A TTP fatális kardiális manifesztációja KEREKES GYÖRGY TÓTH LÁSZLÓ SOLTÉSZ PÁL DEOEC III. sz. Belgyógyászati Klinika, Pathológiai Intézet 2011.06.02. XVI. Debreceni Nephrologiai Napok

Esetismertetés 56 éves, dohányzó, korábban egészséges nőbeteg (6 éve posztmenopauza) Hematologiai osztályon kivizsgálás: Meglassult pszichomotorium, gyengeség, testszerte jelentkező purpurák, hőemelkedés, subicterus. Thrombocytopaenia (16 Giga/l). Normochrom, normocytaer anaemia (vvs szám: 2,05 Tera/l, hemoglobin 66 g/l), reticulocytosis (130,2 G/l, 6,26%), fragmentocytosis. Döntően indirekt hyperbilirubinaemia (összbilirubin: 42 μmol/l, direkt bilirubin: 16 μmol/l), magas vörösvérsejt szedimentáció (We: 72 mm/h), laktát dehidrogenáz (LDH 2770 U/l), amiláz (316 U/l), C-reaktív protein (CRP 32 mg/l) szintek. Normális véralvadási értékek és vesefunkció. Csontvelőben: fokozott vörösvérsejtképzést, megakaryocytosist TTP pentád: microangiopathiás haemolyticus anaemia, thrombocytopaenia, neurologiai eltérések, vesekárosodás, láz

A TTP diagnosztikus kritériumiai Primaer diagnosztikus kritériumok: Thrombocytopaenia (megakaryocytás) Microangiopathiás haemolyticus anaemia: vvs fragmentatio, reticulocytosis, direkt Coombs teszt negatív. Kizárható a thrombocytopaenia és a haemolyticus anaemia egyéb oka*. Gyakori klinikai leletek: Neurologiai tünetek: fejfájás, személyiségzavar, TIA, görcsök, kóma Láz Vesekárosodás: proteinuria, haematuria Hasi fájdalom Mellkasi fájdalom, arrythmiák Gyakori laboratóriumi leletek: Magas LDH Emelkedett urea és creatinin * procalcitonin, fibrinogen, rutin nem invazív vizsgálatok, anamnézis

Kezelés A nagy volumenű plazmacsere kezelés (40 ml/ tskg naponta) FFP pótlással. Nagy dózisú glükokortikoid (250 mg methyprednisolone). Immunmodulans dózisú bolus cyclophosphamid kezelés. Átmeneti javulás, de a neurologiai tünetek hullámzó jelleggel végig jelen voltak

A betegség lefolyása 8. napon: troponin-T pozitivitás

Kórbonctani lelet Kisfokú nephrosclerosis, közepes fokú excentrikus bal kamra hypertrophia. Az endocardium, a pericardium, a pleura alatt petechiák, aszeptikus thromboticus endocarditis. A halálhoz a posterolateralis fal kiterjedt akut infarctusa, a szemölcsizom rupturája vezetett. Agy: agyoedema, cerebellaris herniatio.

A papillaris izom haemorrhagiás necrosisa, ami rupturához vezet HE, 400x

A bal kamra szemölcsizmában az arteriola microthrombosisa Masson-trichrom, 400x.

Agyi capillaris thrombosis HE 400x

A vese vas afferensének thrombosisa HE 400x

Kardialis manifesztáció Idiopathiás TTP Mellkasi panasz felvételkor 3-8%-ban Troponin-I pozitivitás kb. 20%-os Kórbonctani leletek 50%-ban Fatalis: ingerképző-ingervezető rendszer súlyos károsodása Kardiogén sokk diffúz károsodás, pumpaelégtelenség miatt

Akkor és most

Minták előkészítése

TTP/HUS komplex lelete Anti- factor H IgG autoantibody: negative Total complement activity, classical pathway (haemolytic test): 41 CH50/ml (reference range 48-103 CH50/ml) Total complement activity, alternative pathway (WIELISA-Alt): 32% (reference range 70-105%) Complement C3: 1,28 g/l (reference range: 0,7-1,8 g/l) Complement C4: 0,16 g/l (reference range: 0,15-0,55 g/l) Factor H antigen: 260 mg/l (reference range: 127-447 mg/l) Complement factor I antigen: 87 % (reference range 70-130%) Complement factor B antigen: 94 % (reference range 70-130%) ADAMTS13 metalloprotease activity 62% (reference range: 67-151%) Presence of ADAMTS13 inhibitory antibodies: negative Zoltán Prohászka, MD, DSc Semmelweis University, IIIrd Department of Internal Medicine, Research Laboratory, Tel.: (361)-3251379 vagy 36-20-8250962 FAX: (361)-2129351, e-mail: prohoz@kut.sote.hu

Intravascularis haemolysis thrombocytopaeniával – Evans syndroma, kinin indukált, műbillentyűk, bioprothesisek, malignus hypertonia, tumorsejt embolia, vasculitis Indirect bilirubin és LDH, reticulocytosis haptoglobin, fragmentocyták Anamnesis+Coombs Thromboticus microangiopathiák – DIC, HITT, sepsis, katasztrofális APS, PNH Anamnesis, fibrinogen, APTI, procalcitonin, CRP, vérkép TTP/HUS komplex ADAMTS deficiens: Primaer congenitalis Pirimaer idiopathiás ADP antagonista HIV Komplement-dependens: Atípusos HUS (F+) P-HUS (Coombs+, FFP kontraindikált) Anamnesis ADAMTS aktivitás, inhibitor Komplement faktorok, aktivitás, inhibítor Széklettenyésztés, EHEC, Pneumococcus HIV szerológia vWF szekréció: D-HUS Autoimmun-betegségek Cyclosporin, tacrolimus Mitomycin-C, gemcitabin CSV transzplantáció VEGF gátlás: Bevacizumab, sunitinib Preeclampsia, HELLP

Köszönöm a figyelmet!