Vérzékeny betegek fogászati ellátása Dr. Vezendi Klára SZTE ÁOK Transzfuziológiai Tanszék

Az esetleg fennálló vérzékenység befolyásolja: Vérzéssel járó beavatkozások előtt a hemosztázis milyenségének ismerete nélkülözhetetlen. Az esetleg fennálló vérzékenység befolyásolja: a műtét kivitelezhetőségét, biztonságát a perioperatív ellátást a sebgyógyulást szövődmények kialakulását.

Műtétek, invazív beavatkozások kapcsán fellépő vérzés okai: műtéttechnikai ok fel nem ismert vérzékenység vérzékeny beteg nem megfelelő előkészítése véralvadási rendszer aktiválódása (szövetsérülés, shock) véralvadásgátló gyógyszer magával a beavatkozással kapcsolatos vérzékenység (CBP, májtranszplantáció, prostatectomia) ezek kombinációi

Sebészi beavatkozások vérzéskockázata (vérzékenység esetén fokozódik!)

3. Plazma alvadási faktorai A haemostasis elemei: HAEMOSTASIS 1. Vascularis rendszer 3. Plazma alvadási faktorai 2. Thrombocyta rendszer 1. 2: Primer haemostasis 3: Másodlagos haemostasis

VÉRZÉKENYSÉGEK FELOSZTÁSA I. Vasculopathiák II. Thrombocyta rendszer zavarai: mennyiségi ( vagy ) minőségi (thrombocytopathiák) III. Coagulopathiák: öröklött (Haemophilia A, B, vWB, egyéb ritka coagulopathiák) szerzett (K vitamin hiány, keringő anticoagulansok, alvadási faktorok felhasználódása, egyéb okok: hematológiai kórképek, vesebetegség, masszív transzfúzió)

Differenciál diagnózis Coagulatiós betegség (alvadási faktor defektus) Purpurás betegség (thr., érfal rendellenesség) Purpura: Ritka Jellemző Haematoma: Haemarthros: Utóvérzés: Gyakori Vérzés felszínes vágásokból: Minimális Perzisztáló Beteg neme: 80-90 % ffi 80-90% nő Pozitív családi anamnesis: ritka

Vasculopathiák, thrombocyta rendszer zavarai: petecchiák, purpurák

Coagulopathiák: haematomák

Thrombocytopeniák osztályozása Csökkent képzés („amegakaryocytás” thr. penia): Veleszületett ( Wiscott- Aldrich, May-Hegglin) Szerzett (fibrosis, infiltráció, sugár, toxikus, vírus, anti-TPO) Fokozott destrukció („megakaryocytás” thr. penia): ITP, alloimmun thr. penia, gyógyszer okozta, microangiopathiás (TTP, HUS), thr. consumptio (DIC), infekció, gesztációs Redistributiós: Splenomegalia, hypersplenia Pseudothrombocytopenia: EDTA indukálta

Thrombocytopathiák osztályozása Veleszületett: Adhézió zavar: Bernard Soulier Aggregáció zavar: primer (Glanzmann, essentialis athrombia), secunder (Storage pool disease, cyclooxygenase hiány, thromboxane synthetase hiány) Izolált defektusok: thr. 3-f hiány Szerzett: Gyógyszer (Aspirin, NSAID) Myeloproliferatív betegség, urémia, paraproteinémia, súlyos Fe-, B12 vitamin-, fólsav hiány

Thr. szám: > 80 x G/l: vérzésveszély kicsi Thr. szám: > 80 x G/l: vérzésveszély kicsi < 20 x G/l: vérzésveszély nagy

Thrombocyta eredetű vérzékenység kezelése Thrombocytopenia: thrombocyta koncentrátum (TTP, HIT, posttranszfúziós purpura esetén kontraindikált!) ITP: steroid, splenectomia, immunsuppressiv szerek Thrombocytopathia: thrombocyta koncentrátum DDAVP rFVIIa (NovoSeven)

