Antibiotikum választás alapelvei különböző kórképekben. Infektológia Antimikróbás, antibiotikus terápia Prof. Dr. Nagy Erzsébet Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet Antibiotikum választás alapelvei különböző kórképekben. 2008 november 11

Miért különleges az antimikróbás terápia? Minden orvos alkalmazza A rossz választás hatása nem érzékelhető azonnal Sok infekció antimikróbás terápia nélkül is meggyógyul Empirikus – kalkulált antibiotikum választás Célzott (lelet alapján választott) terápia Hogyan segíti a választást a mikrobiológiai laboratóriumi diagnosztika?

Hogy kellene antibiotikum terápiát választani? Az antibiotikum választás függ az infekció helyétől az infekció súlyosságától, a beteg állapotától a kórokozótól a helyi vagy országos rezisztencia viszonyoktól Az antibiotikum választásnál figyelembe kell venni a változó kórokozók spektrumot Antibiotikum alkalmazás csak igen valószínű, vagy mikrobiológiai vizsgálattal megerősített bakteriális infekcióban helyénvaló (törekvés a diagnosztikában a jelenlegi igénytelenséggel szemben). Ha viszont adunk antibiotikumot, akkor olyat és olyan dózisban, ami az optimális klinikai hatékonyságot biztosítja és ezzel együtt legkevésbé indukál rezisztenciát (”hit and run”).

Motto Louis Pasteur: Ce sont les microbes qui auront le dernier mot. ”….…during the past 6 decades, we have been witness to one of the most rapid and striking phenomena of biological evolution, which has been provoked, unfortunately, by humankind: the adaptation of bacteria to antibiotics.” (J. Blázquez: Clinical Infectious Diseases 2003)

Amiről nem lesz szó: Antivirális terápia és profilaxis Antiparazitás terápia és profilaxis Antibakteriális profilaxis

Amiről szó lesz: Antibiotikumok főbb csoportjai és jellemzőik Különböző – legfontosabb - bakteriális kórképek esetén az antibiotikum választást befolyásoló meggondolások (kórokozó specifikus antibiotikum választás) Szisztémás gombainfekciók terápiája Laboratóriumi módszerek az antibiotikum választás szolgálatában

Béta-laktám antibiotikumok Az egyik legnagyobb csoport Az antibakteriális hatás jellemzői: Lassú baktericid hatás, idővel hatnak és csak osztódó baktériumokra hatnak Egy bizonyos határérték felett a hatás nem koncentráció függő Nincs post-antibiotikus hatás Inokulum hatás érvényesül egyes kórokozóknál (pl. beta-laktamáz termelő staphylococcusok) Terápia során mindig MIC érték feletti szinten kell tartani a koncentrációt (hosszú infúzióban kell adni)

Béta-laktám antibiotikumok Főbb csoportok: Penicillinek Cephalosporinok (I., II., III., IV. generációs) Cephamycinek Oxacephemek Carbapenemek Monobactamok Béta-laktamáz gátlókkal kombinált béta-laktámok

Béta-laktám antibiotikumok Hatásmechanizmus: A baktériumsejtbe jutva kötődnek a sejt penicillin kötő fehérjéihez (target molekulák) és ezúton gátolják a sejtfalszintézist Rezisztencia mechanizmus: Béta-laktamáz termelés (>100 különböző enzim) lehet plazmidon kódolt, kromoszómális vagy transzpozonon kódolt gén Penicillin binding proteins „PBP”-k mutációja (MRSA) Sejtfal permeábilitás változás (Efflux pumpa mechnizmus)

Aminoglycosidok Klasszikus szerek: Modern szerek: Streptomycin (antituberkulotikum) Neomycin (csak lokálisan) Kanamycin (toxicitása miatt nem alkalmazzák) Spectinomycin (N. gonorrhoeae) Modern szerek: Gentamicin Tobramycin Netilmicin Amikacin (Sisomicin, dibecamicin) hatékonyság toxicitás

Aminoglycosidok Hatásmechanizmus: Baktericid hatású antibiotikumok Toxikusak (oto- és nephrotoxicitás) Gyakori adagolással kummulálódnak A protein szintézist gátolják (a 30s riboszómális fehérjéhez kötődve gátolják a mRNS működését) Post-antibiotikus hatással bírnak Hatékonyan kombinálhatók béta-laktám antibiotikumokkal (gyakori a szinergizmus) A hatás koncentráció függő (napi egyszeri adagolás - magas csúcskoncentráció)

