A peritoneális dialízis infektív szövődményeinek diagnosztikája és kezelése az evidenciák tükrében Dr. Schneider Károly adjunktus Petz Aladár Megyei Kórház, Immunnephrologia és Hypertonia Osztály, Győr

Az ISPD és EBPG 2005-ös ajánlásai alapján a B.Braun Avitum Nephrologiai Hálózat PD oktató team konszenzus anyaga

Tenckhoff-katheter hasfali elhelyezkedése Exit site (ES) Tunnel

A PD-peritonitisz megelőzése – általános elvek Technikai hibákból és/vagy a beteg tudatlanságából eredő baktérium invázió megelőzése (A beteg edukációjával kezdődik, majd félévente kontroll és sze. retréning) Kéz higiéne, antiszeptikus kézmosás nagy jelentőségű! Staph. aureus (SAU) hordozás szűrése (orr és garat teny. legalább 2x)* Elvégzendő, amint a beteg elkezdi a felkészülést a CPD-re. Pozitív esetben mupirocin intranasalisan 5 napig, naponta kétszer (ezt követően a kezelést havonta ismételni vagy havonta tenyészteni és csak pozitív esetben ismételni a kezelést) Intra- és perioperatív baktérium invázió megelőzése Tenckhoff-katheter beültetés előtt 1 órával: első generációs cefalosporin iv.egyszeri adása (Pl: 1 gr.Cefazolin) az implantáló sebészeti osztályon (ellenőrízni kell!) (EBPG „A” szintű evidencia) Az exit site és a tunnel kialakulás (dakron gyűrű rögzülés) védelme - műtét után a katétert immobilizáló kötés két hétig (kötéscsere csak szövődmény esetén, steril körülmények között) - a katéter megfelelő rögzítése a későbbiekben is ( a vongálódás, külső dakron gyűrű körüli szövetek sérülésének megelőzése) * Álnegativitás elkerülésére, 2 héten belül

Az ES posztoperatív kezelése Povidon (Braunol) ill. H-peroxid a friss ES ápolására nem javasolt (ld. EBPG)* /Ez a későbbi (ESI kezelése) alkalmazást nem zárja ki/ Az immobilizáló kötés szükség szerinti cseréje (vérzés, leak..) csak steril körülmények között történhet

Mupirocin az ESI megelőzésére Mupirocin az exit site köré Naponta tisztálkodást követően minden betegnek, ha ismert nazális hordozó, vagy aktuálisan pozitív SAU tenyésztési lelete van (orr, ES) nagy kockázatú csoportba tartozik ( DM, immunledált állapot) Mupirocin intranasalisan (naponta 2x, 5-7 napig) alternatívák: Csak SAU pozitív orrváladék tenyésztés esetén (tenyésztés havonta, rendszeresen) Tenyésztési lelettől függetlenül havonta, ha a beteg egyszer már nazális hordozónak bizonyult

Az ES gyulladás (ESI) kezelése (1) Definíció: ESI veszély = Eritéma + szerózus váladék ESI = purulens váladék ESI kezelésére minden oldatcsere alkalmával - az ES tisztítása 10 %-os NaCl-al - törmelékes, pörkös területek kezelése H-peroxiddal - Bactroban krém vagy Fucidin kenőcs az ES köré Nem gyógyuló esetekben (5-7 nap), vagy már kezdetben súlyos tünetek esetén egyidejű per os antibiotikum indítás (po.Cefalexin vagy Sumetrolim, sze. módosítás a tenyésztési lelet alapján) Az ESI nem kellő további javulása esetén (+ 3 nap) - SAU : po. rifampicin napi 2x300 mg hozzáadása, - Gram negatív esetben váltás po. ciprofloxacin-ra (napi 2x500 mg) Az antibiotikus kezelést az ES teljes gyógyulásáig, de minden esetben legalább 2 hétig kell folytatni.

Az ES gyulladás (ESI) kezelése (2) Visszatérő, vagy SAU okozta ESI esetében mupirocin krém az ES-ra minden oldatcserekor és hetente 1-2x az orrba is a kezelés teljes tartama alatt. (A mupirocin kenőcs a poliuretán katéter anyagát károsítja, ezért az ES kezelésére csak a krém használható) Két hét után sem javuló (krónikussá váló) esetben (sze. már előbb) a kezelés folytatása mellett a tunnel UH-vizsgálata indokolt. Peritonitiszt okozó krónikus ES gyulladás* esetén a katéter eltávolítása indokolt (*PTIS kórokozó = ESI kórokozó) Az újabb katéter implantációja a kifolyó oldat 100/ml alá csökkenő fvs száma esetén biztonsággal elvégezhető