Coagulopathiák osztályozása ÖRÖKLÖTT: (egy bizonyos alvadási faktor defektusa) Hemofilia A (FVIII) Hemofilia B (FIX) Von Willebrand Ritka coagulopathiák (FI. II. V. VII. X. XI. XIII.) SZERZETT: (rendszerint több alvadási faktor + egyéb tényezők defektusa) K vitamin hiány Keringő anticoagulansok Súlyos májbetegség DIC Anticoagulans kezelés Dysproteinémiák

Szerzett coagulopathiák kezelése Rendszerint komplex véralvadási zavar „Friss teljes vér” adása nem indokolt! Adható: FFP II, IX, X f. hiányban: Prothromplex TIM II, VII, IX, X f. hiányban: Prothromplex Total sz. e. thrombocyta konc. rFVIIa (NovoSeven)

Leggyakoribb öröklött coagulopathiák: Hemofilia: A típus: 105/millió férfi B típus: 28/millió férfi A világon (össz- lakossága: 6,4 milliárd) kb. 400000 hemofiliás beteg él. Von Willebrand betegség: Prevalenciája: 1/10000

Hemofilia

Hemofilia oka: FVIII/FIX defektus

Hemofiliás betegeknél fő tünet a vérzés, melynek mértéke a betegség súlyosságától függ: - súlyos (F VIII/IX szint  1%): spontán vérzések - mérsékelten súlyos (F VIII/IX szint 1-5 %) - enyhe (F VIII/IX szint 5-40 %): vérzések sérülés, beavatkozások esetén.

Tünetek (1) Izületi vérzések: Gyakorisági sorrend: térd, könyök, boka, csípő, csukló, váll. Ismétlődés esetén gyulladás (synovitis), izületi porc pusztulása, izületi rés beszűkülése, degeneratív csontcysták, kontraktura, csontos ankylosis, környező izmok atrophiája  hemofiliás arthropathia.

Tünetek (2) Izomvérzések: Idegek kompressziója  bénulás (pl. inquinalis hematoma: n. femoralis laesio m. quadriceps atrófiával) Érleszorítás  alkar Volkmann kontraktura Retroperitoneális hematoma  subileus, ileus Légúti kompresszio Kiterjedt intramuscularis hematoma pseudotumor

Intramuscularis injekció utáni bevérzés

Hemofiliás pseudotumor Hematoma az arcon Hemofiliás pseudotumor

Tünetek (3) Belsőszervi vérzések: Vese, húgyutak  hematuria Gyomor-, bélrendszer (organikus ok ?) Központi idegrendszeri, agyállományi vérzés Vérzések sebészeti beavatkozások, traumák, foghúzás kapcsán.

Életveszélyes vérzések: fej nyak, torok tápcsatorna Súlyos vérzések: szem gerinc m. psoas

Egyelőre a hemofilia génterápiával még nem gyógyítható. A hiányzó véralvadási faktor megfelelő pótlásával azonban a hemofiliások életkilátásai a normál populációéval azonossá váltak.

Egyszeri szubsztituciós adag kiszámítása Haemophilia A: (kívánt FVIII aktivitás %- beteg FVIII aktivitás %) x tskg/2 Haemophilia B: (kívánt FIX aktivitás %- beteg FIX aktivitás %) x tskg

Faktorszubsztitució vérzéstípusok és beavatkozások szerint

von Willebrand betegség

Willebrand felismerése (1926): Új típusú vérzékenység, mely különbözik a hemofiliától és az addig ismert vérzékenységektől: - Nyálkahártya típusú vérzések (menorrhagia, metrorrhagia, epistaxis, post-extractiós, GI) - Egy család férfi és nőtagjai egyaránt vérzékenyek voltak (autoszom öröklésmenet) - A vérzés-időt megnyúltnak találta a normál thrombocyta szám és normál alvadék retrakció ellenére. - A vérzékenység okaként thrombocyta működési zavart és capillaris károsodást tételezett fel. „Herediter pseudohemofiliának”, majd „constitutionalis thrombopathiának” nevezte el.

