A gyökér-ok elemzés a műszaki kivizsgálásokban Orbán József BUDAPEST, 2011.03.29.

A műszaki kivizsgálások jelentősége Hasonlóan, mint a közlekedés biztonságával kapcsolatos események kivizsgálása során a cél: Kideríteni, hogy mi volt az esemény valódi oka vagy okai, azaz eljutni a problémák gyökeréhez. Tapasztalat gyűjtése, és az eredmények megosztása széles körben azzal a céllal, hogy elkerülhetővé tegyük hasonló események újbóli bekövetkezését. (Prevenció) Szükség esetén módosító javaslatok kidolgozása, hogy ezzel növeljük az üzemeltetett rendszer megbízhatóságát. (Fejlesztés) A fenti célok eléréséhez a gyökér-ok elemzés módszertana is használható mint egy lehetséges eszköz. Jelen előadás ehhez szolgáltat ízelítőt a műszaki kivizsgálások példáin keresztül

A műszaki kivizsgálások alapelvei A kivizsgálásokkal kapcsolatban nem lehet: egyértelmű utasítást adni, vagy leírást készíteni, hogy lépésről lépésre mit kell tennie a kivizsgálónak. Nincs: két egyforma eset, két egyforma berendezés/rendszer. A kivizsgálási folyamat egy szakmai tapasztalatra és kreatív gondolkodásmódra épülő tevékenység, melynek fontos eleme a nyitottság és a pártatlanság. A módszertana segédeszköz ahhoz, hogy a problémák gyökeréhez akkor is el lehessen jutni, ha precedens, vagy pontos instrukciók nem állnak rendelkezésre.

A műszaki események dokumentálása A kivizsgálások dokumentációs struktúrája:

A műszaki események dokumentálása (HC/CNSI) Minden rendellenes műszaki eseményt az üzemeltető mérnök-műszaki személyzet a szolgálati naplókban rögzít és a lehetőségeknek megfelelően részletesen naplózza a tapasztaltakat, annak körülményeit, illetve minden befolyásoló tényezőt. A vonatkozó belső szabályozás alapján minden eseményt rögzíteni kell az ECCAIRS rendszerben is. (European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting System) Jelentések: HC Napi jelentés: azon műszaki események, amelyek érintették a légiforgalmi irányító szolgálatot. (Címzett: az érintett hatóságok, minisztériumok) Műszaki napi jelentés: minden rendellenes működés rögzítésre kerül. (Címzett: HC-CNSI műszaki igazgató)

A műszaki kivizsgálások (HC/CNSI) lépései 1/2 Dokumentáció tanulmányozása (1), hibajelenség megértése, gyorselemzés: Szolgálati napló, ECCAIRS. HungaroControl által üzemeltetett berendezés? Jól ismert (visszatérő) műszaki esemény? Interjúk lebonyolítása: Érintett szolgálat A szakterület vezetője A telepítésben részt vevő személyzet (pl. fejlesztés)

A műszaki kivizsgálások (HC/CNSI) lépései 2/2 Dokumentáció tanulmányozása (2): Berendezés kezelési dokumentumai, a berendezés műszaki (gyártói) teljes dokumentációja, műszaki napló fájlok (LOG, History) ellenőrzése (ha rendelkezésre áll). Működési környezet megismerése, melynek célja minden befolyásoló tényező ismerete, illetve annak hatásai a kialakult rendellenes működésre, hogy a kivizsgáló „teljes képet” kaphasson. „Visszajátszás”, esetleg esemény-rekonstrukció végrehajtása (amennyiben szükséges és megoldható). Konzultáció a gyártóval (amennyiben ez indokolt).

