Orális antidiabetikus terápia Dr. Fövényi József

Cukorbetegek kezelésének alapelve 1. diéta 2. fizikai aktivitás 3. antidiabetikus kezelés - oralis antidiabetikumok (2-es típusnál) - inzulin

Kockázati szintek Tehát a vércukrot étkezések előtt 4-6, étkezések után 6-9 mmol/l között szükséges tartani

2-es típusú diabetesesek kezelési stratégiája Étrend és életmód változtatás sikeres sikertelen túlsúlyos beteg normális testsúlyú beteg sulfanilurea/glinid + metformin (+ akarboz) + rosiglitazon metformin (+ akarboz) + sulfanilurea/glinid + rosiglitazon sikeres sikertelen + inzulin (bedtime kombinációban: rosiglitazon leáll) sikeres sikertelen Inzulin monoterápia (esetenként metforminnal, vagy akarbozzal kombinálva)

Az oralis antidiabetikus kezelés lehetőségei Biguanid-készítmények Szulfanilurea-készítmények Glinidek Alfa-glukozidáz-gátló szerek Glitazonok

Biguanid vegyületek Nem hipoglikemizáló antihiperglikémiás szerek Hatásmechanizmus: glukoneogenezis gátlása inzulinhatás növelése a receptorokon glukóz felszívódás lassítása buformin tbl. 50mg metformin tbl. 500mg, 850mg Korszerűnek ma a metformint tartjuk, de alkalmazásának 20%-ban korlátot szab a mellékhatásként fellépő diarrhoe Egyéb mellékhatás: tejsavacidózis (veszélye minimális) Emiatt nem alkalmazható vese-, máj- és szívelégtelenségnél

Biguanidok

gátolja a máj glukóz termelését fokozza az izmok glukóz felhasználását A mertformin hat az inzulinrezisztenciára az inzulinszenzitivitás javítása által gátolja a máj glukóz termelését fokozza az izmok glukóz felhasználását nem stimulálja az inzulinszekréciót nem okoz hiperinzulinémiát nem okoz hipoglikémiát Lassítja a cukor felszívódását a belekben 13

Szulfanilurea vegyületek Hatásmechanizmus : inzulinelválasztás serkentése glukoneogenezis gátlása inzulinkötés elősegítése

Szulfanilureák

A szulfanilurea terápia lehetőségei Glibenclamid (Gilemal, Glucobene) - a leggyakrabban alkalmazott, legerősebb szer Gliclazid (Diaprel) - többirányú előnyös tulajdonság, második leggyakrabban alkalmazott szer Glipizid (Minidiab) - rövid felezési idő Gliquidon (Glurenorm) - nem a vesén át ürül, ezért veseelégtelenségben is alkalmazható Glimepirid (Amaryl) - napjában egyszer adható, előnyös kardiovaszkularis hatás Mellékhatás : hipoglikémia

A szulfanilureák hipoglikémia kockázata magas Glibenclamid Glipizid , gliquidon alacsony Gliclazid, glimepirid Adaptálva: European Policy Group. Diabet Med, 16:716-730. 1999.

Szulfanilureák: összefoglalás Szulfonilureák – insulin-secretagog szerek, ezért nem kívánatos mellékhatásként hipoglikémiát okozhatnak. Idősebb korban (>65 év), beszűkült vesefunkció esetén a hosszú hatástartamú szulfonilureák (pl. glibenclamid: Gilemal, Glucobene) kerülendők. A gliclazidnak (Diaprel, Diaprel MR) előnyös haemorheológiai tulajdonságait igazolták. Glibenclamid választása esetén a micronizált formát (Gilemal micro, Glucobene) kell előnyben részesíteni. Arrhythmia hajlam esetén előnyös A glimepirid (Amaryl) előnyös lehet társuló coronaria-betegség esetén. A glipizid (Minidiab) rövidebb hatástartamú, mint a glibenclamid. A gliquidon (Glurenorm) vese-elégtelenség esetén is adható.

Glinidek Meglitinid-vegyületek – insulin-secretagog szerek, az inzulin-elválasztás első, gyors fázisát stimulálják, így hatásuk közel élettaninak minősül. Hipoglikémia előfordulhat, de alacsonyabb gyakorisággal, mint szulfonilurea-kezelés esetén. Prandiális glukózregulátor tulajdonságuk miatt a fő étkezések előtt alkalmazandók. Idősek és mérsékelt fokú vese- elégtelenségben szenvedők kezelésére is megbízhatóan használhatók. Hazánkban elérhető képviselőjük: repaglinid, nateglinid.

