ST elevatioval járó akut koronária szindróma 2004 június Dr. Andréka Péter Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Bevezetés Ma Magyarországon a második halálok az ISZB. Évi miokardialis infarktus. Komoly népegészségügyi probléma. Halálozás: a 60-as években 30 %. a randomizált klinikai vizsgálatok szerint 6.5%. a multinacionális obszervációs adatok szerint 14.5%. Fontos: az AMI miatt egy éven belül meghaltak fele az első órában hal meg, a kórházba kerülés előtt.

Az akut miokardiális infarktus kritériuma Típusos nekroenzim (troponin) emelkedés és fokozatos csökkenés és valamelyik az alábbiak közül: Megfelelő klinikai tünetek, ST elevatio (V1-3 elvezetésekben min. 2 mm, máshol min. 1 mm), ST elevatio nélkül ST depressio vagy T hullám eltérések, Q hullám (V1-3 elvezetésekben, máshol min. 3 mm), Koráriaintervenció. Az akut miokardiális infarktus patológiai jelei. Emelkedett troponinszint

A definitív miokardiális infarktus kritériuma Új, patológiás Q-hullámok a sorozat EKG-n. A biokémiai markerek már normalizálódtak. A lezajlott MI patológiai jelei.

EKG eltérések miokardium ischaemiában Új ST-elevatio a J-pontban mérve min. két összetartozó elvezetésben (V1-3 elvezetésekben min. 2 mm, máshol min. 1 mm). Új (vagy eddig nem ismert) bal Tawara-szár blokk. ST depresszió, szimmetrikus T-hullám inverzió. Szívizominfarktusban az EKG 40-50%-ban normális.

A STEMI ellátásának fázisai Fő cél: az elzáródott koronáriaartéria mielőbbi megnyitása és a szöveti perfúzió minél teljesebb visszaállítása. Helyszíni ellátás: gyors csoportdiagnózis vagy diagnózis, aspirin, vénabiztosítás, fájdalomcsillapítás. Sürgősségi ellátás: gyors diagnózis, korai rizikóbecslés, fájdalomcsillapítás. Korai ellátás: fő feladat a reperfúziós kezelés, szöveti perfúzió biztosítása, korai szüvédmények ellátása. További ellátás: a szívizomkárosodás mértékének felmérése, komplikációk kezelése, rizikóbecslés. Szekunder prevenció, rehabilitáció.

Korai ellátás Aspirin iv. (ha eddig még nem kapott a beteg) Diagnosztikai eszközök: gyors anamnézis, fizikális vizsgálat, EKG, echokardiográfia. A laboreredményekre nem szabad várni!!!! Fájdalomcsillapítás (iv. frakcionált morfin javasolt). Oxigén (nazális szondán keresztül 2-4 l/perc, ha az O2sat<90%) Béta-blokkoló iv.: ha nincs kontraindikáció. Nitrát iv. ha van mellkasi fájdalom vagy hypertonia áll fenn. (jobb kamrai infarktusnál óvatosan)

Trombolízis indikációja Típusos mellkasi fájdalom, 1 mm-t meghaladó ST elevatio min. két egymáshoz tartozó elvezetésben, Bal Tawara-szár block, Kontraindikáció hiánya. A nyitott arteria elmélete 1 órán belüli recanalisatio: 1000 beteg közül 35 élet menthető meg 4-6 órán belül: 1000 beteg közül 25 élet menthető meg 7-12 órán belül: 1000 beteg közül 16 élet menthető meg (1.6 halál/óra 1000 beteg közül) A hagyományos kezeléssel szemben 21%-os a mortalitáscsökkenés Door-to-needle time: 30 perc, súlyos esetben 20 perc Módszerek: TPA, streptokinase, urokinase.

