Nozokomiális infekciók Dr. Hajdú Edit SZTE ÁOK Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet

Epinfo, 9. évfolyam 3. Különszám: A nosocomialis fertőzések definíciói Meghatározás „Nosocomialis infekció az a helyi vagy szisztémás kóros állapot, amelyet egy kórokozó vagy annak toxinja vált ki, és amelyre vonatkozóan nincs semmi bizonyíték, hogy manifeszt vagy lappangó állapotban jelen lett volna a kórházba való felvételkor” Epinfo, 9. évfolyam 3. Különszám: A nosocomialis fertőzések definíciói

Nosokomiális infekciók előfordulása (USA adatok) CDC felmérés: 1,7 millió ember évente valamilyen nozokoiális fertőzést szenved el, ebből 99 000 meghal (300 millió lakos) Magyarország (azonos szintű egészségügyi ellátás esetén): 60 000 ember/év megbetegedés, 3000 ember/év halálos kimenetel (???). A valóságban legalább 4-5x ennyi beteg. 4,5 fertőzés/100 elbocsátott beteg 9,3 infekció/1000 ápolási nap az ITO-n 2 sebészi fertőzés/100 műtét 10 000 $ (~ 2 000 000 Ft)/ 1 nozokomiális véráram fertőzés, húgyúti fertőzés, pneumonia 111 000 $ (~ 22 000 000 Ft / 1 rezisztens kórokozó okozta infekció a transzplantált betegekben

Adatok gyűjtése (USA) CDC 1946 NNIS (1990-2004): Natonal Nosocomial Infections Surveillance 1990-2004-ig jelentősen csökkent az eszközhasználattal összefüggő infekciók előfordulása az ITO-kon. Az adatok folyamatos visszajelzése, ajánlások kiadása. Cvc okozta véráram fertőzések 54%-al a belgyógyászati, 43%-al a sebészeti, 27%-al a koraszülött ITO-kon A húgyúti katéter okozta fertőzések 43-61%-ban A lélegeztetéssel összefüggő pneumonia 31-58%-ban

Új rendszer létrehozása (USA) NHSN: 2005-től National Healtcare Safety Network Az NNIS adataira épül A veszélyes rezisztenciák elterjedése, ennek megállítása szélesebb körű feladatokat jelent Internet alapú Szélesebb területet ölel fel Képzési programok könnyen elérhetők

ECDC European Centre for Disease Prevention and Control: az Európai Únió 2004-ben hozta létre Székhelye: Svédország, Stockholm, Karolinszka Intézet Elnök: Jakab Zsuzsanna 2006-ban 16 millió € a költségvetése, 100 munkatárs 2010-re terv: 50 millió €, 300 munkatárs

ECDC programja Az akció terv és program kifejlesztésének és alkalmazásának biztosítása Nemzeti/regionális bizottságok Az adatok elérhetőségének biztosítása regionális/kórházi szinten Az antibiotikum felírási szokások visszacsatolásának fejlesztése A human és állategészségügyi szektor együttműködésének fejlesztése A népesség oktatása Nemzeti ajánlások a leggyakoribb infekciók AB kezelésére vonatkozóan A kormányok ösztönzése, hogy minden kórház IC bizottsággal és programmal rendelkezzen. Az IC a minőségbiztosítás része kell, hogy legyen A rezisztencia surveillance kiterjesztése az antivirális és antiparazitás készítményekre Tapasztalatok/tudás egységesítése/cseréje a tagállamok között

Magyarország Országos Epidemiológiai Központ: 2005-től működik a Nemzeti Nozokomiális Surveillance Rendszer - NNSR A kórházi higiénikusok jelentik a nozokomiális megbetegedéseket Aktuális mikrobiológiai helyzet: Sok kórházban nincs helyben mikrobiológiai laboratórium Az eddig ellátó ÁNTSZ laborokat „kiszervezték”, jónéhányat megszüntettek Kérdés: Milyen mikrobiológiai adatokat gyűjtünk?

