GASZTROENTEOLÓGIA Gastro oesophageal reflux disease-GERD Előadás vázlatok hallgatóknak Dr Jármay Katalin PhD Főiskolai Tanár

GERD - Típusos klinikai tünetek Gyomorégés-retrosternális vagy epigastriális égő fájdalom Savas regurgitáció Saliváció, hányinger, hányás Odynophagia Dysphagia

GERD - Atípusos klinikai tünetek Oesophageális tünetek Extraesophageális tünetek Dysphagia Epigastriális fájdalom Odynophagia Dyspepsia Mellkasi fájdalom Globus érzés Fülfájdalom Rekedtség Krónikus köhögés Asthmás légzészavar Alvászavar Dentális eróziók

Speciális vizsgálómódszerek Videós nyelés röntgen vizsgálat Nyelőcső manometria Bernstein-teszt

A szövődménymentes GERD kezelése ” Step down” Alapdózisú PPI Féldózis PPI ( H2RA ) gyógyszermentes A visszalépés feltétele a tünetmentesség ! Az egyes lépcsők javasolt időtartama 2-4 hét

Chronicus gastritis A-típusú gastritis=corpus gastritis=autoimmun gastritis (kb. 5%) B-típusú gastritis=antrum gastritis=Hp. gastritis (esetek kb. 85%-a) C-típusú gastritis=NSAID és/vagy epés reflux következtében kialakuló idült gastritis (kb. 5-10%).

Helicobacter pylori kolonizáció Klinikai tünetek: Esetek többségében nincs. B-típusú antrum gastritisben jellegtelen epigastriális panaszok („non-ulcer dyspepsia”) Szövődmények: Hp-gastritis (B-típus) esetén: Ulcus duodeni (10%), ulcus ventriculi (1%) Gyomorrák (kockázata:1:3000) Gastricus non-Hodgkin lymphoma főleg CagA-pozitív Hp törzsek esetén (1:40000) Idiopathiás chronicus urticaria

Helicobacter pylori kolonizáció Diagnosztika: Gastroscopia biopsziás mintavétellel antrumból és corpusból Urease gyors teszt Szövettan Tenyésztés

Helicobacter pylori kolonizáció Kezelés: Hármas kombinációs terápia 1 hétig: Protonpumpa gátló kezelés (PPI) + kétféle antibioticum: Clarythromycin (2x250-500 mg/nap) Amoxycillin (2x1000 mg/nap) Kezelést követően 6-8 héttel: UBT teszt Reinfectió: ritka (évente kb.1%) Kifejlesztés alatt áll: Hp védőoltás

Gastroduodenalis fekélybetegség Lokalizáció: Gyomor: 4/5 a kisgörbületen, antrum és angulus területén corpusban, fundusban, nagygörbületi oldalon nagyon ritkák, rákgyanusak többszörös gyomor és duodenumban láthatóak főleg gyógyszeres eredetűek (NSAID) ritkán Zollinger-Ellison syndromát jeleznek. Duodenum: bulbus duodeni (többnyire elülső falon) „kissing ulcers” ritkán egymással szemben helyezkednek el postbulbaris fekélyek: ritkák, felvetik Zollinger-Ellison syndroma gyanuját

Gastroduodenalis fekélybetegség Klinikai tünetek: A diagnózis a klinikai tünetek alapján nem állítható fel, azonban jellegzetesek lehetnek az alábbi panaszok: Ulcus duodeni: késői éjszakai éhomi epigastriális fájdalom, étkezést követően javulás észlelhető. Ulcus ventriculi: étkezést követően azonnal jelentkező fájdalom, vagy étkezéstől független fájdalmak. NSAID szedése alatt kialakuló fekélyek gyakran tünetmentesek, többszörösek, vérzéshez vezethetnek!!! Diagnózis: Gastroduodenoscopia, szövettani mintavétel.

Gastroduodenalis fekélybetegség Korai- acut szövődmények: Vérzés (kb. a fekélybetegek 20%-a): haematemesis, melaena Perforáció (kb. a fekélybetegek 5%-a): hirtelen fellépő heves epigastrialis fájdalom, szabad levegő a hasban. Azonnali műtét! Penetráció: pl. a pancreasba (hátfájdalom, esetleg pancreatitis) Késői szövődmények: Heges pylorus-stenosis: hányás, fogyás, rtg felvételen „homokóra gyomor” Idült ventricularis ulcus rákos elfajulása