Gentamycin szérumszint Károsodott vese funkciójú beteg Ép vese funkciójú beteg

Aminoglycosidok Hatásmechanizmus: Baktericid hatású antibiotikumok Toxikusak (oto- és nephrotoxicitás) Gyakori adagolással kummulálódnak A protein szintézist gátolják (a 30s riboszómális fehérjéhez kötődve gátolják a mRNS működését) Post-antibiotikus hatással bírnak Hatékonyan kombinálhatók béta-laktám antibiotikumokkal (gyakori a szinergizmus) A hatás koncentráció függő (napi egyszeri adagolás - magas csúcskoncentráció)

Aminoglycosidok Hatásmechanizmus: Baktericid hatású antibiotikumok Toxikusak (oto- és nephrotoxicitás) Gyakori adagolással kummulálódnak A protein szintézist gátolják (a 30s riboszómális fehérjéhez kötődve gátolják a mRNS működését) Post-antibiotikus hatással bírnak Hatékonyan kombinálhatók béta-laktám antibiotikumokkal (gyakori a szinergizmus) A hatás koncentráció függő (napi egyszeri adagolás - magas csúcskoncentráció)

Aminoglycosidok Rezisztencia mechanizmusok: A target megváltozása (riboszómális fehérjék mutációja) Sejtfal permeábilitás változás (mutáció útján, az AG-ok aktív transzportja gátlódik) Aminoglycosid módosító enzimek (12) termelése (plazmid) 6 bontja a gentamicint 6 bontja a tobramycint 4 bontja a netimicint 2 bontja az amikacint Aktív efflux pumpa

Kinolonok - fluorokinolonok 1962-től vannak klinikai használatban Kinolonok elsősorban Enterobacteriaceae-re hatnak Fluorokinolonok - szélesebb spektrum különösen a 3., 4. generációs készítmények Baktericid hatású antibiotikumok: koncentrációfüggő (a hatékony baktericid hatás elérése miatt) ÉS időfüggő (a mutációs rezisztencia kivédése miatt)

AUIC = AUC/MIC hatása a gyógyulásra Kísérlet Cmax AUIC < 125 (32 nap) AUIC = 125-250 (6.6 nap) AUIC >250 (1.9 nap) [ C ] AUC MIC [ T ] T > MIC AUC = „Area under the concentration - time curve” = a szervezetben rendelkezésre álló antibiotikum mennyisége egyszeri dózis esetén

Kinolonok - fluorokinolonok különböző származékai és klinikai alkalmazásuk I. Kinolonok : nalidixsav nem komplikált húgyúti infekciók oxolinsav Fluorokinolonok: 1. gen.: norfloxacin húgyúti, gastrointestinális inf. 2. gen.: pefloxacin fentiek mellett chr. alsó/felső légúti ofloxacin inf., nozokómiális pn., epeúti inf., ciprofloxacin Go., csont, bőr, lágyrész inf.

Kinolonok - fluorokinolonok különböző származékai és klinikai alkalmazásuk II. 3. gen.: sparfloxacin CAP, HAP, BAE grepafloxacin intraabdominális, epeúti inf. levofloxacin húgyúti, kismedencei inf., kifeje- zettebb Gram-pozitív hatás 4. gen.: clinafloxacin (trovafloxacin) + anaerob ellenes hatás moxifloxacin CAP= community aquiered pneumonia NAP nosocomial aquiered pneumonia BAE Bronchitis acut exacerbatio

Fluorokinolonok hatásmechanizmusa A baktériumok DNS szintézisét gátolják különböző enzimek gátlása révén baktericid hatás topoisomerase II (gyrase A, B) Gram-negatív baktériumoknál topoizomerase IV parC alegység Gram-pozitív baktériumoknál Ennek következtében : a DNS kettős spirál nem tud létrejönni és így nem tud a sejten belül elhelyezkedni a baktérium sejten kívül rekedt egyszálú DNS-t hasítják a jelenlévő nukleázok