A nozokómiális infekciók eredete I. Endogén: az emberi test különböző régióit baktériumok fedik Ha elpusztul a normál flóra, más, a környezetből felvett baktériumok foglalják el a helyet (bélflóra változás, mesenterialis hypoxia, baktériumok transzlocatioja a bélfalon kívülre, sepsis) Intenzív osztályon kezelt betegek 70%-nál az ápolás 3. napjától Gram-negatív bélbaktériumok található a garatban, (eszméletlen beteg microaspirációja, pneumónia)

A nozokómiális infekciók eredete II. Exogén: a környezetben bizonyos baktériumok hosszú ideig túlélnek, fogékony ember szervezetében infekciót okoznak Clostridium difficile kórházi hasmenést okoz Pseudomonas aeruginosa vizes környezetben, lélegeztető gép párásítója MRSA okozta gennyedésről leváló hámfoszlányok, levegőben lebegve más beteg sebére ülepedhet Szennyezett kéz!!!!!!!!!!

Időfaktor Nozokómiálisnak tekintendő az a fertőzés, amely a kórházba kerülést követő 48 órán túl keletkezik. Sokszor nehéz megítélni, hogy egy lappangó folyamat lobban-e fel, vagy friss fertőzés jött létre Különleges nozokómiális esetek: Az újszülött fertőződése a szülőcsatornán való áthaladáskor A kórházból való távozás után alakulnak ki a fertőzés tünetei (esetszám??????)

Nem nozokómiális fertőzés A kolonizáció: baktériumok jelenléte egy bizonyos területen, de a beteg nem mutat fertőzést igazoló tüneteket Ebben az esetben a szisztémás antibiotikum kezelés nem fogja a „nem kívánt” baktériumot eliminálni Gyulladásos tünetek nélkül az antibiotikum nem fog az adott helyen kumulálódni Az antibiotikum adás a rezisztens egyedek szelekcióját eredményezi

Nozokómiális fertőzések fő csoportjai CDC definitionns of nosocomial infections. APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Priciples and Practice St. Louis: Mosby; 1996:A-1-20 Húgyúti fertőzések Sebfertőzések Pneumónia Véráram fertőzések Csont és izületi fertőzések Központi idegrendszer fertőzései Cardiovascularis rendszer fertőzései Szem, fül, orr, torok, nyelv infekciók Gastrointestinalis traktus fertőzései Alsó légutak fertőzései kivéve a pneumoniát Ivarszervek infekciói Bőr és lágyszöveti infekciók Disseminált fertőzése

Nozokomialis húgyúti fertőzések Húgyúti katéterrel összefüggő Rizikófaktorok: Katéterezés ideje (<30 nap: 15%, >30 nap: 90%) Urinométer alkalmazás hiánya A vizeletgyűjtő zsák bakteriális kolonizációja Diabetes mellitus Antibiotikum mentes állapot Nőbeteg Kóros szérum kreatinin A katéter kezelés hibái Kórokozók: <30 napos katéterezés esetén főleg E. coli, gomba >30 napos katéterezés esetén proteusok, pseudomonasok

Biofilm a katéter külső és belső felszínén (scenning elektronmikroszkópos felvétel) Felvétel: dr. Tenke Péter Dél-Pesti Kórház Urológia

Húgyúti katéterezéssel összefüggő bakteriúria megelőzése Kondom katéter (csak férfiaknál alkalmazható) Intermittáló katéterezés: igen ritkán alkalmazott módszer. Rövid ideig fennálló vizelési nehézség esetén (sectio cesaria, csípőprotézis műtét után, combnyaktörés műtétet követően) Suprapubicus katéterezés Zárt elvezető rendszer Minimalizálni a katéter használatot Steril felhelyezés, speciális katéterek

Katéterezéstől független nozokomiális húgyúti infekció Rizikótényezők: Idős kor Nőbeteg Megelőző húgyúti infekció Előfordulás: az összes eset kb. 10%-a

Eset 67 éves állandó katétert viselő nőbeteg 2 hete tartó láz, rossz közérzet miatt jelentkezik a belgyógyászaton Anamnézis: 7 hónapja térd immplantatum Eredmény: >105 CFU/ml E. coli >105 CFU/ml Enterococcus faecalis 104 CFU/ml Enterobacter aerogenes 105 CFU/ml Candida albicans

Eset folyt. Mit jelent az eredmény? Hogyan értékeli? Mivel kezeli? Kezeli-e egyáltalán? Hogyan oldja meg a problémát?