Glinidek Repaglinid: NovoNorm: étkezési (prandiális) glukóz regulátor: étkezés előtt adva 2-3 órán át fokozza az inzulin elválasztást. Nateglinid: Starlix: főként az inzulin elválasztás első fázisára hat, e hatás 2-3 órán át áll fenn. Kisebb a hipoglikémia veszély, szabadabb az életvitel.

Alfa-glukozidáz-gátló szerek Nem hipoglikemizáló antihiperglikémiás szer: akarbóz Hatásmechanizmus: Szénhidrát enzimatikus lebontásának gátlása a vékonybélben Glucobay tbl. 50mg, 100mg. Maximális dózis: 3x100 mg Mellékhatás: gastrointestinalis panaszok: meteorismus, flatulencia. Emiatt az étkezések első falatjával 2x25-3x50 mg adagban kezdve „lopjuk be”.

Rosiglitazon (Avandia) hatásmechanizmus A rosiglitazon egy peroxisoma proliferátor-aktiválta receptor (PPAR-γ) agonista. (A PPAR-γ receptor egyike azon hormon receptoroknak, melyek szabályozzák a szénhidrát- és zsíranyagcserébe bevont proteinek szintjét). A rosiglitazon magas affinitással kötődik a PPAR-γ receptorhoz, mely 10-30-szor nagyobb koncentrációban expresszálódik a zsírszövetben, mint akár az izomban vagy a májban. A rosiglitazon elsősorban a zsírszövetben, másodsorban az izomban javítja az inzulin érzékenységet és bizonyos mértékben gátolja a májban a glukoneogenezist.

Rosiglitazon (Avandia) hatásmechanizmus A PPAR-γ aktiválása befolyásolja a különféle anyagcsere folyamatokba – mint az adipogenezis, az inzulin szignalizáció és a glukóz transzport – bevont gének expresszióját, azáltal számos szövetben csökkentik az inzulin rezisztenciát. A rosiglitazon befolyásolja a zsírsejtek differenciálódását a szubkután, zsírszövetben. Szignifikánsan képes növelni a szubkután zsírt és csökkenteni a máj zsírtartalmát, de érintetlenül hagyja az intra-abdominális zsírt.

A glitazonok alkalmazása Elsősorban metforminnal, másodsorban szulfanilureával, ill. metforminnal és szulfanilureával kombináltan, azok nem kielégítő hatása esetén. A jövőben valószínűleg inzulinnal együtt is adható.

Orális antidiabetikus terápia A 2-es típusú diabetesben indikált: ha az étrendi és életmódbeli tanácsok (diéta, fokozott fizikai aktivitás) következetes megvalósítása önmagában nem vezet eredményre. A választásnál különös jelentőséggel esik latba, hogy az adott beteg diabetesének hátterében inzulinrezisztencia, vagy inkább inzulinszekréciós zavar áll-e. (alkat, testtömeg-index).

Orális terápia: első kezelés megválasztása Inzulinrezisztencia (testsúlyfelesleggel rendelkezők) esetén: a kezelés biguanid-készítménnyel, vagy alfa-glukozidáz-gátlóval indítandó. Inzulinszekréciós zavar (normális testsúllyal rendelkezők, vagy sovány alkatúak) esetén insulin-secretagog szer (szulfonilurea vagy glinid) választandó. A glitazon (rosiglitazon) - jelenleg előírás szerint első kezelési lépcsőként önmagában nem alkalmazható. Monoterápia esetén a választott gyógyszer dózisa a megengedett maximális értékig növelendő, ha kellő hatás nem mutatkozik.

Orális terápia:a gyakorlat Kombinált kezelésre kell áttérni, ha a monoterápia hatástalan: Kettős/hármas kombináció. A kombinált kezelés elméleti alapját az képezi, hogy egy adott betegben az inzulinrezisztencia és az inzulin- szekréciós zavar (különböző arányú) együttes jelenlétével számolhatunk. Fontos körülmény, hogy azonos hatású szerek kombinálása (pl. szulfonilureák + glinid-vegyületek, vagy különböző szulfonilureák együttes adása) céltalan és ezért kerülendő.

Orális terápia: kombinációk Előnyben részesített kombinációk: Insulin-secretagog szer (szulfonilurea, vagy glinid) + metformin Insulin-secretagog szer (szulfonilurea, vagy glinid) + acarbose Insulin-secretagog szer (szulfonilurea, vagy glinid) + glitazon Metformin + acarbose Metformin + glitazon