Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet A műtét Dr. Wéber György Semmelweis Egyetem Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet
A műtét Minden olyan diagnosztikus vagy terápiás beavatkozás, amellyel direkt vagy indirekt módon, a szervezet integritását megbontjuk, majd helyreállítjuk. Részei: a feltárás, a beavatkozás és a zárás. Célja: kuratív (radikális) vagy tüneti (palliatív)
Műtéti alaptípusok Feltárunk vagy megnyitunk egy üreget (-tomia) Átültetünk szöveteket, szerveket (transplantatio) Eltávolítunk valamilyen akadályt, vagy szövetet (resectio, amputatio, -ektomia)
Műtéti előkészítés Célja, hogy a műtét megfelelő betegen, megfelelő időben és megfelelő módon történjen. Salus ægroti suprema lex (a beteg jóléte a legfontosabb törvény)
Előkészület a műtétre A javallat és ellenjavallat (indicatio et contraindicatio) egy adott műtét elvégzése vagy elvetése, vagyis a beavatkozást megelőző döntéshozatal. A döntés több szinten állhat. Indicatio: vitális, abszolút, relatív
Kontraindikáció Vitális és abszolút indikáció esetén: csak a preterminális, moribund állapot. Relatív indikáció esetén: decompenzált kísérőbetegségek javítja-e a műtét a beteg életkilátásait?
Műtéti beleegyezés A műtéti felvilágosítás ismeretében, mely tartalmazza a műtéttől elvárható egészségi állapot kialakulását,valamint a szabályszerűen végzett műtét során is bekövetkezhető szövődményeket és azok következményeit; a beteg formanyomtatványon, aláírásával hitelesíti beleegyezését a rajta végrehajtandó beavatkozáshoz. Gyermekeknél, ill. kiskorúaknál a törvényes képviselőket kell felvilágosítani és írásos hozzájárulásukat kérni.
Műtét típusa - rizikókategóriák Alacsony rizikó Kis beavatkozás; < 200 ml vérvesztés, Pl. lágyéksérv, Közepes rizikó Közepes sebészeti beavatkozás;< 1000 ml vérvesztés Pl. epeműtét Magas rizikó Kiterjesztett felső hasi, mellkasi, intracranialis beavatkozás; >1000 ml vérvesztés Fokozott posztoperatív megfigyelést - kezelést igényel Posztoperatív morbiditás-mortalitás aránya magas Pl. Májrezekció, lobectomia pulm.,
Műtéti kockázat - Műtét nagysága testfelszíni műtét testüreg megnyitással járó műtét lumenes szerv megnyitásával járó műtét több lumenes szerv megnyitása járó műtét 2 testüreg megnyitása, stb.
Műtéti kockázat Műtéti kockázat = sebészeti +aneszteziológiai Minden orvosnak megvannak a saját szempontjai ! A perioperatív kivizsgálásnak meg kell felelnie mindkét fél igényeinek ! Célszerű az együttműködést, konzíliumot írásban rögzíteni ! Stabil állapot esetén 1 hónapos lelet elfogadható ! Sürgős esetekben a minimális vizsgálatokra kell törekedni !
Kockázatfokozó tényezők Acut műtét > 2 óra műtéti idő > 65 év Terhesség Malignus betegség Alul tápláltság Alkoholfogyasztás dohányzás Szervi elváltozások: Cardiorespiratoricus Hipertonia Idegrendszeri elváltozások Diabetes mellitus Uraemia chr. Cirrhozis hep. Fertőzési hajlam Immunszuppresszió Thrombembóliás hajlam
Kockázatfokozó tényezők Heveny zavarok: Hypovolemia, dehidráció sokk Akut gyulladások légúti, húgyúti gyomor-bél szepszis Trombózis Akut szervi elégtelenségek: Szív Tüdő Vese Máj Heveny endocrin zavarok
Kockázatfokozó tényezők Szervi elégtelenségek: Szív Tüdő Vese Máj Endocrin zavarok Immunológiai zavarok Vérzékenység Idült zavarok: Hypovolemia, anaemia Krónikus gyulladások Légúti (bronchitis) húgyúti gyomor-bél (ulcus) Trombózis Allergia
Terhesség mint sebészeti kockázati tényező terhesség melletti heveny vagy idült szisztémás kockázati tényezők (pl. húgyúti fert.) + sebészeti betegség csökkent anyai élettani tartalékok(légzés,keringés, anyagcsere) megváltozott anatómiai viszonyok atípusos tünetek magzati esendőség magzatok megbetegedési lehetősége
Menstruatio Régebbi elv volt, hogy a menstruáló nőt pszichés labilitása, feltételezett vérzékenysége és fokozott tisztálkodási igénye miatt nem operálták. Mai felfogás szerint a havivérzés miatt általában nem kell műtétet elhalasztani.