Eset folyt. Katétercsere. Újabb tenyésztés, eredmény: >105 CFU/ml E. coli É: ampicillin Mi a vélaménye arról, ha az eredmény: 104 CFU/ml Enterobacter aerogenes Lehet valódi patogén?

Húgyúti fertőzések CDC definitionns of nosocomial infections Húgyúti fertőzések CDC definitionns of nosocomial infections. APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Priciples and Practice St. Louis: Mosby; 1996:A-1-20 1. Tünetekkel járó fertőzésnél a két kritérium közül egy: 1. kritériumok közül legalább egy és pozitív vizelettenyésztés (>105 csíraszám, kettőnél nem több baktérium) >1 éves kor: láz, hirtelen vizelési inger, gyakori vizelés, dysuria, suprapubicus feszülés <1 éves kor: láz, hypotermia, apnoe, bradycardia, dysuria, apathia, hányás

Húgyúti fertőzések tünetekkel CDC definitionns of nosocomial infections. APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Priciples and Practice St. Louis: Mosby; 1996:A-1-20 2. kritérium >1 éves kor 2 kritérium, <1 éves kor 1 Pozitív fehérvérsejt eszteráz vagy nitrát gyorsteszt, Pyuria Gram-festéssel baktériumok láthatók (érzékenységi határ 105 cfu/ml) Alacsony csíraszám esetén legalább két mintából ugyanaz a kórokozó Antibiotikum adás mellett alacsony csíraszámban uropatogén A kezelőorvos húgyúti infekciót diagnosztizált, vagy adekvát kezelést kezdett

Húgyúti fertőzések CDC definitionns of nosocomial infections Húgyúti fertőzések CDC definitionns of nosocomial infections. APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Priciples and Practice St. Louis: Mosby; 1996:A-1-20 2. Húgyúti fertőzés tünetek nélkül két kritérium közül egy 1. kritérium: a betegnek húgyúti katétere van a mintavétel előtti 7 nap óta és pozitív a vizelettenyésztése és nincs tünete 2. kritérium: a betegnek nincs 7 napja katétere és legalább két pozitív vizelettenyésztése van (>105 cfu/ml azonos baktérium) és nincs tünete

Vizelet mintavétel Aseptikus technika Katéterezés (ha lehet kerüljük el) NEM MEGFELELŐ: Hólyagkatéter vége Gyűjtőzsákból vett minta 2 óránál régebben vett minta hűtés nélkül (ha nem transzport csőbe veszik)

Húgyúti fertőzések CDC definitionns of nosocomial infections Húgyúti fertőzések CDC definitionns of nosocomial infections. APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Priciples and Practice St. Louis: Mosby; 1996:A-1-20 3. A húgyutak egyéb fertőzései (vese, ureter, hólyag urethra, retroperitoneális vagy vese körüli szövet) : 3 kritérium közül legalább egy 1. kritérium: a fertőzött területről mikróbák tenyésztek ki 2. kritérium: a betegnél tályog, vagy egyéb fertőzés jele műtét során

Húgyúti fertőzések folyt. 3. Kritérium: > 1éves kor: láz és helyi fájdalom < 1éves kor: láz vagy hypotermia vagy apnoe vagy bradycardia vagy apatia vagy hányás És a következők közül egy: az érintett területről genny ürülés a drénen a fertőzés-gyanús folyamatnak megfelelő mikróba a vérből képalkotó eljárással bizonyítás a kezelőorvos fertőzést diagnosztizál a kezelőorvos az érintett terület fertőzése ellen adekvát kezelést kezd

CDC kritériumok „ A kezelőorvos fertőzést diagnosztizál. A kezelőorvos az érintett terület fertőzése ellen adekvát kezelést kezd” A nozokómiális infekciók felmérése lehet prospektív és retrospektív. A retrospektív adatgyűjtésnél nem lehet mindig minden kritériumra adatot találni.

Antibiotikum kezelés Tenyésztési eredmény alapján célzott antibiotikum terápia A vizelettel ürülő antibiotikumok előnyben részesítése A valódi kórokozót találtuk meg?