Fluoroquinolon rezisztencia alakulhat ki Kromoszómális gének mutációja következtében target mutáció gyrA, gyrB (Gram-negatív baktériumok) parC, parE (Gram-pozitív baktériumok) aktív efflux pumpát működtető gének megváltozása Bizonyított P. aeruginosa (15), S. pneumoniae, Bacteroides fragilis sejtfal permeábilitásért felelős gének megváltozása Plazmid eredetű rezisztencia megjelent

Makrolidok (azalidek) Hatás mód: bakteriostatikus szerek (magas koncentrációban kis inokulum esetén baktericid hatás) Szűk - széles spektrum Hatás mechanizmus: Protein szintézis gátlása (a 70s riboszóma 50s alegységéhez kötődnek) Hatásuk időfüggő, aktivitásuk egy határ fölött tovább nem növelhető Hosszú postantibiotikus effektussal rendelkeznek

Makrolidok (azalidek) Klasszikus szerek: erythromycin, oleandomycin Felezési idő: 1,2 óra Rossz felszívódás miatt subterápiás szint Motilin szerű hatás - diarrhea Újabb származékok: Jobb farmakokinetika (jó szöveti szint!!!) Nincs motilin szerű hatás Keresztrezisztenica a régebbi szerekkel Felezési idő: josamycin (Wilprafen) 1,5 óra clarythromycin (Klacid) 3-5 óra roxithromycin (Rulid) 8-12 óra azithromycin 11-14 óra

Makrolidok (azalidek) a választandó szerek Otthon szerzett légúti infekciók (atípusos pneumoniák) Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila STDk, kismedencai gyulladás Chlamydia trachomatis Haemophylus ducreyi Ureaplasma urealyticum Gastrointestinális kórképek Campylobacter spp/ Helicobacter pylori Egyéb kórképek Corynebacterium diphteriae hordozás megszüntetése Borelliosis (Lyme-kor) Enyhébb lefolyású bőr-lágyrész infekciók

Makrolid rezisztencia Permeábilitás csökkenés (mutáció révén) Makrolid bontó enzim termelése Receptor-kötődés csökkenése (mutáció révén) Aktív efflux Az egyes mechanizmusok gyakorlatilag keresztrezisztenciát jelentenek

Lincosamidok Lincomycin, clindamycin (Dalacin C) Hatáspektrum: - Gram-pozitív baktériumok - anaerobok Szövetekbe, csontokba jól penetrálnak Használatuk javasolt: Aspirációs pneumonia Osteomyelitis S. pyogenes okozta myonekrózis (kiegészítő terápiája penicillin mellé) Diabeteses lábgangréna Bakteriális vaginosisban alternatív terápia Rezisztencia közös genetikai háttérrel mint a makrolidoknál

Tetracyclinek Legrégebbi „széles spekrumú” antibiotikum Bakteriosztatikus, a baktériumok 30s riboszóma alegységhez kapcsolódva gátolja a protein szintézist Gyorsan terjedő rezisztencia alakult ki vele szemben („ugráló gén” -transzpozon) Aktív efflux Mutáció az antibiotikum kötődési helyén Származékok: Régebbi: oxytetracyclin, chlortetracyclin Újabb: doxycyclin, minocyclin Tygecyclin

Egyéb antibiotikumok: Chloramphenicol: Széles spektrumú, bakteriosztatikus Protein szintézis gátolja (reverzibilisen kötődik a 70s riboszóma 50s alegységéhez) Toxikus (csontvelő károsító) Ma is alkalmazható: Súlyos aerob-anaerob infekcióban Ampicillin rezisztens H. influenzae okozta meningitisben Agytályogban (jól penetrál a gyulladt meningseken keresztül is) Salmonella thyphi okozta kórképben

Egyéb antibiotikumok: Vancomycin / teicoplanin: Baktericid hatású, gátolja a sejtfal szintézist, károsítja a citoplasma membránt és az RNS szintézist is gátolja Nagy molekulasúlyú glycopeptidek Csak a Gram-pozitív baktériumokra hatnak beleértve: MRSA. MRSE, Enterococcus spp, Corynebacterium JK, D2, Clostridium difficile Nem mutatnak keresztrezisztenciát más sejtfalszintézist gátló szerekkel Szinergén hatás az aminoglycosidokkal Rezisztencia a 80-as években jelent meg (kromoszómához kötött vagy plazmidon kódolt) (vanA, B, C): Enterococcusok, staphylococcusok

