A repülésbiztonság növelése Repülésbiztonsági Paradigmaváltás Program, Just Culture projekt Székely Zoltán biztonsági igazgató HungaroControl Zrt.

Repülésbiztonsági Paradigmaváltó Program 2011-2013 Just Culture projekt Repülésbiztonsági Paradigmaváltó Program Safety kép és hangrögzítő projekt 2011-2013 2011-2014 2012-2015 A légiközlekedés, mint kiemelt kockázatú üzem biztonságának növelését leginkább az emberi tényezők és emberi hozzáállás megváltoztatásán, javításán keresztül lehet elérni. Ezt felismerve kezdett bele a HC több projektbe és programba.

Paradigma program célok A Repülésbiztonsági Paradigmaváltás program célja a repülésbiztonsági szint emelése, a repülésbiztonsági kultúra fejlesztése, a repülésbiztonsági paragidmaváltás, a repülésbiztonság meghatározó humán tényezőinek fejlesztése, öt projektből tevődik össze, 2014-ig tart, A légiközlekedés, mint kiemelt kockázatú üzem biztonságának növelését leginkább az emberi tényezők és emberi hozzáállás megváltoztatásán, javításán keresztül lehet elérni. Ezt felismerve kezdett bele a HC több projektbe és programba.

Program elemei Értékrend és kultúraváltás A biztonsági kultúra szintje, a repülésbiztonsági tudatosság mértéke alapvetően az emberek hozzáállásán múlik, a munkavállalók „fejében” dől el. Ezért a kultúraváltásban kiemelt szerepet kell kapnia ennek a tudatformálásnak, amit egy szervezett, jól felépített, megfelelő (külső) szakértők bevonásával előkészített és levezényelt programsorozat garantál. A programsorozat sikerességéhez nélkülözhetetlen egy előzetes biztonsági kultúra diagnózis. Humán Faktor A projekt célja, hogy feltárja és kezelje mindazokat az emberi tényezőket, amiknek javításával a repülés biztonsága is növelhető. A repülésbiztonság előmozdításában a technikán és a megfelelően szabályozott és begyakorolt folyamatokon túl kiemelkedően fontos szerepe van a humán tényezőknek (mint például ergonómia, stressz, percepciós és kognitív folyamatok, döntési mechanizmusok, fáradtság, mentálhigiénia stb.). Safety propaganda/kommunikáció A projekt olyan korszerű kommunikációs eszközök bevezetésére irányul, melyekkel hatékonyan lehet a HC-n belül és a szélesebb társadalom számára is közvetíteni a HC repülésbiztonsági értékrendjét. Olyan belső és független (csak safety célokra használható) computer terminál hálózat kialakítása mellyel főként a frontline munkatársak H24-ben munkájukhoz kapcsolódó safety releváns információkhoz juthatnak, illetve eseményjelentéseket tehetnek meg, vagy a HC repülésbiztonsági képzéseit érhetik el. Monitoring rendszer fejlesztése A projekt olyan, a korszerű technikai lehetőségekre építő rendszer, vagy rendszerek kifejlesztésére hivatott, melyekkel az ATM rendszer teljesítményét, és a HC safety teljesítményét különféle szempontok szerint objektíven és statisztikai feldolgozásra alkalmas módón monitorozni lehet. A projekt keretében kerül kialakításra repülésbiztonsági klíma folyamatos mérésének rendszere. Safety menedzsment tudásbázis és oktatás fejlesztési rendszer kialakítása A projekt a kommunikáció és az oktatási hatékonyság növelését szolgáló, korszerű eszközök és módszerek felkutatására és az alkalmazásuk bevezetésére irányul. A légiközlekedés szereplőjeként szervezetben kell előállítanunk a repülésbiztonsági teljesítményt, így ehhez mérten, mint szervezet része kell kezelnünk az egyént is. A céljaink hatékony elérése érdekében a szervezeti kultúraváltási programunkat ötvöztük a biztonsági kultúraváltás programjával, így integrált formában közös cél-eszköz meghatározás alkalmazásával végezzük a munkát.

Program felépítése Repülésbiztonsági paradigmaváltás program Értékrend és kultúraváltás Humán Faktor Humán faktor integrálása az SMS-be CISM Safety propaganda/kommunikáció Tematikus safety plakátok készítése HC safety napok rendszerének kidolgozása Safety programok propaganda anyagainak, célcsoportjának meghatározása Safety kiadványok megjelentetési rendszer kidolgozása Nemzeti és/vagy nemzetközi Safety konferenciák rendszerének kidolgozása Safety konferenciák/napok Safety terminál rendszer bevezetése Monitoring rendszer fejlesztése Rendszeres repülésbiztonsági klíma felmérési és kultúra változásmérési rendszer kidolgozása Automatizált (nem egyéni) teljesítménymérési rendszer kifejlesztése, alkalmazása Safety menedzsment tudásbázis és oktatás fejlesztési rendszer kialakítása Safety szakmai és oktatási anyagok felkutatási, beszerzési folyamatának kialakítása Multimédiás Safety oktatási anyagok szerkesztése, gyártása

