasolt, másodlagos MN-át okozó betegségek kizárása.

MEMBRANOSUS NEPHROPATHIA TÁRSULÓ ÁLLAPOTOK Autoimmun/collagén vascularis betegségek SLE, Rheumatoid arthritis, Sjögren syndroma, Autoimmun thyreoiditis, Primer biliaris cirrhosis, Crohn betegség etc Infectio Hepatitis B, Hepatitis C, Syphilis, Schistosomiasis, Malaria Filiariasis Gyógyszerek Arany sók, Penicillinamin, Captopril, Higany, Trimethadion, Bucillamin Daganatok Carcinoma colon, tüdő, emlő, gyomor, pancreas, vese, protatata, cervix Melanoma, Wilms tumor, Lymphoid leukaemia, Hodgkin-kór Non-hodgkin lymphoma Egyéb Sarcoidosis

THERÁPIA Metylprednisolon pulsustherápia (3x1g), majd oralis adagolás. Heparin adása thrombózis preventió miatt. ACE inhibitor adása. Megfelelő étrend.

BETEGKÖVETÉS 2 hó 2 hónappal későbbi ellenőrző vizsgálat: steroidra jól reagált Fontosabb laboratoriumi értékek vizelet: fehérjeürítés: 96-168mg/dl (korábbi 18,8 gr/24h, norm < 12 mg/dl) fajsúly: 1010 üledék: 1-2 fvs 1-2 vvt baktériumok Se összfehérje: 55-62,4 g/l (korábbi: 40,5 g/l, norm: 60-87 g/l) Se albumin: 30-38,3 g/l (korábbi: 20 g/l, norm: 34-48 g/l) Se cholesterin: 5.8 mmol/l (korábbi: 10.2 mmol/l, norm: < 5.2 mmol/l) Se Kreatinin: 84-103 µmol/l (korábbi: 121 µmol/l, norm: 71-115 µmol/l) Colonoscopia: daganatos megbetegést nem talált.

BETEGKÖVETÉS jelenleg, 1év 4 hó Fontosabb laboratoriumi értékek: vizelet fehérjeürítés: jelenleg: 11 mg/dl első felv: 18,8 gr/24h, norm < 12 mg/dl Se összfehérje: jelenleg: 71 g/l első felv: 40,5 g/l norm: 60-87 g/l Se albumin: jelenleg: 43 g/l első felv: 20 g/l, norm: 34-48 g/l Se cholesterin: jelenleg: 5.8 mmol/l első felv: 10.2 mmol/l norm: < 5.2 mmol/l Se Kreatinin: jelenleg:: 87 µmol/l (első felv: 121 µmol/l, norm: 71-115 µ mol/l)

BETEGKÖVETÉS 1 év 4 hó lábai nem dagadnak vérnyomása normális nephrosis syndromája megszünt vizelet fehérjeürítés normális határok között a beteg jól van

FSGS TIP VARIÁNS Howie és mtsai 1984 fehérekben gyakoribb nincs nemi predominancia betegek többségében hirtelen jelentkező nephrosis syndroma rövid idő a tünetek és a vesebiopszia vétele között a vesebiopsziás anyagban általában nincs chronikus vesekárosodás többi FSGS variánshoz viszonyítva jobban reagál steroidra ellentmondásos, többek szerint kedvezőbb szubtípus

Köszönet: SZTE I.sz Belgyógyászati Klinika Prof. Dr. Sonkodi Sándor Dr Ondrik Zoltán Dr Lencse Gerda