SZOLLÁR LAJOS KÓRÉLETTANI INTÉZET SEMMELWEIS EGYETEM ÁOK BUDAPEST A CORONARIAKERINGÉS ZAVARAI 2006/2007.

Az előadások a következő témára: "SZOLLÁR LAJOS KÓRÉLETTANI INTÉZET SEMMELWEIS EGYETEM ÁOK BUDAPEST A CORONARIAKERINGÉS ZAVARAI 2006/2007."— Előadás másolata:

1 SZOLLÁR LAJOS KÓRÉLETTANI INTÉZET SEMMELWEIS EGYETEM ÁOK BUDAPEST A CORONARIAKERINGÉS ZAVARAI 2006/2007

2 ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉGEK MYOCARDIALIS ISCHAEMIÁNAK NEVEZZÜK A SZÍVIZOM OXIGÉNELLÁTÁSÁNAK (IMBALANCE AZ OXIGÉNIGÉNY ÉS AZ OXYGÉNKÍNÁLAT KÖZÖTT) AZON ELÉGTELENSÉGÉT, AMELYET A SZÖVETI HIPOPERFÚZIÓ OKOZ, ÉS EZÉRT A METABOLITOK ELSZÁLLÍTÁSI ZAVARA IS KÍSÉRI.

3 AZ OXIGÉNKÍNÁLAT CSÖKKENÉSE CORONÁRIÁK RÉSZLEGES VAGY TELJES ELZÁRÓDÁSA B., INTRALUMINALIS CORONARIAOBSTRUKCIÓ  ATHEROSCLEROTICUS PLAKK ÉS THROMBUS  THROMBOCYTAAGGREGÁCIÓ  AORTITIS SYPHILITICA  ARTERIITIS (POLYARTERITIS NODOSA)  CORONARIAANEURYSMA, -EMBOLIA A SZÍVIZOM OXIGÉNELLÁTÁSI ELÉGTELENSÉGÉNEK OKAI (4)

4 AZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG KLINIKAI FORMÁI  STABIL ANGINA PECTORIS (EFFORT ANGINA )  SILENT (CSENDES vagy NÉMA) ISCHAEMIA  PRINZMETAL -ANGINA  AKUT CORONARIA SZINDRÓMÁK  INSTABIL ANGINA PECTORIS  MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  NON-Q MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  ST-ELEVÁCIÓVAL JÁRÓ SZÍVIZOMINFARKTUS  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HEVENY SZÍVELÉGTELENSÉG  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HIRTELEN HALÁL

5 REVERZÍBILIS MYOCARDIALIS ISCHAEMIA OKOZZA. JELLEMZ Ő MELLKASI FÁJDALOMMAL, VEREJTÉKE- ZÉSSEL, LÉGSZOMJJAL, HALÁLFÉLELEMMEL, EKG ELTÉRÉSSEL (ST, T) JÁRÓ KLINIKAI TÜNETEGYÜTTES, MELYET TÖBBNYIRE FIZIKAI VAGY EMOCIONÁLIS TERHELÉS VÁLT KI, BÁR NYUGALOMBAN IS KIALA- KULHAT. ÁLTALÁBAN 15 PERCNÉL NEM TART TOVÁBB ÉS PIHENÉS VAGY NITROGLICERIN HATÁSÁRA SZ Ű NIK. STABIL ANGINA PECTORIS SZINDRÓMA

6 Angina pectoris

7 Activities associated with angina

8

9 Stable plaque Davies, Heart 83:361 (2000)

10 Causes of angina pectoris

11

12  CCS I fokozat: A szokásos fizikai tevékenység (közlekedés, lépcsőn járás) panaszt nem okoz.  CCS II fokozat: A szokásos fizikai terhelés mérsékelten korlátozott. Sietés, lépcsőn járás, étkezés után végzett fizikai aktivitás mellkasi fájdalmat vált ki.  CCS III fokozat: A szokásos fizikai aktivitás jelentősen beszűkült. Pl. normál tempóban végzett járás panaszokat okoz.  CCS IV fokozat: Bármilyen fizikai terhelés mellkasi panaszt okoz, illetve mellkasi fájdalom nyugalomban is felléphet. A STABIL ANGINA PECTORIS SZINDRÓMA SÚLYOSSÁGÁNAK MEGÍTÉLÉSE Canadian Cardiovascular Society (CCS) osztályozás

13

14 AZ ANGINA PECTORIS KLINIKAI FORMÁI  EFFORT ANGINA (STABIL ANGINA PECTORIS)  INSTABIL (NYUGALMI) ANGINA PECTORIS  KEVERT ANGINA  PRINZMETAL -ANGINA  "WALKING THROUGH" (ÁTSÉTÁLÓ) ANGINA  SILENT (CSENDES) ISCHAEMIA