Túltápláltság obesitas,adipositas, Pickwick-sy légzészavar (rendszerint restrictiv) romló gázcsere,fokozott légzési munka cardiális tartalékok csökkenése intubatiós nehézségek (regurgitatió) sebgyógyulási zavarok thromboembolia
Immunológiai zavarok Immunsuppresió (tx beteg) Cytostaticumok (tu.) AIDS fokozott fertőzésveszély, sebgyógyulási zavarok
Idős betegek megítélése 65 év felett beszélhetünk idős korról. (nem a naptári, hanem a biológiai kor a lényeg) A várható előnyöket, kockázatokat és az életkilátásokat kell mérlegelni. A betegek által huzamosabb ideje szedett gyógyszerek és a perioperatív időszakban szükséges gyógyszerek közötti kölcsönhatások felmérése. Cardiopulmonalis deficit a leggyakoribb
Onkológiai betegek sajátos szempontjai kemoterápiás szerek Radioterápia (loc. gyulladás) immunológiai rendszer csökkent működése paraneopláziás szindrómák pl. mélyvénás thrombozis
Műtéti kockázat felmérése Cardiovascularis állapot Respiratios rendszer Metabolikus állapot Veseműködés Májműködés Endocrin háztartás Homeostasis Immunológiai állapot
Kivizsgálás Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálat Képalkotó vizsgálatok (UH,CT,MRI,Izotóp,DSA stb.) Műszeres, eszközös vizsgálatok (Endoscopia, Biopsia, Cytológiai vizsgálatok)
Szív- és keringés Pulzus, vérnyomás EKG Echocardiographia Coronarographia Izotóp ASA osztályozás: I. Egészséges II. Enyhe szervrendszeri károsodás III. Súlyos szervrendszeri károsodás IV. Dekompenzált állapotok V. Halállal fenyegető állapotok
Kardiális rizikó felmérés Aorta stenosis, mitral stenosis ritmuszavar AMI: 3 héten belül→ 25 % halálozás AMI: 6 héten belül→ 5 % halálozás DM → silent ischaemia 25 %
Tüdő, légzés Mellkas rtg Légzésfunctió Vérgázanalízis előkészítés: Légzőtorna Inhalátios kezelés
Laboratóriumi vizsgálatok vérkép vércsoport vérzés-alvadásidő májműködés megítélésére szolgáló vizsgálatok vesefunctiós vizsgálatok anyagcsere-folyamatok vizsgálata folyadék elektrolit-háztartás plasma fehérjeszint vizsgálata
Diétás szabályok Ha csak lehet, el kell kerülni hogy a műtéti kivizsgálás és előkészítés során a beteg egyébként is rossz tápláltsági állapota tovább romoljon. Esetenként a műtéti előkészítéshez hozzátartozik a preoperatív tápláláskezelés. A biztonságos narcosis követelménye miatt a beteg üres gyomorral menjen a műtőbe (6-12 órai carentia)
Preoperativ tápláláskezelés Elsősorban természetes oralis ill, amennyiben ez nem lehetséges: szondatáplálás legfiziológiásabb: ventricularis,duodenalis jejunalis. Parenteralis táplálás, intavénás ill. centrális vénán keresztül Legtöbb energiát az égett-, malignus tumoros-, polytraumatisalt-, szepticus betegek igénylik
Salakmentesítés Diéta- folyadék két három napon keresztül vagy salakmentes tápszer. Beöntések: nagyobb hasi illetve bélrendszert érintő műtétek esetén a beleket ki kell üríteni Gyomor kiürítése: Carentia Pylorus stenosis esetén szonda a gyomortartalom leeresztése, illetve a gyomor kiöblítése. (antibiotikum)
Érpályán belüli korrekció elvégzése Folyadék elektrolitháztartás rendezése ileusos beteg: hány → K stb. Transfusió: vérző beteg Fehérjepótlás
Véna/artéria biztosítása Perifériás és centralis vénakatéterek Volumenpótlás Gyógyszerelés Vérgázanalízis, intraoperatív laboratóriumi vizsgálatok Hosszabb műtétek, nagy volumenvesztéssel járó beavatkozások esetén vizeletelválasztás pontos monitorizálása céljából hólyagkatéter (uretralis,epicystostómiás)
Thrombosis profilaxis Gyógyszeres - Heparinszármazékok (Na- heparin,Ca –heparin, Kis molekulasúlyú heparin - Thrombocytaeggregatió gátlása (Colfarit, Aspirin) - Cumarinszármazékok (Syncumar) Fizikális - Korai mobilizálás - Kompressziós (rugalmas pólya) - Ágykerékpár - Alsó végtagok felpolcolása
Antibiotikum profilaxis Az adott betegségcsoportnak megfelelően az ellátási protokoll szerint.