Gastroduodenalis fekélybetegség Konzervatív kezelés: Savképzést gátló gyógyszerek: PPI (proton pumpa gátló): Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol H2 receptor blockoló: Cimetidin (Histodil), Ranitidin (Ulceran, Zantac), Nizatidin (Naxidin), Famotidin (Quamatel) Sebészi kezelés: Resectio: Billroth-I, Billroth-II Sutura Selectív proximális vagotomia (SPV)

Gyulladásos bélbetegség feltételezhető Hasmenés >4 hét >2 székürítés naponta Crohn-betegség? Colitis ulcerosa? Folyékony/pépes széklet Hastáji fájdalom Véres széklet

Colitis ulcerosa: Definíció A rectum és a vastagbél visszatérő gyulladásos és fekélyes megbetegedése Hasmenés, vérzés, görcsös fájdalom, étvágytalanság, testsúlycsökkenés Diffúz fekélyes gyulladás, cryptaabscessusok, infiltráció és csökkent kehelysejtszám

Crohn-betegség: Definíció Szubakut vagy krónikus emésztőszervi gyulladás (a szájtól az anusig) Görcsös fájdalom, testsúlycsökkenés, hasmenés és láz Helyi gyulladás mikroerózióval, fissurákkal, fekélyekkel, granulomákkal, infiltrációval és nyirokértágulatokkal

Crohn-betegség: Megoszlás Crohn-betegségben a betegek kétharmadánál a colon is érintett, elváltozások figyelhetők meg azonban a vékonybélben is, leginkább a terminalis ileum területén. A colitis ulcerosával ellentétben a nyálkahártya itt csak szegmentálisan érintett. Gyulladt területek váltakoznak az ép mucosával (“skip laesiók”).

Gyulladásos bélbetegségek: Lokalizáció Crohn-betegség Colitis ulcerosa Felszálló vastagbél/ haránt vastagbél 68,5 % Egész vastagbél 18,3 % Vastagbél a bal hajlatig 27,2 % Terminális csípőbél 87,0 % Egész végbél-szigmabél 54,4 % Végbél-szigmabél 20,8 %

Gyulladásos bélbetegségek: Diagnózis Colitis ulcerosa Crohn-betegség Első diagnózis és esemény Kolonoszkópia gasztroszkópia vékonybélröntgen Kolonoszkópia vékonybélröntgen ESR (vörösvértest-süllyedés), leukocyták, CRP,K+ , Ca++ ,Mg++, AP, g-GT, AST, ALT, PTI, A vitamin, B12-vitamin, és a székletben kórokozó mikroorganizmusok Ellenőrzés Szigmoidoszkópia (kolonoszkópia) (ultrahang, CT) (ultrahang) (CT) ESR, leukocyták, CRP

Gyulladásos bélbetegségek: Extraintestinalis tünetek Gyakoriság Ízületek Polyarthritis, monarthritis, 26% arthritis sacroiliaca Bőr Erythema nodosum, 19% Pyoderma gangraenosum Máj Zsírmáj, krónikus aktív hepatitis, 7% primer sclerotisáló cholangitis Szemek Iridocyclitis, uveitis 4% Száj Aphthák 4% Tüdő Alveolitis, tüdőfibrosis <1%

Gyulladásos bélbetegségek: Bevett kezelés Osztály Hatóanyag Crohn- Colitis betegség ulcerosa Aminoszalicilát Mesalazin igen igen Osalazin nem igen Sulfasalazin nem igen Kortikoszteroid, Predniso(lo)n igen igen szisztémás 6-methilprednisolon igen igen Helyi corticosteroid Budesonid igen igen Fluticason nem igen Beclomethason nem igen Immunszuppresszívumok Arathioprin igen (igen) Methotrexat (igen) (igen) Antibiotikumok Metronidazol (igen) (igen)

Gyulladásos bélbetegségek: Sebészi beavatkozás indikációja Colitis ulcerosa Crohn-betegség Toxikus megacolon Stenosis ileusszal (subileus) Kezelés – refrakter epizód Tályog Carcinoma Fistula, vaginális, hólyag (interentericus, cutan) Dysplasia Konglomerátum

Különbségek a colitis ulcerosa és a Cronh-betegség között Crohn betegség Tünetek Fájdalom Hasmenés Sipoly Hasmenés Vérzés Endoszkópos leletek Folyamatos megbetegedés Fekély Vérzés Részleges megbetegedés Afta Fekély Radiológiai leletek Folyamatos Szűk/széles Csak a colon Részleges Elzáródás Egész bél

Főiskolai előadás 2008 Dr Jármay Katalin Főiskolai tanár Májbetegségek Főiskolai előadás 2008 Dr Jármay Katalin Főiskolai tanár

Májbetegség laboratóriumi diagnosztikája Hepatocellularis necrosis, vagy gyulladás: Szérum alanin transferáz emelkedés: ALT / GPT (norm. érték: 5-35 U/l) Szérum aspartat aminotransferáz emelkedés: AST/GOT (norm. érték: 5-40 U/l) Cholestasis,vagy infiltratív májbetegség: Alkalikus foszfatáz emelkedés: AP (norm. érték: 30-115 U/l) Gamma-glutamil-transpeptidáz emelkedés: GGT (norm. érték: 5-30 U/l): máj-, csont-, bél-, placenta eredetre utal.