Tunnel infekció Diagnózisa fizikai tünetek és a lágyrész UH alapján állítható fel. (az UH vizsgálat a kiterjedés megítélésére és a folyamat nyomonkövetésére egyaránt indokolt) - Az implantáló sebésszel való konzultáció kezdettől javasolt. - Nyitva kezelés esetén a peritonitisz kockázata fokozott. Kezelése - minden esetben azonnal per os antibiotikum (az ESI ab. kezelési javallata szerint) – elsősorban S. aureus ellen, ismert korábbi Gram neg. fertőzés esetén annak megfelelően) Antibiotikum ill. adagolási módozat váltása - tenyésztési eredménytől és klinikai javulástól függően (az ESI-nál leírtak szerint) Rezisztens esetekben* – T-katéter eltávolítás (*= célzott kezeléstől számított 2 hét alatt sem gyógyul) - ld. ESI -nál

ES és tunnel infekció kezelésére per os alkalmazható antibiotikumok és napi adagjaik Amoxicillin 2 x 250-500 mg Ceclor 2 x 500 mg Zinnat 2 x 500 mg ciprofloxacin 2 x 250-500 mg Klacid 2 x 250 – 500 mg q.d. = naponta egyszer b.i.d. = naponta kétszer t.i.d. = naponta háromszor

PD-PTIS - Definíciók PD-peritonitis: (2 vagy 3 kritérium megléte) zavaros kifolyó oldat, hasi fájdalom, kimutatott kórokozó, dial. fvs szám >100/ul (>50% neutrophil), Peritonitis relapsus: Komplett th. ellenére 4 héten belül a korábbival megegyező kórokozóval (vagy teny.negatív) ismét jelentkező epizód. Recurráló peritonitis: Komplett th. végigvitele ellenére 4 héten belül az előzőtől eltérő kórokozóval jelentkező ismételt epizód. Recidív peritonitis: Komplett th. ellenére 4 héten túl a korábbival megegyező kórokozóval ismételten jelentkező peritonitis. 11 11

A PD-PTIS megelőzése Részleteket illetően ld. az ES infekció és tunnel infekció fejezeteket H2 receptor blokkolók vagy PP-gátlók a Gram negatív PTIS kockázatát növelik * Hypokalaemia növeli a PTIS kockázatát (lassult bél motilitás) kolonoszkópia, urológiai és nőgyógyászati beavatkozások előtt legyen „száraz” a has. profilakticus antibiotikus kezelés (pl. fogászati és kissebészeti beavatkozások) - indikációja az adott szakma szabályai szerint * Caravaca M & al.: „Gastric acid inhibitors may increase the risk for developing enteric peritonitis in peritoneal dialysis patients.” Perit Dial Int. 1998 Jan-Feb;18(1):41-5.

A PD-PTIS diagnosztikája – dializátum tenyésztés Legegyszerűbb a beteg által behozott, zavaros oldatot tartalmazó zsákot egészében a mikrobiológiai laborba küldeni. Helyi megbeszélés alapján ezzel egyenértékű lehet a zsákból kellő sterilitás mellett lezárt steril kémcsőbe vett oldatminta küldése A PD oldatot Hemokultúrás táptalajra oltva is lehet - szintén helyi megbeszélés szerint - tenyésztésre küldeni. (Ebben az esetben speciális irányú tenyésztésekre már nem nyílik lehetőség) A tenyésztést minden esetben aerob és anaerob baktérium ill. gomba irányában is el kell indítani

A PD-PTIS diagnosztikája – további teendők Egyidejűleg sejtszámolást és - ahol lehet - a dializátum-kenet Gram festésének értékelését is el kell végezni Egyidejű ESI ill. tunnel infekció esetén orr / garat váladék levétele, szisztémás tünetek (magas láz, más fertőzés gyanúja) esetén hemokultúra egyidejű küldése javasolt. Fontos a személyes (telefon) kapcsolattartás, egyeztetés a mikrobiológiai laborral (mintavételek módja, negatív tenyésztések kezelése, arányának csökkentése).

A PD-PTIS antibiotikus kezelése (nem célzott - empirikus - 48-72 óra) Bevezető kezelés: első generációs cefalosporin (Pl.:Cefazolin) 1 gramm ip. azonnali hosszú benntartással (legalább 6 óra), 24 órán belül ismételve. Ezt követően naponta 1x1 gramm ismételve ip. az éjszakai cserében. Egyidejűleg + 2x500 mg Ciprofloxacin per os naponta. Centrum specifikus kórokozók gyakoriságának és rezisztenciájának ismeretében a bevezető empirikus terápia változhat (helyi kórokozó-regiszter alapján) Vancomycin-t első körben a jelenlegi elvek szerint csak célzottan adunk (ismert, cefazolinra rezisztens bakt. okozta PTIS recidivája) Aminoglikozidokat a potenciális vese- ill. halláskárosító mellékhatás miatt szintén csak célzottan, a GFR szerint csökkentett adagban adunk. (naponta 1x, egy zsákban 0.6 mg/tskg ip.) A PD peritonitisz kezelése hazai viszonyok között minden esetben kórházi felvételt indokol (ip. antibiotikum elszámolása!)