A biztonságnövelés fontos eszköze az információ 2002. július 1. - a biztonság fókuszba került Európai biztonság javító programok indultak ECTL 2004 2006 ICAO state letter az Annex 13 módosításáról – a rögzített adatok védelme érdekében 2007 Európai javaslat a Just Culture –re vonatkozóan A címszavak az überlingeni baleset nyomán elindult safety fejlesztési kezdeményezésekre utalnak. Az európai magasszintű munkacsoport kidolgozott egy akció tervet mellyel többek között az SMS érettséget kellett növelni 2006 januárjára pl. az európai átlagnak 70%-ot kellett elérnie. Ebbe a tervbe tartozott a jelentési rendszer javítása is. A jelentések egyik akadálya a büntetéstől való félelem, ezt előbb a non punitive megközelítéssel gondolták legyőzni, de hamarosan kiderült, hogy minden körülményre nem szabad a büntetlenséget alkalmazni, így fogalmazódott meg az igazságos, vagy méltányos elbírálás gondolata a Just Culture. Az annex 13 módosításába bekerült a légiforgalmi szolgálatok környezetében felvett hangok zajok védelme a fedélzeti hangrögzítőkével azonos szinten. Ez a jelentő személyeket és az események szakmai kivizsgálásához szükséges információkat védő rendszer. Az egységes értékelési és információ védelmi rendszert az amerikaiak is felvetették az ICAO 36. közgyűlésén a 28. napirendi pontban ezt követte az európai téma, ami kifejezetten a Just Culture bevezetéséről szólt.

ICAO - Határozati javaslat - definíció Az a) pontban a definíció, a b) pontban annak a kifejezése olvasható, hogy az információk bűnüldözési célokra történő felhasználása aggályos.

…és a 2010-es EU szabályozás A Bizottság 691/2010/EU rendelete (2010. július 29.) a léginavigációs szolgálatok és a hálózati funkciók teljesítményrendszerének megállapításáról… I. Mellékelet – Fő teljesítménymutatók 1. szakasz FŐ BIZTONSÁGI TELJESÍTMÉNYMUTATÓK a)… b)… c) A harmadik európai uniós szintű fő teljesítménymutatónak a „just culture” mértékének minimális szintje tekintendő a referencia-időszak végén az alábbi 2. szakasz 1. pontjának c) alpontja szerint. - ez utóbbi szövegrész a just culture jelentésének meghatározását írja elő a Bizottság az EASA az EUROCONTROL és a tagállamok együttesének

2010-es ANSP teljesítményértékelő kérdőív (részlet) Az első referencia periódust megelőző felmérések már a teljesítményértékelési eljárások mérési megoldások alkalmazásával történnek, ez a részlet az ANSP SMS érettségi felméréséhez csatolt kifejezetten a Just Culturre koncentráló kérdéslista elejét mutatja.

A Just Culture projekt A projekt célja: az államigazgatás számára is elfogadható jogszabály-módosításra vonatkozó szövegjavaslat kidolgozása, amely megteremti a just culture bevezetésének jogszabályi hátterét, eljárásrend kialakítása a bűntető törvénykönyvből kikerülő esetek kezelésére, a HC belső környezetében konszenzus kialakítása a fegyelmezett és fegyelmezetlen, illetve az elfogadható és az elfogadhatatlan magatartás- és viselkedésformákról, azon mechanizmusok kialakítása, amelyek megbízhatóan eldöntik, hogy az adott cselekmény melyik kategóriába tartozik, kultúraváltás előkészítése, mindenekelőtt a Társaság just culture filozófiájának, alapelveinek kialakításán és oktatása kereteinek megteremtésén keresztül. A közvetett veszélyhelyzet problémája nem csak a légi forgalom irányítást érinti. A projektben részt vesznek a légi forgalom irányítás, a műszaki, a repülésbiztonsági és a jogi terület szakértői.

A projektben eddig végzett feladatok A Just culture Hungarocontrolon belül elfogadott fogalmának/értelmezésének meghatározása Jogi folyamat felvázolása a hiba elkövetésétől az esetleges felelősségrevonásig Kapcsolat-felvétel ügyészekkel, igazságügyi szakértőkkel Büntetlenség és felelősségre vonhatóság határának vagy módszerének meghatározása

Nehézségek, akadályok Nemzetközi példa hiánya Jogi terület bevonása, just culture közös értelmezése Légi forgalom irányítási és jogi nyelvezet összeegyeztetése/összehangolása Repülésbiztonság a megelőzésben, míg az igazságszolgáltatás az utólagos büntetésben, elrettentésben érdekelt Igazságszolgáltatói/ügyészi szakértelem bevonása Elfogadható és nem elfogadható viselkedés (jóhiszemű hiba) lehatárolása – belső szakmai nézeteltérések

KBSZ, NKH-LH támogatás szükségessége (teljesítményterv) A szaktárca vezetésének meggyőzése, tamogatásuk elnyerése Az ágazat professzionális szereplőinek összefogása!!

Köszönöm a figyelmet! Kérdések?