vW faktor: - multimer: nagy mol. súlyú (>20000 kDa) glycoprotein - monomer: 2050 aminosav heparin ▲ ● Y GPIb FVIII í▲ ▀ ● GPIIb/IIIa collagen

Thrombocyta vWF  - granulum GPIb GPIIb/IIIa FVIII endothel subendothelium (collagen)       

A von Willebrand kór tünetei

vW betegség osztályozása (JA. Sadler, 1994) Típus: Eltérés: 1 Quantitatív eltérés: vWF részleges hiánya (esetek kb. 85 %-a) 2 2A 2B 2M 2N Qualitatív eltérés: (esetek kb. 15 %-a) HMWM-k hiánya vWF fokozott affinitása thr. GPIb rec.-hoz vWF-függő thr. funkció csökkent normál multimerek mellett FVIII kötési képesség csökkent 3 Quantitatív eltérés: vWF teljes hiánya

vW betegség kezelése Cél: Lehetőségek: Egyebek: fennálló vérzés megszüntetése vérzés megelőzése Lehetőségek: DDAVP (desmopressin). Előnye: nem plazmakészítmény Faktorkoncentrátum Kiegészítő kezelés (antifibrinolyticum, contraceptivum, fibrinragasztó) Egyebek: nem steroid gyulladáscsökkentők kerülése! eszközös beavatkozások, szülés, foghúzás vérzékeny betegek ellátásában jártas intézetben, megfelelő előkészítés után, sebek lokális ellátása, posztoperatív observatio.

DDAVP kezelés von Willebrand betegségben Hatásmechanizmus: vWF és FVIII felszabadítás az endothel sejtekből (3-5 x szint emelkedés , kb. 8-10 óra időtartamra) Indikációk: 1 típus 3 típusban hatástalan 2B -ben kontraindikált Adagolás: az egyéni különbségek miatt a hatás lemérésére próbainfúzió javasolt iv. inf: 0,3 g/kg 50-100 ml fiz. NaCl-ben 20-30 perc alatt sc: 0,3 g/kg naponta 1-2x intranasalis: 300 g (gyerekeknek 150 g) naponta 1-2x

Faktorkoncentrátum kezelés von Willebrand betegségben 3-as és 2B altípus DDAVP-re nem reagáló 1-es, 2A-, 2M-, 2N altípus Bármely altípusú beteg nagyműtéteiben, életveszélyes vérzéseiben kp. tisztaságú (“intermediate purity”) VIIIF koncentrátum, natív formában tartalmazza a nagymolekulatömegű vWF multimereket (HMWM) r hu vWF koncentrátum: klinikai vizsgálatok

Faktorkoncentrátum kezelés von Willebrand betegségben Nagy műtét: FVIII/vWF szint 50% felett, 40-60 E/kg, naponta 1x, 7-10 napig Kis műtét: FVIII/vWF szint 50% felett, 30-50 E/kg, naponta 1x, 1-3 napig Foghúzás: egy dózisban 20-30 E/kg, fibrinolysis gátló /Exacyl/ 7 napon át, a beavatkozás előtti napon kezdve Intracerebralis, gastrointestinalis vérzés: FVIII/vWF szint 50% felett 10 napon át,40-60 E/kg naponta 2x Súlyos vérzésnél rFVIIa szóbajön.

Vérzékeny betegek fogászati ellátásának speciális szempontjai

A vérzékeny betegek életkilátásaik javulásával hosszú ideig igényelnek sztomatológiai ellátást. Cél: ép fogazat kialakulása és megtartása ép szájnyálkahártya jól működő állkapocsizület jó szájüregi funkciók megtartása vérzéssel járó invazív beavatkozások elkerülése.

