Akut veseelégtelenség. Hyponatraemia, hypernatraemia, hyperkalaemia, Akut veseelégtelenség. Hyponatraemia, hypernatraemia, hyperkalaemia, hypokalaemia Tisztelt hallgatók, Előadásomban a k Mucsi István I.sz. Belgyógyászati Klinika és Magatartástudományi Intézet Semmelweis Egyetem

Akut veseelégtelenség Okok, patogenezis Epidemiologia Prevenció Kezelés Prognózis Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Akut veseelégtelenség Definíció: változó 60-130 mikromol/l se Kreat emelkedés Oliguria RRT szükségessége Kórházban fekvők 1-5%, ICU 5-20% Oliguriás vs non-oliguriás AVE Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Akut veseelégtelenség (AVE) Pre-renalis nincs strukturalis károsodás, a kiváltó ok megszűnte után a vesefunkció rendeződik Post-renalis A vizelet elfolyás akadályoztatottsága Renalis Specifikus intrarenalis pathologia Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Pre-renalis AVE Tényleges folyadékvesztés Vérzés, hasmenés, hányás, excessiv diurézis - diuretikum ozmotikus diuresis (diabetes) Extracell folyadékszekvesztráció Pancreatitis, crush syndroma, ileus, májbetegség A keringő vérvolumen és az érpálya volumene közötti inkongruencia nagyfokú perifériás vazodilatáció (antihypertenzív szerek) szepszis, májcirrhosis Komplex kardiovaszk. folyamatok kongesztív szívelégtelenség, hepatorenalis szindroma, kétoldali a. renalis stenosis + ACEI Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Post-renalis AVE Intrarenalis (intratubularis) okok kristálydepozíció (urát, oxalát, stb), protein-depozíció (myeloma vese), sejt-, szövettörmelék Ureterelzáródás (extraureteralis ok) kismedencei tumor, retroperitonealis fibrózis, véletlen ligatúra Ureterelzáródás (intraureteralis ok) kristálylerakódás, kő, véralvadék Hólyagnyak elzáródás prostata hypertrophia, hólyagtumor, kismedencei tumor Urethra elzáródás striktúra, fimózis, divertikulum Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Renalis AVE Akut tubularis nekrózis Isémiás súlyos szisztémás hipotenzió, (kardiogén, vérzéses, sokk) posztoperatív ATN, pancreatitis Toxikus Endogén toxinok: hemoglobin, myoglobin, paraproteinek, urát Exogén toxinok: Kontrasztanyag, gyógyszerek: amino-glikozid,ciszplatin, sulfonamidok,) nehézfémek, metanol, etilén gl Vaszkuláris a. renalis, v. renalis thrombosis, koleszterol, embolizáció microangiopathiás állapotok (TTP/HUS, malignus HTN, vasculitis) Glomeruláris akut glomerulonefritiszek (posztinfekciózus, MPGN, RPGN, stb) Tubulointerstitialis nefritis (TIN) Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Az AVE patomechanizmusa Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 1. AVE eset 57 é ffi, súlyos perifériás verőérbeteg, claudicatio Felvétel vizsgálatok és műtét céljából Felvétel napján se kreat NORMÁL 3. napon műtét 4. nap reggel se kreat 220, 5. nap reggel 110 Dx???? Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 2. AVE eset 68 é nő, ovarium cc Transfusio céljából ambulancia Labor: se kreat 900 (2 héttel azelőtt 100) Dx???? Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 3. AVE eset 75 é nő, rheumatoid arthritis Háziorvos anaemia (Hb 78) és emelkedett se kreat (350) miatt küldi vizsgálatra (se kreat 6 hónappal korábban NORMÁL Dx???? Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 4. AVE eset 40 é nő, dysuria miatt jelentkezik Ciprofloxacint kap egy hétig 10 nap múlva rossz közérzet, hányás miatt ismét jelentkezik Se kreat 650 (korábban NORMÁL) Dx???? Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 AVE diagnózisa Anamnesis, fizikális vizsgálat Korábbi vesefunkció, fennálló betegségek, gyógyszerek, beavatkozások (műtét, rtg, érkatéterezés) Volumenstatus, keringés, bőr – vasculitisek Vizelet: mennyiség, szín, ÜLEDÉK!!! Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 AVE diagnózisa Laboratórium Se kreat alakulása, vérgázok, necroenzymek, amylase, májfunkció Vizelet elektrolitok, vizelet eozinofil, vizelet fehérje Képalkotók Hasi UH, MRTG (pulmonary-renal), doppler Vesebiopszia Glomerularis betegség, nem javuló AVE Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 AVE komplikációi Elektroliteltérések Volumenretentio Protein katabolizmus Urémiás “toxikózis” Serositis Anaemia Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 AVE terápiája PREVENCIÓ!!! Renalis: specifikus th. (immunsuppressio) Postrenalis: urologiai Supportiv (volumen, elektrolitok, diéta) Dializis (indikációk, korai-késõi) Kísérleti módszerek (növekedési faktorok) Gyógyulás - akár hónapok múlva is Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Az AVE rizikótényezői -1 Életkor Diabetes Fennálló veseelégtelenség Szívelégtelenség ACEI, ARB szedés Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Az AVE rizikótényezői -2 Sepsis Hypovolaemia Májelégtelenség Gépi lélegeztetés Rhabdomyolysis Nyitott szívműtét (coronaria, billentyű) Szervtranszplantáció (nem vese) Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Az AVE rizikótényezői -3 Rtg kontraszt Antibiotikumok Kemotrápiás szerek NSAID Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 AVE – epidemiologia AVE – prevenció AVE – kezelés Gyógyszeres (diuretikum, inotrop szerek, stb) Vesepótló kezelések (IHD, SLEED, CRRT) Etikai kérdések Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Kontraszt nephropathia Mueller: Arch Intern Med, Volume 162(3).February 11, 2002.329-336 0,5 – 10+% rizikó Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Kontraszt nephropathia Merten, G. J. et al. JAMA 2004;291:2328-2334. 1 ml/kg/hr x 6-12 óra Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006 Copyright restrictions may apply.