Májbetegség laboratóriumi diagnosztikája Májsejtek szintetizáló képességére utal: Prothrombin idő (norm. érték: INR: 1,0-1,4 –K-vitamin után 10 % emelkedés 24 órán belül.) Megnyúlt súlyos károsodás esetén és nem reagál parenteralis K vitaminra. Megnyúlt jelentős elzáródás esetén is, de jól reagál parenteralis K vitaminra.

Krónikus gyulladásos májbetegségek Ismeretlen eredet: („autoimmun”) - Autoimmun hepatitis (AIH) - Primer biliaris cirrhosis (PBC) - Primer sclerotizáló cholangitis (PSC) - Autoimmun cholangitis - overlap sy Ismert aetiológia: - Vírus Krónikus B hepatitis, Delta hepatitis, Krónikus C hepatitis

Vírushepatitis Diagnózis fő pontjai: Prodromális tünetek: étvágytalanság, hányinger, rossz közérzet, dohányzási undor. Láz, érzékeny megnagyobbodott máj, icterus Normális, vagy alacsonyabb fehérvérsejtszám, kóros májfunkciós próbák, eleinte különösen az aminotransferáz enzimek emelkedése jellegzetes. A májbiopszia, mely ritkán indokolt, májsejt elhalást és mononuclearis infiltrációt mutat.

HAV 27nm-s pikornavírus családba tartozó RNS vírus, járványosan, vagy sporadikusan okoz hepatitist. Terjedés: faeco-oralis úton: zsúfoltság, rossz közegészségügyi viszonyok, fertőzött víz, vagy étel (kagyló). HAV vaccina bevezetése óta (1995) 75%-t csökkent a fertőzés előfordulási aránya az USA-ban

HAV Inkubáció: kb. 30 nap. Klinikai tünetek jelentkezése előtt kb. 2 héttel már ürül a széklettel, de a betegség első hete után már ritkán. Mortalitás: alacsony, a fulmináns forma ritka, kivéve, ha CH-C-s betegen alakul ki. CHA nem alakul ki, hordozó állapot nincs. Felnőtteken súlyosabb lefolyású, gyermekeken típusos esetekben tünetmentesen zajlik. Egyetlen vírus hepatitis, mely kiugró lázakat, ritkán acut cholecystitist okoz. Anti-HAV már a betegség elején megjelenik. IgM és IgG kimutatható a szérumban.

B-vírus epidemiológiai adatok Világszerte 300-400 millióra becsülik a hepatitis B-vírus-(HBV-) fertőzésben szenvedők számát. Előfordulási gyakoriság: Távol-Kelet Afrika Európában 0,5-2%, Romániában és Törökországban gyakoribb: 5-8%

HBV diagnosztika HBsAg - nem feltétlen jelent infektivitást anti-HBs - protektiv antitest, védettséget jelez (különösen ha a titer >100 E/ml) HBeAg - replikációt bizonyít de lehet negatív is un. pre-core mutánsoknál anti-HBe - átvészelt HBV fertőzés anti-HBc-IgM - akut HBV hepatitisre utal anti-HBc-IgG - lezajlott vagy krónikus infekció HBV-DNS - direkt bizonyiték a fertőzésre

Társulási lehetőség-terjedés-gyakoriság Hepatitis-D-vírus fertőzéssel társulhat, mely kizárólag HBV-fertőzött betegeken okozhat igen súlyos akut vagy krónikus hepatitist. Terjedés: fejlett országokban leggyakrabban sexuális úton, Távol-Keleten főképp anyáról-újszülöttre terjed a betegség. A vérkészítmények hatékony szűrése és a védőoltásoknak köszönhetően az elmúlt évtizedben lényegesen ritkábbá vált, sok országban, így hazánkban is. Gyorsabban és nagyobb arányban vezet cirrhosishoz, mint a C-vírus-hepatitis.