I. A fogszuvasodás, fogágybetegségek megelőzése, a PREVENCIÓ vérzékeny betegeknél különösen fontos. Eszközei: megfelelő felvilágosítás rendszeres gondozási program. II. Kialakult fog-, fogágybetegség esetén megfelelő, a beteg vérzékenységét is figyelembe vevő KEZELÉS szükséges.

ad I. Prevenció 1. Csecsemőkor: Szopás: állcsontok fejlődéséhez fontos Anyatej: a fogcsírák kialakulását és érését elősegíti.

ad I. Prevenció 2. Kisgyermek és iskolás kor: Helyes táplálkozás: édesség, cukros ital (cumisüvegben este!) kerülendő. Könnyű vegyes táplálkozás. Ujjszopás káros (szabálytalan fogsorzáródás, fogínygyulladás. A fogszabályozás vérzékeny betegnél problémás lehet: szájüregi sebek, ínyvérzés). Megfelelő fogmosási technika. Fluorid adása.

A fogmosást kisgyermek korban kell elkezdeni.

Vérzékeny betegeknek kp. keménységű fogkefe javasolt. A fogmosás legalább 2 percig, megfelelő technikával történjen. Eredmény lemérésére fogmosás kontroll tabletták használata.

Javasolt Fluoride pótlás IVÓVÍZ FLUORIDE ION KONCENTRÁCIÓJA (ppm) KOR: IVÓVÍZ FLUORIDE ION KONCENTRÁCIÓJA (ppm) 0.3 ppm alatt: 0.3 - 0.6 ppm: 0.6 ppm felett: Születés - 6 hónap NEM 6 hónap - 3 év 0.25 mg / nap 3 - 6 év 0.50 mg / nap 6 - 16 év 1.0 mg / nap Egyidejűleg többféle fluoridálási módszer fluorózist okozhat (foltos zománcképződés). Fluoridok helyi alkalmazása.

ad I. Prevenció 3. Felnőtt kor: a prevenció lényege a rendszeresen végzett, gondos szájápolás, fogmosás. Minden étkezés után a fogközök és rágófelszíni barázdák megtisztítása az ételmaradéktól. Szájzuhany, szájvíz, fogselyem használata is javasolt.

Külső-, belső-, rágófelszín tisztítására Fogközök tisztítására Fogmosás Külső-, belső-, rágófelszín tisztítására Fogselyem használata Fogközök tisztítására

Nem megfelelő szájhygiéne  caries és fogágybetegségek. A fogak felszínére lerakodó lepedék (dentális plakk = fogkefével, vízsugárral lemosható bakteriális lerakódás) a legfontosabb oka a fogágybetegség kialakulásának. A plakk kalcifikálódása a fogkő. A plakk- és fogkőbaktériumok ínygyulladáshoz, illetve fogágybetegséghez vezetnek. A fogágybetegség előrehaladtával: az ínygyulladás mélyre terjed, vérzékeny íny, vagy pusztuló, zsugorodó íny tasakok csontpusztulás fokozott fogmobilitás fogvándorlás rágáskor létrejövő tompa fájdalom szájszag jön létre.

Gyulladásmentes, rózsaszín íny Duzzadt, vörös íny Fogkő

Előrehaladott periodontitis Normál gingiva Periodontitis Előrehaladott periodontitis

Periodontitis Több fogvesztés fogínybetegségek miatt, mint caries következtében.

A szájban élő baktériumok a lepedékben lévő cukrot, keményítőt savakká bontják, melyek megtámadva a fogzománcot cariest okoznak.

Carieses laesiók

Vérzékeny betegeknél különösen fontos a ¼ évenkénti rendszeres fogászati ellenőrzés az invazív beavatkozások elkerülésére.

Megfelelő gondozással az egészséges fogazat megőrizhető.

Gondozás hiánya a fogak elvesztéséhez vezet.

Ad II. Kezelés A már kialakult fog-, illetve fogágybetegségek kezelése vérzékeny betegeknél a vérzés veszélye miatt nagy körültekintést igényel. Invazív fogászati beavatkozások öröklött coagulopathiásoknál faktorpótlás mellett végezhetők.