Családorvos rezidens képzés 2006 ARF prevenció N-acetylcystein – kontraszt nefropatiában hydrálás mellett talán hatásos Mannitol – hatástalan (kontraszt NP esetén rosszabb?) ANP – hatástalan Dopamin – hatástalan Theophyllin – hatástalan Profilaktikus RRT kontraszt nefropatiában hatástalan Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 AVE prognózisa Mortalitás 30-50% A kimenetelt elsősorban a többi szervrendszer állapota, a komorbiditás határozza meg A veseelégtelenség többnyire javul, vagy rendeződik (dialízissel vagy anélkül) – 1-2 nap/1-2 hónap 10-20%-ban dialysis dependens VE maradhat fenn Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Hyponatraemia Se Na 135-145 130 alatt hyponatraemia Klinikai tünetek: központi idegrendszer „Akut” vs „krónikus” elkülönítése Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Hyponatraemia - felosztás Se Osm norm (275-290) Glucose, mannitol, lipidek, hyperproteinaemia, veseelélgtelenség ADH secretio Isovolaemia – uNa 20 felett (SIADH – hányás, hányinger, fájdalom, tüdőbetegség, gyógyszerek) Hypovolaemia - uNa 20 alatt (dehydratio, diureticumok, szíelégtelenség, cirrhosis) Endokrin zavarok (Addison, hypothyreosis, terhesség) ADH nincs jelen (veseellégtelenség, primer polydipsia) Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Hyponatraemia - kezelés Akut vs krónikus (idő, tünetek) Etiológia Hypovolaemia – volumenpótlás (fiziológiás NaCl Isovolaemia – folyadékmegszorítás, ritkán hypertoniás (3%) NaCl, Demeclocyclin KORREKCIÓ LASSAN – 8-10 mmol/L/nap Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Hypernatraemia Gyermekek, idősek, kontaktusképtelen vagy zavart beteg, ITO Se Na 145 mmol/L felett Tünetek: központi idegrendszer Therápia: „szabad víz” pótlás Oralis vagy NG szonda – víz Parenteralis: glukóz inf. Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Hypernatraemia - etiologia Vízvesztés Égés, verejtékezés, légúti inf. Renalis vesztés – diabetes insip., osmoticus diuresis GI vesztés – osmoticus hashajtók, infekció Transcellularis shift – görcsök, rhabdomyolysis Nagymnértékű só fogyasztás, hypertoniás infuziók adása Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Hypokalaemia, hyperkalaemia Napi bevitel 40-120 maeq Serum K - 3,5 – 5,0 Tünetek (általában 2,5 mM alatt) Izomgyengeség Ritmuszavarok Rhabdomyolysis Renalis zavarok Kezelés K pótlás (oralis, parenteralis) K spóroló vízhajtó – CAVE KOMBINÁCIÓ!!!!!!!!!! Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Hypokalaemiás EKG Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Hypokalaemia okai Elégtelen bevitel – önállóan ritka Transcellularis shift Alkalosis, Inzulin, Beta-adrenerg hatás, Hypokalaemias periodikus paralysis, Erősen fokozott csontveő aktivitás (pl. leukaemia) GI vesztés Hányás, hasmenés, laxativ abusus Renalis vesztés Diuretikum, mineralocorticoid hatás, nem-felszívódó anion a vizeletben, hypomagnesiaemia, metabolikus acidosis, Bartter, Gitelman sy Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Hyperkalaemia 5,5 mM felett Tünetek – 6,5 – 7 mM felett izomgyengeség ritmuszavarok Kezelés Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Hyperkalaemia okai Sejtekből K kiáramlás Pseudohyperkalaemia Metabolikus acidosis Inzulinhiány Szöveti katabolismus Beta-blokkolók, digitalis Hyperkalaemias periodikus paralysis Csökkent renalis kiválasztás Addison Veseellégtelenség Hypovolaemia Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Családorvos rezidens képzés 2006 Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006

Hyperkalaemia kezelése Kardiális monitorozás (7 felett) Vénabiztosítás Iv CaCl v. Ca glokonát – 1 g 15 percenként Glukóz/inzulin (10% dextróz, 6-8 e Actrapid; vagy 100 ml 40% glukóz bolus) Ioncserélő gyanta/hashajtó (Resonium) Diuretikum (vérnyomás!!!) Parenteralis NaHCO3 Dialízis Akut veseelégtelenség Családorvos rezidens képzés 2006