Hepatitis B-vírus fertőzés természetes lefolyása Akut B-vírus-hepatitis ↓ ↓ Gyógyul 90-95% Krónikus HBV ↓ Tünetmentes hordozó Krónikus HBV (HBeAg-negatív) Májcirrhosis ↓ ↓ Májelégtelenség májrák

Krónikus hepatitis B kezelése Interferon- IFN-immunmoduláns és direkt antivirális hatású. Nukleozid-, illetve nukleotid analógok csekély antivirális hatással-reverz transkriptázba épülnek be és a HBV-DNS-polymerázt gátolják.

HCV- története Korábban non-A, non-B volt az elnevezés 1989-ben azonosították a kórokozót. A szervezet vírussal való találkozását jelzi az anti-HCV ellenanyag jelenléte. Aktív vírus replikációt a vírus-RNS kimutatásával a polymeráz láncreakció (PCR) technikával igazolható. A betegek kezelése előtt és alatt fontos a vírus mennyiségi vizsgálata és genotípusának meghatározása is.

HCV szűrés Jelenleg Magyarországon a HCV- ellenanyag szűrés csak a véradók esetén megoldott. Fontos a továbbiakban a pozitív májfunkciós próbájú betegek szűrése A tünetmentes és/vagy a normális ALT szinttel rendelkezők vizsgálata is ajánlott, ha az anamnézisben transzfúzó, vagy műtét szerepel, illetve, ha az egyén rizikócsoportba tartozik. Pozitív esetben PCR-vizsgálat igazolja az aktív fertőzést. A kiszűrt betegeket a hepatológiai centrumok egyikébe kell irányítani (40 centrum az országban).

HCV epidemiológia A világon kb. 200 millió krónikusan vírussal fertőzött ember él. Fertőzöttség gyakorisága kontinensenként: Nyugat Európa, Észak Amerika: <1%, Ázsia, Kelet Európa:1-3% Egyiptom, Közép-Afrika:10-20 Magyarország: 0,7%, genotypus:95%-ban 1/b

Fertőzési lehetőségek Főleg parenterális (iv. droghasználók, prostituáltak, tetoválás, testékszerek) Coinfekció hepatitis B-vel és HIV-vel. Vertikális fertőzés: anya-újszülött- szülés közben jön létre elsősorban (5% alatti). A véreket 1992 óta szűrik HCV elleni antitestre.

Krónikus HCV hepatitis Világon 200 millió HCV fertőzött. A HCV a Flavivirusok családjába tartozó - RNS agens - HCV extrém gyors replikáció, nagyfokú mutagenitás, NS5B polimeráz károsodott funkciója miatt un. „quasi- species”-ek, különböző vírus variánsok képződnek - 6 féle genotypus (Mo.-n HCV1b - jellemző) HCV nemcsak hepatotrop hanem lymphotrop agens, (fertőzi a monocytákat, dendritikus sejteket, B lymphocytákat), sőt a nyálmirigy- és epithelsejteket és a vörösvértesteket is (reservoir).

Kezelést befolyásoló tényezők Genotypusok: 2-3-s genotypus esetén a kezelés 80%-ban eredményes 1-s genotypus esetén 45%-s a kezelésre adott kedvező virológiai válasz.

Krónikus HCV kezelése Korábban interferon alfa monoterápia volt. A polietilén-glikol oldallánc addiciójával (pegiláció) megnyúlt a hatóanyag biológiai hozzáférhetősége, így heti 3X-i adagolás helyett heti egyszeri alkalmazást tesz lehetővé. A pegiláció 2x-re növelte a tartós virológiai válasz gyakoriságát. A ribavirin hozzáadása: 1-s typusnál 42-46%-ra, 2-3-s typusnál 76-82%-ra emelte a tartós virológiai választ. A pegilált interferon injekciós pen, vagy töltött fecskendőben kerül forgalomba.

Anyáról gyermekre történő vírusátvitel HBV: Immunizálás nélkül a vírushordozó anyák újszülötteinek 90 %-a vírushordozó vagy krónikus májbeteg lesz A vírushordozó anyák újszülötteit immunizálni szükséges! Aktív és passzív immunizálás Fertőzött gravidáknál terhességmegszakítás vagy elektív császármetszés nem indokolt HCV: Az átvitel rizikója kb. 2-5 %, nem függ a szülés módjától (vaginális szülés vagy császármetszés) Nem tekinthető rizikónak a szoptatás (bár az emlőbimbók jelentős sérülése esetén a szoptatás felfüggesztése mérlegelendő) HCV-vel fertőzött nő szülhet és szoptathat! Vakcina nem áll rendelkezésre