Posztoperatív sebfertőzés Felületes (a bemetszés vonalában) fertőzés Mély sebfertőzés Szervi/testüregi fertőzés

Felületes sebfertőzés kritériumai 1. A fertőzés a műtétet követő 30 napon belül jött létre 2. A fertőzés csak a bemetszett bőrt vagy a subcutist érinti 3. (legalább egy) Gennyes szivárgás Az aszeptikus módon vett mintából kórokozó baktérium tenyészett A fertőzés jellemző tünetei közül legalább egy Az orvos fertőzést diagnosztizál

Nem tartoznak az előbbi csoportba Az öltés helyén észlelt minimális gennyedés Az episiotomia és a circumcisio sebének fertőzése Szúrt sebek fertőzése Fertőzött égési seb

Mély sebfertőzések kritériumai 1. A fertőzés a műtétet követő 30 napon belül jelentkezik, implantatum beültetés esetén egy éven belül 2. A fertőzés a bemetszés mély szöveteit érinti 3. Legalább egy: Gennyes szivárgás a mély rétegekből Seb szétválás vagy sebészi újra megnyitás, ha láz vagy helyi nyomásérzékenység áll fenn (kórokozó tenyészik a mintából) Reoperáció során végzett vizsgálat infekcióra utal Az orvos fertőzést diagnosztizál

Szervi/testüregi fertőzés kritériumai 1. A fertőzés a műtétet követő 30 napon belül jelentkezik, implantatum beültetés esetén egy éven belül 2. A fertőzés a test legkülönbözőbb területein létrejöhet, amelyet a műtét érintett 3. Legalább egy: Gennyes szivárgás a drénből Pozitív tenyésztés a jól vett mintából Reoperáció során végzett vizsgálat infekcióra utal Az orvos fertőzést diagnosztizál

A kórokozó azonosítása bakteriológiai tenyésztéssel A mintavevő felelőssége, hogy a megfelelő helyről és a megfelelő módon vegye a mintát A mikrobiológus felelőssége, hogy erre lankadatlanul felhívja a figyelmet JÓ MINTA: intraoperatív, mélyről vett, drénekből fecskendővel szívott minta, hemokultúra NEM JÓ MINTA: drénből tamponnal vett, gyűjtőzsákból vett minta

Sebfertőzés megelőzése Antibiotikum profilaxis Műtét előtti borotválás Műtét előtti fürdetés Bőrfertőtlenítés Sebészi bemosakodás Műtői körülmények Műtéti technika Műtét időtartama

Szempontok a szisztémás műtéti antibiotikum profilaxis indikációjának felállításakor A műtét típusa a kontamináció mértéke szerint A műtéttel kapcsolatos speciális kockázati tényezők A páciens kísérő betegségei, immunállapota, egyéb egyedi tényezők

Műtétek besorolása: tiszta műtét Aszeptikus technika Gyulladásmentes környezet Nem nyílik meg légző-, bél-, urogenitális traktus Pl: plasztikai műtétek, szív és érsebészeti műtétek, zárt törések primer osteosynthesise Infekciós ráta 5% alatt Antibiotikum profilaxis nem ajánlott, kivéve: szívbillentyű műtét, érprotézis

Tiszta kontaminált műtét A légutak vagy a gastrointestinum megnyitása a műtéti terület jelentős kontaminációja nélkül Pl: gastrointestinális traktus műtétei, légzőszervi műtétek Infekciós ráta 5-10% Antibiotikum profilaxis javasolt

Kontaminált műtét A műtéti terület jelentős expozíciója béltartalommal, fertőzött epével vagy vizelettel Nyílt törések, sérülések Infekció gyakoriság 20% Antibiotikum profilaxis kötelező

Fertőzött műtét Súlyos bakteriális infekció a műtéti területen Bélperforáció vagy tályog sebészi megnyitása Peritonitis Nekrotikus szövet jelenléte Nyílt törések, sérülések késői ellátása Fertőzési ráta 40% Profilaxis nem végezhető, terápia indokolt