15 Mental stress in silent ischaemia

16  FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT  LABORATÓRIUMI VIZSGÁLAT  FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK  TERHELÉSES EKG  TERHELÉSES THALLIUM  TERHELÉSES ECHOCARDIOGRÁFIA  CORONAROGRAPHIA A koszorúérbetegek veszélyeztetettségének megítélése

17 ST-segment depression

18 ST-segment response

19 ST-elevation and stenosis

20 Szűkület a bal anterior leszálló ágban

21 Gamma-kamera

22 Normális (bal) és abnormális (jobb) first-pass Tc-99m angiográfia

23 A STABIL ANGINA PECTORIS KEZELÉSE  Aspirin (napi 100-325 mg)  Statinok  ACE–gátlók  Béta-receptor blokkolók  Nitritek és nitrátok  Calcium antagonisták  Egyéb szerek

24 MYOCARDIALIS INFARKTUS A MYOCARDIALIS INFARKTUS A MYOCARDIUM EGY ADOTT TERÜLETÉNEK IRREVERZÍBILIS SÉRÜLÉSE, ELHALÁSA A CORONARIAÁTÁRAMLÁS HOSSZANTARTÓ KRITIKUS CSÖKKENÉSE KÖVETKEZTÉBEN.

25 Ischaemia „iceberg” and old scheme

26 AZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG KLINIKAI FORMÁI  STABIL ANGINA PECTORIS (EFFORT ANGINA )  SILENT (CSENDES vagy NÉMA) ISCHAEMIA  PRINZMETAL -ANGINA  AKUT CORONARIA SZINDRÓMÁK  INSTABIL ANGINA PECTORIS  MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  NON-Q MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  ST-ELEVÁCIÓVAL JÁRÓ SZÍVIZOMINFARKTUS  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HEVENY SZÍVELÉGTELENSÉG  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HIRTELEN HALÁL

27

28 Plaque vulnerability factors Intrinsic factors

29

30 Plaque rupture and subsequent luminal thrombus in the etiology of acute coronary syndromes

31 From plaque to thrombosis, key event: plaque rupture

32 Characteristics of an unstable plaque

33 Basis of acute ischemic heart disease syndromes

34 Abnormal endothelial function

35 Endothelial dysfunction

36 Plaque ruptura

37 Angiogram of plaque disruption Davies, Heart 83:361 (2000)

38 Disrupted atherosclerotic plaque with occlusive thrombus in MI

39 Ruptured plaque

40

41 Healed rupture with a dense collagenous cap (nc=necrotic core)

42 Stabil-instabil plaque átmenet 1.

43 Stabil-instabil plaque átmenet 2.

44 Coronary lesion assessment in unstable angina Intracoronary ultrasound

45

46 Disrupted plaque with thrombus in MI

47 Thrombosis caused by erosion Davies, Heart 83:361 (2000)

48 Thrombosis caused by disruption (typical lesion of unstable angina) Davies, Heart 83:361 (2000)

49 Thrombosis caused by disruption (typical lesion of acute MI) Davies, Heart 83:361 (2000)

50 A HEVENY CORONÁRIA SZINDRÓMÁK KEZELÉSE  Antiischaemiás kezelés  Béta receptor blokkolók  Nitritek és nitrátok  Calcium antagonisták  Antithrombotikus kezelés  Aspirin  Clopidrogel  Revascularisatio  Percutan coronaria intervenció (PCI)  Revascularisatio CABG (coronara artery bypass graft) műtéttel

51 AZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG KLINIKAI FORMÁI  STABIL ANGINA PECTORIS (EFFORT ANGINA )  SILENT (CSENDES vagy NÉMA) ISCHAEMIA  PRINZMETAL -ANGINA  AKUT CORONARIA SZINDRÓMÁK  INSTABIL ANGINA PECTORIS  MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  NON-Q MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  ST-ELEVÁCIÓVAL JÁRÓ SZÍVIZOMINFARKTUS  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HEVENY SZÍVELÉGTELENSÉG  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HIRTELEN HALÁL

52  KLINIKAI FELISMERÉS  TÜNETEK, PANASZOK  EKG  LABORATÓRIUM  KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK 99 Technecium - "hot", 201 Thallium -"cold" AKUT MYOCARDIALIS INFARKTUS