A műszaki kivizsgálások célja 1/2 A műszaki kivizsgálások célja a tényfeltárás, a valódi okok kiderítése.(Bayes Analízis, Gyökér ok elemzés, FTA (Hibafa elemzés) FMEA , ITIL (Informatikai üzemeltetési , stb. segítségével) A tények ismeretében a „láncolat” összerakása időrendben, ami a műszaki esemény kialakulásához vezetett. (Váza modell) Soha sem cél a felelősség megállapítása, vagy felelős személyek keresése. (No blame culture)

A műszaki kivizsgálások célja 2/2 Amennyiben a kivizsgálás olyan eredményt mutat, hogy a műszaki esemény kialakulásához vezető láncolatot meg lehet szakítani, azaz A következő hasonló műszaki esemény bekövetkezésének valószínűségét csökkenteni lehet, növelhető a repülésbiztonsági szint, növelhető az adott berendezés megbízhatósága, rendelkezésre állási ideje. A kivizsgáló módosítási javaslatot terjeszt elő, amely a következő területekre terjedhet ki: Hardver (HW) Szoftver (SW) Emberi (Human) Eljárás (procedure) Erőforrási (Resources)

A műszaki kivizsgálások korlátai A kivizsgáló személy nem az üzemeltető személyzet tagja, ebből következik, hogy nem ismeri teljes mélységében az igen összetett és integrált rendszereket, nem találkozik a napi munkája során üzemeltetési kérdésekkel, problémákkal. Ebből fakadóan félreértelmezhet információkat, vagy tévesen megadott adatokból téves következtetéseket vonhat le. A kivizsgáló személy nem tudja minden esetben teljes mértékben kizárni a szubjektivitását. Kapcsolódó, vagy éppen a vizsgált szakterületeken szerzett korábbi munka tapasztalatai befolyásolhatják. Az objektív vélemény kialakításához minden esetben kivizsgáló csapatra lenne szükség, több résztvevővel. Erre nem mindig tudunk megfelelő erőforrásokat biztosítani, bár törekszünk rá.

A gyökér-ok analízis Mi a gyökér-ok elemzés? Módszertani eszköz-gyűjtemény az eseményt okozó vagy kiváltó tényelem megtalálásához A gyökér-ok elemzés célja: Azonosítani az esemény valódi kiváltó okát vagy okait Megoldási javaslatot szolgáltatni a az esemény megismétlődésének elkerülésére Amennyiben a elkerülhetetlen a alapok bekövetkezése: hogyan lehet a nem kívánt hatást megelőzni, Kockázatot csökkenteni, A lehetséges kár nagyságát mérsékelni.

A gyökér-ok analízis A gyökér-ok elemzés alapelvei: Elsődleges cél azonosítani az esemény valódi kiváltó okát vagy okait Hatékonyság növelése: Módszeres vizsgálat Figyelembe venni, hogy több mint egy kiváltó tényelem egyidejűsége is lehet Mi a gyökér-okelemzés időbelisége Proaktív: időben előre mutató, eseményt akadályozó, kockázatfeltáró Retroaktív (már bekövetkezett esemény kivizsgálása) Bekövetkezett esemény okainak azonosítása Diszpozíció: Következtetések összefoglalása Javaslat: Esemény-ismétlődés elkerülésének módozatai

A gyökér-ok analízis technikái A gyökér-okelemzés technikái Klasszikus módszer Az „Miért? – Mert …. ” elve Gát elemzés (Mi az a küszöb, ami fölött az esemény bekövetkezik, azaz mi az ami még meggátolja a bekövetkezést.) Ok-okozat fastruktúra elemzés – logikai módszertan Ok-okozat folyamat elemzés - folyamatábra alapú Gyökér-ok térképezés Ishikawa módszer (Halszálka módszer) Konvencionális Ishikawa módszer Bővített Halszálka módszer Dinamikusan fejlődő Halszálka módszer

A gyökér-ok analízis technikái Klasszikus módszer Oksági filozófián alapul (Arisztotelész, Bunge, …) hátránya: könnyel elveszhet a kivizsgáló a részletekben. Direkt kérdések: Mi? Mit? Mikor ? Miért? Hol? …………. Megjegyzés: Az oksági viszonyt el kell határolni a determinisztikus viszonytól , amely megfelel az y=f(x) függvénynek!