Panoráma Rtg felvétel

Vizsgálat Fogkőeltávolítás: ultrahangos depurátorral, gondos technikával faktorpótlás nélkül végezhető.

Fogszuvasodás (caries ) kezelése (1): fogtöméskor fontos a lágyrészvédelem (dúsan erezett szájképletek  fém nyálszívó használata kerülendő!).

Fogszuvasodás (caries ) kezelése (2): Felületi és kp. mélységű: Érzéstelenítő inj. általában nem szükséges. Lágyrészvédelem fontos. Caries profunda: Érzéstelenítő inj. szükséges, csak faktorpótlás mellett adható. ASA tartalmú fájdalomcsillapítók kerülendők. Pulpitis: kérdés: fogat meg lehet-e tartani? (fog anatómiai adottsága, elváltozás milyensége dönti el). Ha igen, csúcsig érő gyökértömés, lehetőleg egy ülésben, faktorpótlás melletti érzéstelenítéssel.

Foghúzás, szájsebészeti beavatkozás: Érzéstelenítés faktorpótlással (sebgyógyulásig folytatandó, utóvérzés a 4.-5. napon várható). Kíméletes technika. Helyi vérzéscsillapítás (szövetragasztó, gelatin szivacs). Antifibrinolyticum (tranexamsav = Exacyl) Foghúzás ambulanter is lehetséges, szájsebészeti beavatkozás fekvőbeteg elhelyezéssel.

Kiegészítő kezelés: antifibrinolyticum (tranexámsav) Indikáció: nyálkahártya-vérzéseknél, orrvérzésben, szájüregi vérzésekben. Adagolás: 2-3x 10 mg/tskg rövid (1 órás) inf. Per os: 2-3x 25 mg/tskg. Lokálisan is alkalmazható. Kontraindikáció: thromboemboliás betegség az anamnézisben, haematuria. Készítmény: Exacyl inj., ivóoldat és tbl.

Fogpótlás: Vérzékeny betegnek mind rögzített, mind kivehető fogpótlás készíthető. Rögzített fogpótlás: a fogcsiszoláshoz érzéstelenítés, faktorpótlás szükséges. Fontos: kapcsok a gingivát ne sértsék.

Perioperatív teendők anticoagulans kezelés esetén

Heparin Profilaktikus kis dózis: csak minimálisan fokozza a haematoma képződés veszélyét Terápiás dózis: elektív műtét: UFH utolsó adagját műtét előtt 6 órával, LMWH esetén 12 órával kapja meg a beteg műtét után preventív adag folytatható, terápiás dózis leghamarabb 12 óra múlva (ha nincs vérzés) urgens műtét: hatás felfüggesztésére protamin szulfát (1mg/100 IU UFH, LMWH esetén 30 %-kal több)

Kumarin I. Elektív műtét: kis vérzéskockázat: INR<2,0 mellett elvégezhető. Teendő: kumarin dózis csökkentése kp./nagy vérzéskockázat: INR<1,5 legyen. Teendő: ha INR 2-3: kumarin elhagyás műtét előtt 2-4 nappal ha INR >3: kumarin elhagyás korábban kezdődjön Ha thromboembolia rizikó nagy, kumarin helyett heparin preventív adagban

Kumarin II. Sürgős műtét: kis vérzéskockázat: INR<2,0-nél vérzés nem várható Kp/nagy vérzéskockázat: kumarin hatás felfüggesztése szükséges (INR<1,5) PCC (Prothromplex Total): 20-30 IU/kg (mh: thrombosis) FFP: 10-20 ml/kg (vírusátvitel lehetősége) K-vitamin: hatása csak 12-24 óra múlva várható.

Vérzékeny betegek megfelelő fogászati ellátásához nélkülözhetetlen: Orvos - beteg kapcsolat Megfelelő team munka: fogorvos - hematológus (hemosztazeológus) - laboratóriumi szakember együttműködése.