Acut műtéti előkészítés sürgős életmentő beavatkozások (mielőbbi műtét, allergia?, iv praemedicatió, még az asepsis követelményei is viszonylagosak lehetnek) sürgős, de nem abszolút halaszthatatlan beavatkozások (gyors előkészítés, a lehető legrövidebb idő alatt a legoptimálisabb állapotban kerüljön a beteg a műtőbe.)
Pszichés előkészítés Természetes hogy a beteg fél a műtéttől ill. annak lehetséges negatív következményeitől. A sebésznek gondoskodnia kell a beteg pszichés vezetéséről. Szigorúan mérlegelni az indikáció és kontraindikáció szempontjait, és a beteg szempontjából a legelőnyösebb beavatkozást választani. A Sebész felelőssége!! A Beteg együttműködése
A műtéttel kapcsolatos technikai kérdések Gazdaságossági és higiénés megfontolásból a beteg a lehető legrövidebb időt töltse a műtét előtt a kórházban. (hospitalizmus, iatrogenia, kontamináció) Ha lehet, a felvétele másnapján legyen a beavatkozás, illetve egyre jobban terjed az úgynevezett egynapos sebészet.
Műtéti szövődmények Szakmai területtel (aneszteziológiai – sebészi) összefüggő; A fellépés idejével összefüggő szövődmény (műtét előtt, közben vagy után alakul ki); Műtéti területtel összefüggő (pl. mellkas, hasi); Alapbetegséggel összefüggő; Műtéti típussal (pl. vitális-elektív) összefüggő.
Műtét alatti szövődmények Testhő változások (hipo-, hipertermia) Vérzés Szervléziók (lép stb.) Keringési, légzési, kiválasztási zavarok, stb.
Műtét utáni szövődmények Műtét utáni láz (vénakanül okozta phlebitis, hólyagkatéter által előidézett infekció stb.), de lehet az alapbetegséggel is kapcsolatos. Sebgyógyulási zavar Hematoma, seroma, sebfertőzések, sebszétválás Posztoperatív hányás és hányinger A narkózis általános szövődménye (incidenciája 5–30%). Légzési zavar, szív- és érrendszeri szövődmények, vizeletkiválasztási zavar, ion- és vízhomeosztázis zavarai, hemosztázis zavarai, gyomor- és bélműködési zavar, neurológiai zavarok, metabolikus zavarok
A műtéti területtel összefüggő szövődmények Hasüreg Vérzés Peritonitis Epecsorgás Idegentest Drének akut szövődményei Anastomosis-elégtelenség Ileus (vékonybél, vastagbél) Gyomor atonia Tályog Külső sipoly (enterokután sipolyok: gyomor, nyombél, pancreas, vékonybél, vastagbél) Belső sipolyok (enteroenteralis, enterovesicalis stb.) Gasztrointesztinális vérzések Posztoperatív pancreatitis, cholecystitis
Műtéti feltárások Laparotomiák az elülső hasfalon Hosszanti metszések: A metszések iránya lehet hosszanti, haránt vagy ferde. Hosszanti metszések: Felső, középső, alsó illetve teljes median laparotomia paramedian laparotomia verticalis transrectalis laparotomia pararectalis laparotomia 1 2 4 3
A hasfalon való áthatolás módja median és paramedian laparotomia esetén verticalis transrectalis és pararectalis laparotomia esetén
Műtéti feltárások Laparotomiák az elülső hasfalon Harántmetszések: A metszések iránya lehet hosszanti, haránt vagy ferde. Harántmetszések: horizontalis transrectalis laparotomia Pfannenstiel 1 2
Műtéti feltárások Laparotomiák az elülső hasfalon Ferde metszések A metszések iránya lehet hosszanti, haránt vagy ferde. Ferde metszések McBurney-féle rácsmetszés inguinalis transmuscularis laparotomia paracostalis (Kocher) laparotomia subcostalis laparotomia 3 4 1 2
Műtéti feltárások Laparotomiák az elülső hasfalon Rácsmetszések: (Ennél a feltárás-nál a hasfal izmait nem vágjuk át, hanem rostjai mentén szétválasztjuk) Alsó median rácsmetszés (Pfannenstiel-féle laparotomia) Felső lateralis rácsmetszés Középső lateralis rácsmetszés Alsó lateralis (McBurney) rácsmetszés 2 3 4 1
Műtéti feltárások Thoracolaparotomia Felső transrectalis, vagy felső haránt laparotomiát a 7.-8. bordaközben folytatjuk, ha a mellüreg és a hasüreg egyidejű megnyitása szükséges. (nagy májdaganat, vesedaganat, esetleg teljes gyomor kiirtás)
Műtéti feltárások Hátsó hasfalon végzett feltárások Ferde hátsó behatolás (Bergmann-Israel) Verticalis hátsó behatolás