Egyéb antibiotikumok: Nitroimidazolok: metronidazol, tinidazol Baktericid hatású szerek metabolitjaik károsítják a DNS-t Mint antiparazitás szert fedezték fel Hatnak a Gram-negativ anaerobokra, illetve a Gram-pozitív anaerobok egy részére (C. difficile) Rezisztencia aránylag ritka, de megjelent (Bacteroides spp) Kromoszómán, illetve plazmidon kódolt gének felelősek a rezisztenciáért (nimA, B, C, D, E)

Egyéb antibiotikumok: Sulphonamidok, trimetoprim (co-trimoxazol: TMP/SMX 1:20 szinergén hatású) Mupirocin (S. aureus esetleg MRSA eliminálás) Fosfomycin (egyszerű húgyúti infekció) Rifampicin (kombinációban Gram-pozitívoknál) Nitrofurantoin (húgyúti infekció) Polymyxinek (Colistin) (toxicitás) (pán-rezisztens pseudomonasok !!)

Felsőlégúti infekciók tonsillo-pharyngitis Vírusok antibiotikum adása nem javasolt ha nem vírus okozza S. pyogenes (+ C és G csop) penicillin G, (1.,2.g cephalos.) makrolidok S. aureus methicillin, (2.g cephalos.), amoxi/clav H. influenzae ampicillin (2., 3.g cephalos.) Vincent angina (anaerobok) amoxi/clav, amp/sulb, clindamycin C. diphtheriae penicillin G, erythromycin (antitoxin) Y. enterocolitica 2.g. cephalosporinok M. pneumoniae makrolidok (N. meningitidis)* penicillinek, makrolidok HORDOZÁS rifampicin/cipro, ceftriaxon Sarjadzó gomba* nystatin (helyileg) HORDOZÁS??? SZISZTÉMÁS INFEKCIÓ??? Penicillin g esetében 7 nap cepahlosporinok esetében 5 nap

Felsőlégúti infekciók akut sinusitis Domináló flóra: H. influenzae (b vagy egyéb) ? 25% ? S. pneumoniae 35% M. catarrhalis 20% (100%-ban béta-laktamáz termelők) Ritkábban előforduló patogének: Egyéb streptococcusok S. aureus pseudomonasok Enterobacteriaceae vírusok (rhinovirus, influenza, parainfluenza) (anaerobok) Terápia: ampicillin/amoxicillin, 2., 3. g cephalosporinok, béta-laktám/béta-laktamáz gátló, makrolidok

Felsőlégúti infekciók krónikus sinusitis Izolált kórokozók: Alfa-hemolizáló strep. Bacteroides sp H. influenzae Porphyromonas sp S. aureus Fusobacterium sp S. pneumoniae Peptostreptococcus sp M. catarrhalis Peptococcus sp Pseudomonasok V. parvula Klebsiella spp Propionibacterium sp Proteus spp Terápia: aerob - anaerob hatású antibiotikum adása kötelező (amoxi/clav, aerob/anaerob hatású kombináció) Indirekt patogenitás

Felsőlégúti infekciók acut otitis media (AOM) Leggyakoribb kórokozók: S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis (S. aureus (<2%)) (M. pneumoniae) Vírusok (RSV, influenza, adeno) Terápia: ampicillin/amoxicillin, amoxi/clav, cefaclor, cefuroxim, cefprozil, (esetleg légúti fluorokinolonok)

Pneumoniák Közösségben szerzett (CAP) Kórokozók megoszlása korcsoportok szerint: Korcsoport Kórokozó Újszülött S. agalactiae C. trachomatis Csecsemő S. pneumoniae H. influenzae b Fiatal felnőtt M. pneumoniae H. influenzae S. aureus Idős beteg S. pneumoniae Legionella Bármely korosztály vírusok

Pneumoniák Közösségben szerzett (Community acquired pneumonia = CAP) Kórokozók megoszlása különböző alapbetegségek esetén Alapbetegség Várható kórokozó COPD S. pneumoniae, H. influenzae, Gram- negatív pálcák CF P. aeruginosa, S. aureus HIV P. carinii, atípusos mycobacteriumok Alkoholizmus S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae Diabetes mellitus S. aureus, mucormycosis

Pneumoniák Közösségben szerzett (CAP) - Béta-laktám (amoxicillin vagy amoxi/clav. vagy ceftriaxon) +/- makrolid - Új légúti kinolonok (moxifloxacin, levofloxacin) - Vírus pneumoniában antibiotikumot csak adjuváns terápiaként adjunk bizonyos alapbetegségek, extrém kor esetén