A PD-PTIS célzott antibiotikus kezelése Célzott ab. kezelés: az empirikus kezelés szükség szerinti módosítása a PD folyadék tenyésztési eredményétől függően. Amennyiben a tenyésztési lelet alátámasztja, a már elkezdett ip. antibiotikumot (cefazolin) folytatjuk, a ciprofloxacin elhagyása mellett. A tenyésztési lelet (antibiotikum érzékenység) és a klinikum ellentmondása vagy negatív tenyésztési lelet esetén a kezelést döntően a klinikai kép változása szerint kell módosítani. Újabb tenyésztésre nincs szükség, ha a kifolyó oldat sejtszáma csökken és a tünetek javulnak. 3 nap után sem változó vagy romló tünetek/sejtszám esetén a tenyésztés ismétlése ajánlatos.

Nem javuló PD-PTIS célzott antibiotikus kezelése (1) A célzott kezelés (4-5 nap) ellenére sem javuló klinikum és leletek esetén ismételt tenyésztésre alapozott, célzott gyógyszerváltás szükséges (a prognózis romlik – katheter eltávolítása megfontolandó). Pozitív tenyésztési lelet hiányában 2. lépcsőként Vancomycin ip. (5-7 naponta 15-30 mg/itskg) + aminoglikozid (naponta 1x, 0.6 g/itskg) ip. adása javasolt. (itskg = ideális testsúly) Ismételten negatív tenyésztési eredmény (kb.2 hét) és nem javuló klinikai kép esetén a peritonitisz tbc-s eredetének gyanúja merül fel, ez irányban végeztessünk mikrobiológai vizsgálatot, rifampicin ex juvantibus indítása mellett (napi 2x300 mg po.). Gombás PTIS lehetősége már előzetesen kizárandó (Gram kenet!!) A PD-PTIS hatásos kezelésének tartama 14-21 nap (SAU esetében minimálisan 14 nap). Javuló Gram poz. (S.epid.) esetekben (tünetek megszűnése, kifolyó oldat tartós feltisztulása, sejtszám- és fehérjetartalom csökkenés) az antibiotikus kezelés 1 hét után per os folytatható. (recidiváló S.epid. PTIS esetekre et nem vonatkozik)

Nem javuló PD-PTIS relapszus-recidiva kezelése Peritonitisz relapszus: (az első epizód után négy héten belül ismétlődő PTIS, azonos kórokozóval). Kutatás a relapszus oka, forrása után (G + : tunnel? G- : hasi absc?), 3-4 hét antibiot. th. cefalosporin (+rifampicin). MRSA vagy MRSE esetében vancomycin (+rifampicin) indokolt. 96 óra után sem változó vagy javulás után ismét romló esetben katéter eltávolítás, rövid időre a PD felfüggesztése. Recidiv peritonitis: Harmadik PTIS recidiva esetén, ha azt biofilm képző kórokozó okozta (S. epidermidis, Ps.aeruginosa) a korábbi tenyésztésnek megfelelő antibiotikus protokollt és javulást követően, tünet és panaszmentes állapotban, még antibioticus védelemben, együlésben katheter eltávolítás és ellenoldali T-katéter beültetés javasolt. A PD kezelést legalább 2 hétre függesszük fel (a biztonságos gyógyuláshoz 4 hét ajánlott)

PD-PTIS – negatív tenyésztési lelettel Gyakorisága 2% - 20% a különböző közlésekben Okai (csökkenő gyakoriság szerint felsorolva): - alacsony érzékenységű mikrobiol. tenyésztési módszerek - elégtelen térfogatú minta - spec. táptalajt igénylő kórokozó (pl. M. tbc., gomba!) - a minta antibiotikum tartalma - a hasi tüneteket nem fertőzés okozza (!) Nem javuló tünetek és negatív tenyésztés első sorban tbc-s és gomba-eredetű PTIS gyanúját keltik. Jellemző a zavaros kifolyóban a rel. alacsony sejtszám, melyben döntően limfociták ill. mononukleáris sejtek vannak.

