Gasztroenterológia másodéves rezidenseknek 2004. szept. Magyar Anna háziorvos
Réka: 19 éves medika Vizsgaidőszakban érkezik Ég a gyomra Mi a blikk-diagnózis? Milyen kérdéseket teszünk fel?
Anamnézisfelvétel ?
Anamnézisfelvétel Mióta ég, előfordult-e régebben is? Összefügg-e étkezéssel, mozgással, idegességgel, testhelyzettel? Van-e napszaki ingadozás? Szed-e gyógyszereket? Rákérdezés az alarmtünetekre! Családi anamnézis! Extra-oesophagealis tünetek?
A GERD definíciója A nyelőcső motilitás-zavara következtében a nyelőcsőbe (valamint garatba, szájba, gégébe, alsó légutakba) jutó savas gyomortartalom reflux-oesophagitist és/vagy életminőséget rontó tüneteket okoz.
Mik a GERD oesophagealis tünetei?
A GERD oesophagealis tünetei Gyomorégés, retrosternalis égés, torokégés Epigastrialis fájdalom Savas felbüfögés, büfögés Émelygés, hányinger, teltségérzés Nyelési nehézség, nyelési fájdalom Csuklás,salvatio
Mik a GERD extraoesophagealis tünetei?
A sav káros hatásai
A GERD extraoesophagealis tünetei Rossz szájíz, égő nyelv, fog-erosiok Torokfájás, nyákos torok, torokszáradás Köhögés, krákogás, rekedtség, gégefájás, postnasalis csorgás Krónikus otitis, tuba hurut, sinusitis Krónikus köhögés, fulladás, éjszakai köhögési roham, asthma, aspiratios pneumonia, fibrosis Angina pectoris szerű fájdalom
Néma reflux extra-oesophagealis tünetek esetén Asthma 40-60 % Fül-orr-gégészet 57-94 % Krónikus köhögés 43-75 % Mellkasi fájdalom 10-20 %
Réka tünetei Gyomorégés (heartburn) Főleg éjjel és bő étkezés után Vizsgaidőszakban állandósult Reggelente sokszor fáj a torka, kiszárad, krákogni kell Nincs alarmtünet, nem szed gyógyszert Pozitív családi anamnézis: apja gyomorrákban hunyt el
Mi baja lehet?
Mi baja lehet? GERD ERD vagy NERD?
GERD ERD-30% NERD-70% igazolha- reflux nem tó reflux igazolható Endoscopia ERD-30% NERD-70% 24ó pH-mon igazolha- tó reflux reflux nem igazolható
GERD ERD-30% NERD-70% igazolha- funkcionális tó reflux gyomorégés Endoscopia ERD-30% NERD-70% 24ó pH-mon igazolha- tó reflux funkcionális gyomorégés
Mi baja lehet? GERD ERD vagy NERD? Funkcionális gyomorégés? Tumor? Mi más okozhat gyomorégést?
„Gyomorégést” okozhat Savas reflux Reflux okozta erosio, ulcus Egyéb eredetű erosio, ulcus Koszorúérbetegség Tietze syndroma Tracheitis Funkcionális betegségek
Hogyan kezdjük a vizsgálatot? A fizikális vizsgálat elengedhetetlen!!! Réka esetében a fizikális vizsgálat negatív
Hogyan tovább? Gastroscopia? Gyomorröntgen? 24 órás pH monitorozás? Manometria? Benstein teszt? Terápiás teszt?
Mi történt? Az endoscopia eredménye: negatív
Mi a valószínű diagnózis? NERD Hogyan igazoljam? Terápiás teszttel legjobb: PPI-val
PPI omeprazol lanzoprazol pantoprazol rabeprazol esomeprazol Losec 10, 20 Lansone 30 Controloc 20, 40 Pariet 10, 20 Nexium 20, 40
H2RA cimetidine ranitidine famotidine nizatidine Histodil 200, 1000 Zantac, Ulceran 150, 300, 600 Quamatel 20, 40, 80 Naxidine 150, 300, 600
Terápia? Életmód
Életmódi ajánlások „zabálás” kerülése evés után 2 órán belül függőleges testhelyzet korai vacsora magas párna, ágyvég megemelése dohányzás kerülése alkohol kerülése
Életmódi ajánlások kávé, erős tea, illó anyagok kerülése csokoládé mérsékelt fogyasztása zsírdús étkezés kerülése irritáló anyagok (erős fűszerek, szénsavas italok) kerülése fogyókúra (szülés) szoros ruházat, öv kerülése hajolgatás kerülése LOS nyomását csökkentő gyógyszerek elhagyása
A LOS nyomást csökkentő gyógyszerek Atropin, béta izgatók, anticholinerg szerek Teophyllin Nitrátok Ca-antagonisták Oestrogenek Mo Sedativumok
Terápia? Életmód Gyógyszer: PPI H2RA prokinetikum
Cisaprid Veszélyes gyógyszerinterakciók: (torsades de pointes, VT, VF, QT, szívmegállás) QT megnyúlást okozó szerek Cytochrom P450 3A4 enzimgátlók serum elektrolitot csökkentők
A cisaprid veszélyes interakciói Antibiotikumok (makrolidek!!) Antiallergikumok (terfenadine) Antiarrhythmiás szerek (I/a, III) Antimikotikumok (itra-, flu-, ketokonazol) Antidepresszánsok (amitryptilin, maprotilin) Proteáz inhibitorok Grapefruit
A cisaprid ellenjavallatai Irreguláris szívműködés Abnormis EKG Súlyos szívbetegség (ISZB, CMP, SSS) Veseelégtelenség Légzési elégtelenség Alacsony se K, Ca, Mg Hányás, dehydratio Anorexia, bulimia
Terápia Mit válasszunk? (Step up, step down, kombináció) Milyen dózisban? Meddig adjuk? Fenntartó kezelés? Tolerancia, rebound?
Savhiány hatása P ECL G
A H2RA rebound-jelenség döntő oka H2 receptor up-reguláció a P sejtben fokozott H-érzékenység
H2RA rebound-jelenség Hamar létrejön (3 nap) Rövid ideig tart (10 nap)
PPI rebound-jelenség Hypergastrinaemia P sejt hyperplasia ECL sejt hyper- plasia
PPI rebound-jelenség Lassabban alakul ki (7-14 nap) Tovább tart tart (>2 hónap)
Terápia Mit válasszunk? (Step up, step down) Milyen dózisban? Meddig adjuk? Fenntartó kezelés? Rebound? On demand kezelés? Műtét?
Reflux-betegség NERD, ERD és Barrett Barrett: intestinalis metaplasia Dg: histologia Etiol: genetika, epés reflux Követés!
Sav Mech. Epe NERD ERD Barrett Genetika? NERD ERD Barrett Oesophagealis tünetek Extra-oesopha- gealis tünetek Strictura, ulcus Rák