Pneumoniák clindamycin, Kórházban szerzett pneumonia: tenyésztés és rezisztencia vizsgálat alapján Aspirációs pneumonia esetén: mindig gondolni kell anaerob kórokozókra is clindamycin, béta-laktám - béta-laktamáz gátló, súlyos esetben carbapenem (cefoxitin / aminoglycosid kombináció)

vírus infekció antibiotikumot nem kell adni !! Akut bronchitis vírus infekció antibiotikumot nem kell adni !! M. pneumoniae makrolid, doxycyclin C. pneumoniae makrolid, doxycyclin S. pneumoniae H. influenzae nem feltétlenül kell antibiotikum M. catarrhalis (ha mégis légúti kinolon -moxifloxacin, vagy levofloxacin- vagy amoxi/clav)

Krónikus bronchitis akut exacerbaciója (CBAE) Kórokozók: H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis ritkán M. pneumoniae Terápia: Amoxi/clav újabb makrolidok (azithromycin) doxycyclin légúti fluorokinolonok

Hasmenéses megbetegedések Vírus infekciók: rotavirus (csecsemő és kis gyermek korban) adeno, astro, noro, calici vírus, stb Antibiotikum adása nem indokolt !! Bakteriális infekciók: Salmonella sp (fluorokinolon) Shigella (ampicillin, chloramphenicol) Campylobacter (makrolidok) Y. eneterocolitica (ha kell rezisztencia alapján) Vibrio cholerae (tetracyclin) E. coli S. aureus C. difficile (vacomycin ??? metronidazol) Csak súlyos, generalizált esetben adjunk antibiotikumot!

Húgyúti infekciók Nem komplikált húgyúti infekciók esetén antibiotikum adása p.o. 3-5 napig Sulphametoxasol-trimetoprim (vigyázat) Trimetoprim (vigyázat) 3 napig Fluoroquinolonok (1. és 2. generációs) Béta-laktám antibiotikumok ampicillin (vigyázat rezisztencia problémák) amoxicillin ( u.a. ) Augmentin (amoxicillin/clavulánsav) 5 napig Unasyn (ampicillin/sulbactam) (cephalexin) (cefaclor) 1 napos terápia nem vált be!!!

Húgyúti infekciók (folyt.) Nem komplikált pyelonephritis Antibiotikum adása parenterálisan majd p.o. legalább 7-10 napig: béta-laktámok (2. g cephalosporinok, Augmentin, Unasyn) aminoglycosidok (gentamycin, tobramycin) Kezelés után 2 héttel vizelettenyésztés kell !! Komplikált húgyúti infekciók Antibiotikum adása parenterálisan, majd p.o. 2-6 hétig (Elején kórházi kezelés) Antibiotikum adása rezisztencia vizsgálat alapján célzottan!! Aszimptomatikus bakteruria – nem kell kezelni hacsak nem terhes

Anaerob infekciók Gyakran vegyes infekciók aerob + anaerob baktériumok együttes jelenléte: Aminoglycosid + clindamycin /(cefoxitin) /metronidazol Carbapenemek Amoxicillin/clavulánsav, piperacillin /tazobactam Tudni kell, hogy az aminoglycosidok nem hatnak az anaerobokra Csak a 4. gen. fluorokinolonoknak van anti-anaerob hatása (clinafloxacin, moxifloxacin)

Meningitisek Kor Gyakori kórokozó További kórokozók Újszülött Streptococcus B S. pneumoniae E. coli H. influenzae Listeria spp S. aureus Enterobacteriaceae 1-3 hónap Streptococcus B E. coli S. pneumoniae Salmonella spp H. influenzae Listeria spp 3hó-5év S. pneumoniae S. pyogenes H. influenzae Salmonella spp N. meningitidis >5 év S. pneumoniae S. pyogenes N. meningitidis S. aureus

Meningitisek Empirikus terápia: Újszülött kor: ceftriaxon/cefotaxim + ampicillin >1 hónap – 50 év: ceftriaxon/cefotaxim +vancomycin >50 év: (ampicillin) + ceftriaxon/cefotaxim + vancomycin, meropenem Műtét /trauma: ceftazidim + vancomycin, meropenem Mikrobiológiai vizsgálat eredményeként változtatható célzott terápiára