Gombás PD-PTIS célzott antibiotikus kezelése (ISPD 2005) Alapos gyanú esetén a bevezető kezelés amphotericin-B és flucytosin kombinációja lehet a gomba-eredmény megérkezéséig PTIS gombás eredetének igazolása a hasi katéter azonnali eltávolítását indokolja. Nem tanácsos a gombaellenes szerekkel történő ip. kezelés eredményére várni, mivel a halálozási kockázat igen nagy (>25%) Alkalmazható szerek: Amphotericin tartósan nem javasolt (ip=kémiai PTIS, iv=elégtelen perit. hatás), Flucytosin csak rendszeres vérszint ellenőrzés mellett adható a csontvelő toxicitás veszélye miatt. Fluconazol 100-200 mg po. a megfelelő választás, a katéter eltávolítást követő 10 napig, az adott gomba species érzékenységét és az elérhető MIC értékeket is figyelembe véve. Voriconazol lehet a flucytosin alternatívája, ezzel a szerrel a Candida PTIS önállóan is kezelhető a katéter eltávolítása után. FUNGAL PERITONITIS • Catheter removal is indicated immediately after fungi are identified by microscopy or culture (Evidence) (75–77).Prolonged treatment with antifungal agents to deter- mine response and to attempt clearance is not encour- aged. Fungal peritonitis is serious, leading to death of the patient in approximately 25% or more of episodes. Some evidence suggests that prompt catheter removal poses a lesser risk of death. Initial therapy may be a combination of amphotericin B and flucytosine until the culture results are available with susceptibilities. Caspofungin, fluconazole, or voriconazole may replace amphotericin B, based on species identification and MIC values. Intraperitoneal use of amphotericin causes chemical peritonitis and pain; IV use leads to poor peri- toneal administration. Voriconazole is an alternative for amphotericin B when filamentous fungi have been cul- tured and can be used alone for Candida peritonitis (with catheter removal) (Evidence). If flucytosine is used, regu- lar monitoring of serum concentrations is necessary to avoid bone marrow toxicity. Emergence of resistance to the imidazoles has occurred, thus indicating the impor- tance of sensitivities, where available. Therapy with these agents should be continued after catheter removal, orally with flucytosine 1000 mg and fluconazole 100 – 200 mg daily for an additional 10 days. The withdrawal of oral flucytosine from some markets (e.g., in Canada) 20 20

A PD–PTIS kezelése általános elvek (1) Az antibiotikumokat lehetőség szerint ip. adjuk (kivéve a quinolonokat), naponta egyszer, a hosszú benntartási idővel (minimum 6 óra) előírt oldatcserében Kerülni kell a „minden zsákba” antibiotikum adást (iatrogen fertőzés lehetőségének csökkentése) A korábban automata PD-vel kezelt beteget célszerű az oldat feltisztulásáig CAPD-re átállítani, ezt követően CCPD-re lehet áttérni (függetlenül a korábbi APD kezelési módtól) APD-s beteg peritonitisze esetén mindenképpen kerüljük el, hogy a hasüreg a folyamat teljes gyógyulásáig „szárazon” maradjon A PD-PTIS gyógyulását követően a transzfer szett cseréje kötelező. Kolónia-képző kórokozó okozta PTIS lezajlása után a transzfer szett végét célszerű tenyésztésre küldeni a kifolyó oldatból vett mintával együtt.

A PD–PTIS kezelése általános elvek (2) Az oldat feltisztulásáig literenként 500 E (zsákonként 1000 E) Na-heparin adása javasolt a fibrin-lerakódás csökkentésére Icodextrin (Extranal) oldattal antibioticum összeférhetetlenség nem ismert Aminoglikozid antibiotikumok penicillin származékokkal egy zsákban kémiai összeférhetetlenség miatt nem adhatók. Előzetes amoxicillin + klavulánsav th. (Augmentin, Aktil) fokozza a másodlagos gombás peritonitisz kockázatát!

T-katéter eltávolítást indokló PD infekciók Tenckhoff katéter eltávolítást indokló állapotok refrakter PTIS (ab. kezelés ellenére 5 nap múlva is PTIS tünetek) recidiváló (relapsing) PTIS refrakter ESI és TI gombás PTIS A katéter eltávolítása csak a kezelésre nem reagáló esetekben mérlegelendő TBC peritonitis Polimikróbás enteralis kórokozó

PD peritonitis (PTIS) – a „zavaros oldat” differenciál diagnosztikája PD-peritonitis – pozitív tenyésztési eredménnyel PD-peritonitis – negativ tenyésztéssel Kémiai peritonitis Eosinophyl PTIS Haemoperitoneum Malignoma Chylosus kifolyó oldat „Száraz” hasból vett minta 24 24

PD-PTIS kezelésére használt antibiotikumok javasolt adagolása (1)

PD-PTIS kezelésére használt antibiotikumok javasolt adagolása (2)

Candida képezte biofilm a katéteren Nodaira Y & al. Adv Perit Dial 24:65, 2008

SAU képezte biofilm a katéteren Nodaira Y & al. Adv Perit Dial 24:65, 2008

Ps.aeruginosa képezte biofilm a katéteren Köszönöm a figyelmet! Nodaira Y & al. Adv Perit Dial 24:65, 2008