Trombolízis abszolut kontraindikációi Stroke (vérzéses ill. ismeretlen eredetű ill. idejű), Ischaemiás stroke 6 hónapon belül, Agyi sérülés vagy neoplazma, Nagyobb trauma, műtét, fejsérülés 3 héten belül, Az elmúlt hónapban gastrointestinális vérzés, Ismert vérzékenység, Aktív belszervi vérzés (menstuáció nem számít), Aorta dissectio gyanúja, Streptokinase allergia (ebben az esetben urokinase vagy tPA),. ESC: Három hónapon belül történt nagyobb trauma, Egy hónapon belül gastro-intestinalis vérzés, Ismert vérzékenység. Fontos: a 75 év feletti életkor nem kontraindikáció

Trombolízis relatív kontraindikációi TIA 6 hónapon belül, Súlyos, nem kontrollált hipertonia (RR>180/110 Hgmm), Antikoaguláns szedése, Súlyos trauma, nagyobb sebészeti műtét (2-3 héten belül), Terhesség, ill. szülés után 1 hétig, Sérülést okozó reanimáció, Nem komprimálható ér punkciója, Súlyos májbetegség, Infektív endokarditis, Veleszületett vagy szerzett vérzékenység, Aktív fekély, Kardiogén shock Korábbi streptokinase kezelés (10 nap-5 év),

Streptokinase vs. tPA GUSTO tPA előnyei: Gyorsabb recanalisatio: 90. percben tPA-val 81%, streptokinesé-val 60% Teljesebb recanalisatio: 90. percben tPA-val 54%-ban TIMI-3 flow, streptokinasé-val 32% A mortalitas 46%-kal kisebb volt a TIMI-3 csoportban, mint a TIMI-2-ben Összesítve: a 30. napon 14%-os mortalitáscsökkenés egy év után 10%-os mortalitáscsökkenés (a GISSI-2 és az ISIS 3 nem talált különbséget) tPA hátrányai: Alkalmazásakor gyakoribb az intracerebralis vérzés Kockázatát fokozza: 65 év feletti életkor 70 kg-nál kisebb testsúly felvételkor mért magasabb vérnyomás

Primer PCI Primer PTCA vs. streptolysis: Kevesebb reinfarctus és ischaemia, jobb bal kamra funkció kibocsátáskor (ZWOLLE study) Jobb hosszú távú életminőség (ZWOLLE study long term follow-up) Nincs különbség (MITI registry) Primer PTCA vs. tPA: Kevesebb reinfarctus, halál és vérzéses stroke (PAMI study) Nincs különbség (MAYO study, GUSTO IIb, NRMI-2 registry, Nationwide French Survey) Primer PTCA et stenting vs. tPA: Komplettebb recanalisatio (90% vs. 54% TIMI-3 flow), Alacsonyabb halálozás (4.4% vs. 6.7%), Kevesebb reinfarctus (GRAMI, FRESCO, PASTA, Stent-PAMI, STENTIM-2) STEMI beteg szállítása biztonságos és megéri (PRAGUE, DANAMI-2)

Primer PCI vs. fibrinolízis Primer PCIFibrinolízis Előnyök Jobb korai IRA átjárhatóságSzéles körben elérhető Kisebb reziduális stenosisKevéssé függ az operátor gyakorlatától Kevesebb reinfarktusA helyszínen is megkezdhető Kevesebb ICHEgyszerű metodika Alacsonyabb korai mortalitás Kardiogén shockban előnyök Fibrinolízis kontraindikációban is jó Hátrányok Az operátortól erősen függSzisztémás vérzés veszélye Kevés helyen érhető elICH veszélye Hosszabb késlekedésRosszabb IRA átjárhatóság Mikroembolizáció lehetTöbb reinfarktus IRA: Infarct releated artery

Primer PCI indikációja A trombolízis kontraindikált, Trombolízis alternatívája STEMI vagy friss BTSZB esetén a panaszok kezdetétől számított 12 órán belül vagy túl, ha a panaszok perzisztálnak, STEMI vagy friss BTSZB esetén kardiogén shockban az AMI felléptét követő 36 órán belül vagy a shock kialakulását követő 18 órán belül, Minden betegnél, ahol ugyan nincs STEMI, de az „infarct-related artery” szignifikáns szűkületet mutat a panaszok kezdetétől számított 12 órán belül, PCI a nem „infarct-related arteryn”, A panaszok kezdetétől számított 12 órán túl, ha nincs ischaemia, Trombolízis után, ha nincs ischaemia, A trombolízis feltételei adottak, de a PCI feltételei nem. I. IIa. IIb. III.