A gyökér-ok analízis technikái A gyökér-okelemzés technikái :A „Miért? – Mert ….” elve (példával) Hiányzó meteorológiai adatok miatt contingency eljárást kellett alkalmazni. Miért (volt hiba az eljárásban)? Mert nem volt pálya menti széladat. Miért (….) ? Mert ónos eső miatt mechanikusan gátolt volt (eljegesedett) szenzorok működése. Miért (….)? Mert nem olvadt le a jég a szenzorról. Miért (….)? Mert hiányzó vagy elégtelen szenzorfűtés. Miért (….)? Mert az üzemeltetés nem kapott engedélyt a szélmérő oszlop megközelítésére, korrektív hibaelhárítás késlekedett. Gyökér-ok: A vonatkozó szabályozás nem vette figyelembe a gyakorlati üzemeltetési problémákat Javaslat: A vonatkozó szabályozás felülvizsgálata

A gyökér-ok analízis technikái Gát elemzés Mi az a küszöb ami fölött az esemény bekövetkezik, azaz mi az ami még meggátolja a bekövetkezést. Hiányzó meteorológiai adatok miatt contingency eljárást kellett alkalmazni. Mikor következhet be? Ónos eső esett A jég gátolta a működést Szélcsendes idő volt, a szélerő nem törte meg a jeget Mi gátolta volna meg az esemény bekövetkeztét? Elégséges szenzor fűtés. Ónos esőre érzéketlen szenzor. Azonnali beavatkozást nem gátló szabályozás. Gyökér-okok: Ónos esőt toleráló szenzor(1), szabályozási hiba (2) Javaslat(ok): Megfelelő szenzor fűtés (1), vagy ónos esőre érzéketlen szenzor telepítése (2), szabályozás felülvizsgálata (3).

A gyökér-ok analízis technikái Ok-okozat fastruktúra elemzés – logikai módszertan A vizsgálati módszertan követi a logikában használt döntési elemeket És, vagy, kizáró vagy, negálás, döntési elágazás stb.

A gyökér-ok analízis technikái Egy megtörtént esemény gyökér-ok elemzése (2010.)

A gyökér-ok analízis technikái Az Ishikawa vagy halszálka diagram: Segít abban, hogy az ok kiderítésekor nem vonja el a figyelmet a probléma kialakulásának története Az okokra és nem a tünetekre fordítja a figyelmet, Módszere: A diagram elkészítése csoportos ötleteléssel kell előhívni a kérdéseket és válaszokat A halszálka elkészítése: A fej a probléma, a szálkák az okok Fő szálkák: ember (munkaerő), eljárás (módszer), eszközök, materiális anyagok, munkakörnyezet, menedzsment (3E+3M) Kérdések: Mi okozhatja a problémát. A fő csoportok megjelölése: Újabb kérdések feltétele: Mi okozta ezt, vagy ezeket? Több lépcsőben lehet eljutni a végső okokig, amelyek kiderítése közelebb visz a megoldáshoz.

A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 1) Az Ishikawa, vagy halszálka diagram

A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 2) A módosított halszálka diagram: A halszálka diagram kiegészül az energia a kommunikáció vizsgálatának elemeivel

A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 3) Az módosított dinamikus halszálka diagram: A halszálka diagram a probléma miben lététől függően kiegészül az energia a kommunikáció vizsgálatának elemeivel Az oksági vizsgálat egyértelműen feltárta gyökér-okot? Nemleges válasz esetén a vizsgálati szempontokat bővíteni kell.

A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 4 ) A módosított halszálka diagram a gyakorlatban (1999.)

A gyökér-ok analízis összefoglalás A gyökér-ok analízis a műszaki kivizsgálásokban mint módszertani elem használható. Az eltérő módszerek eltérő gyökér-ok hangsúlyt adhatnak. Előnye: Strukturált probléma megközelítésre késztet, Növeli az oksági viszony feltárásának találati pontosságát, Jól dokumentálható, Egységesített kivizsgálási folyamatok felé visz. Javaslat: Célszerű a gyakorlati vizsgálati módszertani elemek közé beilleszteni. A célnak megfelelő elemzési módszer választandó. Szükség szerinti elemzést kell alkalmazni.

Köszönöm a figyelmet!