A műtéttel kapcsolatos speciális kockázati tényezők Elhúzódó műtét Nagyfokú vérzés Nagy szövetroncsolás Reoperáció Akut műtét, ha előkészítésre nincs idő

Beteggel kapcsolatos kockázati tényezők Antibiotikum profilaxis kötelező Infekciós endocarditis veszélye Implantatumok jelenléte Immunszupprimált beteg: 1000/ml alatti granulocytaszám tartós szteroid kezelés citosztatikum kezelés

Beteggel kapcsolatos kockázati tényezők (folyt.) Antibiotikum profilaxis ajánlott Diabetes mellitus, obesitas Alultápláltság Lokális keringési zavar a műtéti területen Súlyos májműködési zavar, alkoholizmus Veseelégtelenség, limphoedema Gyógyszerabusus Speciális eset: fogászati beavatkozás rossz szájhigiéne esetén

A sebészi antibiotikum profilaxis alkalmazásának opimális ideje A műtét során a sebbe került baktériumokat csak abban az esetben lehet hatásosan elpusztítani, ha az antibiotikum a seb kontaminációjakor hatásos dózisban van jelen a műtéti területen a szövetekben. A műtét után adott antibiotikum a sebzés helyén kialakult fibrin rétegen nem tud keresztül hatolni, így hatását sem tudja kifejteni. A baktériumok által beindított gyulladásos reakció miatt ödéma alakul ki, ami az antibiotikumnak az adott területre való jutását gátolja. Ugyanígy a hatás nem növelhető azzal, ha az antibiotikumot hosszabb ideig adják.

A sebészi antibiotikum profilaxis alkalmazásának opimális ideje (folyt A profilaxis céllal alkalmazott antibiotikumot a bőr metszése előtt 30-60 perccel iv. adva a legoptimálisabb. Ez az anaesthesia megkezdésének időpontjával esik egybe. Ez alól kivételek: sectio cesaria, amely során az antibiotikum beadásának optimális időpontja a köldökzsinór leszorításának ideje colorectalis műtétek, amelyeknél a beteg az antibiotikumot szájon át veszi be legkedvezőbben a műtét tervezett időpontja előtt 19 órával.

A sebészi antibiotikum profilaxis alkalmazása Leggyakrabban egyszeri adag iv. Ismételni csak akkor kell, ha túl hosszú a műtét, nagyfokú a vérzés Bizonyos műtéteknél elfogadott a 24-48 óráig folytatott antibiotikum adás (nincs rá bizonyíték, hogy valóban hatásos) – szívműtétek, protézis beültetések

Rizikófaktorok a műtéti körülmények oldaláról a sebészi bemosakodás időtartama bőrfertőtlenítés módja a beteg műtét előtti fürdetése a szőrtelenítés módja a műtét időtartama az alkalmazott sebészi antibiotikum profilaxis a műtő légcseréje a műtéti eszközök sterilitása idegen anyag beültetés sebészi drain-álás a műtéti technika a vérellátás a műtött területen - az elhalt területek eltávolítása a szöveti trauma mértéke

Antibiotikum profilaxisra választott antibiotikum Hatásos legyen az adott műtét során előforduló leggyakoribb sebfertőzést okozó baktériumok ellen nem kell, hogy minden baktériumra hasson jó szöveti szint elérése a műtéti területen hosszú ideig tartó aktív hatás kevésbé legyen allergizáló vesét, májat ne terhelje ne legyenek az elsősorban iv. alkalmazásnak különleges előírásai minél kedvezőbb legyen az ára

Műtéti profilaxisban alkalmazott antibiotikumok I. és II. generációs cefalosporinok: belső üreges szerveket nem érintő műtétek Béta laktam/béta laktamáz gátló: anaerob fertőzés lehetősége – colorectalis, nőgyógyászati műtétek MRSA helyzet ismerete Antibiotikum túlérzékenység

Nozokomiális pneumónia kritériumai 1. Fizikális vizsgálattal szörtyzörej vagy tompulat és még egy Köpet megjelenés, vagy jelleg változás Vérből kórokozó Kórokozó releváns alsólégúti mintából 2. Röntgen vizsgálattal új, vagy progresszív beszűrődés és még egy Genny a drénen keresztül vagy kórokozó a vérből Fertőzés igazolás képalkotó eljárással Vírus izolálás, vagy antigén a légúti mintából Szerológiai igazolás Pneumoniát igazoló szövettani lelet