Korai PCI indikációja Perzisztáló ischaemia (a fájdalom is elég EKG eltérés nélkül), Kardiogén shock, perzisztáló hemodinamikai instabilitás, Nincs, Nagy kiterjedésű infarktusban sikertelen trombolízis esetén (rescue PCI) Rutin PCI sikeres trombolízis után 48 órán belül I. IIa. IIb. III.

Hemodinamikai változások infarktusban Normális:Norm. RR, pulzus- és légzésszám, jó perifériás keringés Hiperdinám keringés:Tachycardia, jó perifériás keringés (kezelés: béta blokkoló) Bradycardia-hipotonia:„Meleg „ hipotonia, bradycardia, venodilatáció, norm. Vénás nyomás, csökkent szövet perfúzió. Főleg inferior AMI-ban, de morfintól is. (kezelés: atropin, pacemaker) Hipovolémia:Venokonstrikció, alacsony CVP, rossz szöveti perfúzió. (kezelés: volumen) Jobb kamrai infarktus:Magas CVP, rossz szöveti perfúzió vagy shock, bradycardia, hipotonia. (kezelés: volumen, nitrát és ACEI nem) Szívelégtelenség:Tachycardia, tachypnoe, beszűkült pulzusnyomás, rossz Szöveti perfúzió, hipoxia, tüdőödéma. (kezelés: oxigén, diuretikum, nitrát (?), ACEI (?), inotrop szerek, IABP, respirátor) Kardiogén shock:Rossz szöveti perfúzió, oliguria, magas CVP és PCWP (kezelés: diuretikum, nitrát (?), inotrop, IABP, respirátor) FONTOS: KORAI REVASZKULARIZÁCIÓ (!!!), mechanikus szövődmény???

Mechanikus szövődmények Akut szabadfali ruptura, Szubakut szabadfali ruptura, Kamrai szeptumdefektus, Mitrális insufficiencia,

Elektromos szövődmények Korai kamrai ektópiás ütések, Kamrai tachycardia, Kamrafibrilláció, Pitvarfibrilláció, Egyéb szupraventrikuláris tachycardiák, Sinus bradycardia, Első fokú AV-blokk, Wenckebach típusú (Mobitz I.) másodfokú AV-blokk, Mobitz II. típusú másod- és harmadfokú AV-blokk,

AMI akut fázisának profilaktikus kezelése Aspirin (ISIS-2) Antiarrhythmiás kezelés A Lidocain növeli az asystolia és a proarrhythmia kozkácatát. Rutinszerű adása nem javasolt. Béta-blokkoló Bizonyított jótékony hatása (korai mortalitást javítja, csökkenti az infarktus nagyságát) a trombolízis/PCI előttről való, Nitrát Rutinszerű adásának előnye nincs (ISIS-4) Fennálló ischaemia esetén hasznos (GISSI-3). Ca-antagonisták Rutinszerű adásuk nem megengedett. ACE-gátló kezelés Magas kockázatú betegeknél az első naptól elkezdve kötelező. Magnézium Rutinszerű alkalmazása nem bizonyított (ISIS-4) GIK, Rutinszerű alkalmazása nem bizonyított (ISIS-4)

Kockázatfelmérés Célja a magas kockázatú betegek kiválasztása, mert ez szoros összefüggést mutat a túléléssel.. Az első órában meg kell történnie az első felmérésnek. Az akut fázis klinikai tünetei alapján magas kockázat: hipotonia, perzisztáló szívelégtelenség, malignus arrhythmia, tartós mellkasi fájdalom, idős kor, korábbi AMI. Echokardiográfia Ergometria (7. napon submax, napon tünetlimitált) DPD szívizom SPECT vagy dobutamin stressz echokardiográfia Holter, elektrofiziológia

Sekunder prevenció Dohányzás beszüntetése Diéta Fizikai tréning Aszpirin Antikoaguláns kezelés Béta-blokkoló ACE-gátló Nitrátok Ca-antagonisták Antiarrhythmiás kezelés Lipicsökkentő kezelés