53  Az akut MI kritériumai:  1.Típusos necroenzim (troponin-) emelkedés majd csökkenés és valamelyik az alábbiak közül:  a myocardium ischaemia típusos tünetei  patológiás Q hullámok az EKG-n  az ischaemia EKG jelei (ST-eleváció vagy depresszió)  coronaria-intervenció (PCI)  2. Az akut MI pathológiai jelei.  A definitív, kialakult MI kritériumai:  1. Új, patológiás Q-hullámok sorozata az EKG-n (a biokémiai markerek már normalizálódhattak)  2. Lezajlott myocardiális infarktus patológiai jelei. Az ST-elevációval járó myocardiális infarctus (STEMI) kritériumai

54 Seasonal variation in mortality from heart disease

55 Circadian pattern of onset of MI

56 Possible triggers of MI

57 MI „iceberg”

58 Spectrum of acute ischemic heart disease

59  Cél: az elzáródott coronaria-ág(ak) mielőbbi megnyitása a szöveti perfuzió minél teljesebb visszaállítása.  Sürgősségi ellátás: gyors diagnózis, korai kockázatbecslés, fájdalomcsillapítás;  Korai ellátás: fő feladat a reperfuziós kezelés, a szöveti perfuzió biztosítása, korai szövődmények kezelése  További ellátás: a myocardium károsodás felmérése, komplikációk kezelése, kockázatbecslés;  Szekunder prevenció, rehabilitáció Az ST-elevációval járó myocardiális infarctus (STEMI) kezelése

60  Thrombolysis („golden hour”)  Streptokináz, urikináz, szöveti tPa aktivátor  Katéterterápiás intervenció (PCI = percutan cardiovascularis intervenció)  „stent” Korai ellátás: fő feladat a reperfuziós kezelés, a szöveti perfuzió biztosítása, korai szövődmények kezelése

61 Perkután transzluminális koronária angioplasztika (PTCA) –Thallium-201 scan

62 Stenosis, majd PTCA után 1 ill. 3 hónappal terhelés Koronarográfia Thallium-scan EKG

63 Intracoronary stents

64  REMODELING (ÁTÉPÜLÉS)  A BALKAMRA -FUNKCIÓ KÁROSODÁSA  RITMUS-ÉS VEZETÉSI ZAVAROK  KAMRAFIBRILLÁCIÓ  KARDIOGÉN SHOCK A MYOCARDIÁLIS INFARKTUS SZÖV Ő DMÉNYEI (1)

65 Ventricular remodeling after infarction (A) and heart failure (B)

66 Left ventricular remodeling Sutton et al. Circulation 101:2981 (2000)

67 AZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG KLINIKAI FORMÁI  STABIL ANGINA PECTORIS (EFFORT ANGINA )  SILENT (CSENDES vagy NÉMA) ISCHAEMIA  PRINZMETAL -ANGINA  AKUT CORONARIA SZINDRÓMÁK  INSTABIL ANGINA PECTORIS  MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  NON-Q MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  ST-ELEVÁCIÓVAL JÁRÓ SZÍVIZOMINFARKTUS  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HEVENY SZÍVELÉGTELENSÉG  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HIRTELEN HALÁL

68

69  REMODELING (ÁTÉPÜLÉS)  A BALKAMRA -FUNKCIÓ KÁROSODÁSA  RITMUS-ÉS VEZETÉSI ZAVAROK  KAMRAFIBRILLÁCIÓ  KARDIOGÉN SHOCK A MYOCARDIÁLIS INFARKTUS SZÖV Ő DMÉNYEI (1)

70 Use of radionuclide scintigraphy to assess myocardial perfusion and viability Lee, NEJM 344:1840 (2001)

71 Stunned myocardium

72  REMODELING (ÁTÉPÜLÉS)  A BALKAMRA -FUNKCIÓ KÁROSODÁSA  RITMUS-ÉS VEZETÉSI ZAVAROK  KAMRAFIBRILLÁCIÓ  KARDIOGÉN SHOCK A MYOCARDIÁLIS INFARKTUS SZÖV Ő DMÉNYEI (1)

73

74 Cardiogenic shock after MI

75  RUPTURA AZ INTRAVENTRICULARIS SEPTUMON A PAPILLARIS IZOMBAN A SZABAD FALON  PAPILLARIS -IZOM DYSFUNKCIÓ  SZÍV-ANEURYSMA  FALI THROMBUS A MYOCARDIÁLIS INFARKTUS SZÖV Ő DMÉNYEI (2)

76 "T Ű RJ, SZÍV, T Ű RTÉL MÁR HAJDAN TE KUTYÁBBAT IS ENNÉL, AZNAP, HOGY FÖLFALTA A VAD, FÉKNÉLKÜLI KÜKLÓPSZ NAGYSZERÜ TÁRSAIMAT, DE TE T Ű RTÉL, MÍGCSAK AZ ELME NEM VEZETETT KI A BARLANGBÓL, NOHA HITTED A VÉGED." HOMÉROSZ: ODÜSSZEIA XX:18