Nozokomiális pneumónia kritériumai folyt. 3. < 1 éves kor: legalább kettő: apnoe, tachycardia, bradycardia, zihálás, köhögés, hörgés és még egy Sok légúti váladék Frissen jelentkező köpet Kórokozó a vérbpl, vagy szerológiai azonosítás Kórokozó releváns légúti mintából Vírus vagy antigénjének kimutatása légúti mintában Pneumoniát igazoló szövettani kép

Nozokomiális pneumónia kritériumai folyt. 4. < 1 éves kor: a rtg vizsgálat új, vagy progresszív beszűrődést, üreget, tömöttséget vagy pleurális érintettséget mutat és az előző kritériumok közül még egy

Nozokómiális pneumónia felosztása Nem lélegeztetett beteg pneumoniája Lélegeztetett beteg pneumoniája Korai: a lélegeztetés kezdete után 2-4 nappal Késői: a lélegeztetés utáni 5. naptól

Patomechanizmus Oropharyngealis flóra mikroaspirációja 5 nap után a hospitalizált beteg felső légutait Gram-negatív baktériumok és S. aureus kolonizálja elsősorban Gyomor sósav termelés csökken, baktérium rezervoár – nincs egyértelmű bizonyíték a nozokomiális pneumonia eredetre

Kórokozó kimutatás Megfelelő mintavétel és értékelés: Valóban az alsó légutakból származzon – endotrachealis aspiratum, védett bronchoalveolaris lavage, védett kefe Gennysejtek jelenlétének mikroszkópos vizsgálata Csíraszám meghatározás

Védett BAL mintavevő Gram festett kenet: granulocyták, Gram-pozitív coccuscsoport Tenyésztés eredménye: >105 CFU/ml MRSA

Nozokómiális véráram fertőzések Bakteriológiai vizsgálattal igazolt véráram fertőzés Klinikai szepszis - pozitív vértenyésztés nélkül Centrális katéterrel összefüggő véráramfertőzés

Centrális kanül eredetű fertőzések diagnosztikája Klinikai: a kanül felhelyezés 48 órával korábban történt (vagy régebben) és a betegnek klinikailag szepszise van Mikrobiológiai: egyidőben a kanülből és perifériáról is vett hemokultúrák pozitívak, azonos baktérium azonos rezisztenciával tenyészik ki és a kanülből vett minta legalább két órával előbb vált pozitívvá (azonos térfogatú vért kell venni minden egyes hemokultúra palackba!)

Fertőződési lehetőségek infúzió alkalmazása során

Kanül eredetű véráram fertőzések patogenezise Fertőzött infúzió: bontott infúzió (pl. heparinos beöblítés) Perifériás intravénás kanül (branül) Centrális kanülök Behelyezés körülményei Kanülbemenetek kezelése Fedő kötés Tartós kanülök: csere csak műtéttel, antibiotikum „lock therapy”

Nozokomiális enteritisek Clostridium difficile okozta antibiotikum asszociált hasmenés: Anaerob, Gram-pozitív, spórás pálca Beszáradva sokáig túlél Endogén és exogén infekció Tünetei: enyhétől a halálos kimenetelig Vírusos hasmenések: Calicivírus

Nozokomiális vírusfertőzések HAV: leírtak transzfúzióval átvitt eseteket is HBV, HCV, HDV HGV: flavivírus, hemodializáltaknál írtak le transzfúzióhoz kötötten HIV: hemophiliások, injekciós balesetek, iv. drogosok CMV Parvovírus B19

Nozokómiális infekciók felderítése fontos: A beteg szempontjából, hogy az adekvát kezelést kapjon Az adatok elemzésével felmérhető az a terület, ahol intézkedés szükséges Figyelem ráirányítás (a dolgozók tudják, hogy felmérés történik, igyekszenek betartani az előírásokat) Megelőző tevékenység tervezése, kivitelezése (protokollok) Átgondolt kezelési stratégiák – rezisztencia kialakulás és terjedés megelőzése