Antibiotikum rezisztencia alapján problémás törzsek Nozokómiális multirezisztens törzsek: MRSA MRS koaguláz negatív Acinetobacter baumani Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis/faecium Enterobacter cloaceae Egyéb problémás törzsek: -penicillin rezisztens S. pneumoniae -erythromycin rezisztens S. pyogenes, S. pneumoniae -fluoroquinolon rezisztens Gram- negatív baktériumok -imipenem rezisztens pseudomonasok, B. fragilis -ESBL termelő Gram-negatív törzsek -metronidazol rezisztens Bacteroides -multirezisztens Mycobacterium stb.

Szisztémás gombainfekciók terápiája Veszélyeztetett populáció Laboratóriumi diagnózis nehézségei Leggyakoribb kórokozók

Veszélyeztetett populáció (szisztémás gomba infekció) széles spektrumú antibiotikum terápia agresszív tumor kemoterápia immunszuppresszív terápia egyéb okok miatti immunhiányos állapot invazív beavatkozások hasi műtétek hosszantartó parenterális táplálás vénás és artériás katéterek

Laboratóriumi diagnózis nehézségei (szisztémás gomba infekció) Klinikus ritkán gondol rá Szepszist okozó gombák tenyésztése vérből <50%-ban sikeres Antigén kimutatás nem elég szenzitív Molekuláris módszerek (PCR) csak speciest /genust mutat ki (rezisztenciát nem) Legtöbbször lassú a növekedés Rezisztencia vizsgálat nehezen standardizálható

Egyéb szisztémás infekciót okozó gombák Candida albicans Egyéb Candida spp Aspergillus spp Fusarium spp Malassezia spp Trichosporon spp Cryptococcus neoformans Blastoschizomyces capitatum Hansenula anomala Stb. erősen immunszuprimáltakban

Antifungális szerek szisztémás infekcióban I. Poliének iv Amphotericin B és lipid variációk (Fungizone, Abelcet, Amphocil) Dimorf gombák, sarjadzó és fonalas gombák (kivétel: Aspergillus terreus, Fusarium spp.); toxikus. Flucytosin po Candida spp (kivétel C. krusei) C. neoformans, egyes Aspergillus fajok; gyors rezisztencia kialakulás Echinocandinok iv Caspofungin (Cancidas) Candida spp. (kivétel: C. parapsilosis), Aspergillus spp.; drága.

Antifungális szerek szisztémás infekcióban II. Azolok: Fluconazole (Diflucan, Mycosyst) iv/po Ketoconazole po Itraconazole po Candida spp., (kivételek!), Cryptococcus spp., jó szöveti penetráció, nincs mellékhatás. Voriconazole (Vfend) Sarjadzó, dimorf gombák, fonalas gombák (kivétel: Mucor spp.); széles hatásspektrum, drága, mellékhatás (látászavar) az esetek 10-30%-ban

Antifungális szerek szisztémás infekcióban Új szerek hatékonysága még nem meggyőző (terbinafin, egyéb echinocandinok, sordarinok, chitin syntetase gátlók, topoisomerase gátlók) Antifungális szerek használata kombinációban

Modern antibiotikum alkalmazási stratégia A kezdő antibiotikum kezeléssel kell biztosítani az optimális hatékonyságot, majd a beteg állapotának javulásával lehet a kezelést leépíteni (”streamlining”, ”step down” terápia) Súlyos infekciókban (pl. bakteriális szepszis) az első 24-48 óra alatt alkalmazott kezelés gyakorlatilag eldönti a letalitás arányát!!

Téveszmék az antibiotikum terápiával kapcsolatban Minél szélesebb az antibiotikum spektruma annál jobb. Infekciót azonnal kezelni kell (nincs idő mintavételre). Az antibiotikum terápia bevezetése után észlelt javulás vagy romlás mindig a választott terápia hatékonyságát vagy hatástalanságát jelenti. Súlyosabb infekció szélesebb spektrumú antibiotikumot igényel. Minél súlyosabb az infekció annál újabb (modernebb) antibiotikumot kell választani. Hogy két vagy több antibiotikum kombinációja mindig hatékonyabb mint egy. Hogy az általam használt antibiotikum biztos nem generál rezisztenciát.