MÁV KÓRHÁZ ÉS RENDELŐINTÉZET, SZOLNOK KÖSZVÉNY Dr. Kovács Attila PhD MÁV KÓRHÁZ ÉS RENDELŐINTÉZET, SZOLNOK REUMATOLÓGIA

Történeti áttekintés „Királyok betegsége”, a betegségek királya Hippokratész (Kr. e. V.): podagra Galenus (Kr. u. III.): tophus Tralleszi Alexandrosz (Kr. u. VI.): őszi kikerics főzet (colchicin) Sydenham (1686): klasszikus kórismertetés Garrod (1848): hyperuricaemia szerepe McCarty (1961): köszvényes beteg ízületi folyadékából MNU kristály kimutatása Rundles és mtsai (1963): allopurinol ARA kritériumok (1977) Hazánkban: Hetényi Géza (1933)

Def. : A köszvény a szövetekben reverzibilisen ( Def.: A köszvény a szövetekben reverzibilisen (!) lerakódó mononátrium-urát kristályok által létrehozott tünetegyüttes. Hyperuricaemia ≠ Köszvény! Kulcs: kristályképződés ( túltelített oldat, pH, hőmérséklet, dehydratio) Hyperuricaemia+ duzzadt ízület ≠ Köszvény! (sarcoidosis, psoriasis) DE: A hyperuricaemia a köszvény előfeltétele! Ffiak: 420 umol/l felett, nők: 360 umol/l felett

Purinanyagcsere endogen nukleinsavak táplálék nukleinsavai purinbázisok HGPRT hipoxantin, xantin de novo bioszintézis xantin-oxidáz HÚGYSAV urikáz allantoin

Hyperuricaemia Húgysav elimináció vese belek MNU kristályképződés és lerakódás vese: urátkő, urát nephropathia ízületek: arthritis szövetek: tophus (idegentest gran.)

Arthritis urica MNU kristályok aktiválják a komplementrendszert Komplementfragmentumokkal és IgG-vel opszonizálódnak Kemotaktikus komplementhasadási term. PMN leukocytákat és macrophagokat vonzanak a helyszínre, ezek bekebelezik a kristályokat Phagolysosomák membranolysise során az aktiválódott sejtek szétesnek, így fehérjebontó enzimek, szabad oxigéngyökök, inflamm. citokinek (IL-1, IL-6, IL-8) kerülnek a közegbe. Működésbe lép az arachidonsav-kaszkád

Hyperuricaemia Primer ( örökletes enzimdefektusok, pl. Lesch-Nyhan-sy., Gierke-kór) Secunder ( táplálkozási tényezők, gyógyszerek, bizonyos betegségek ) Overproducer (húgysav túlprodukció) Underexcretor (csökkent kiválasztás) Kevert

Secunder hyperuricaemia Overproducer (10 %): puringazdag étrend, túlzott alkoholfogyasztás, myelo-lymphoproliferativ betegségek, polycytaemia, citosztatikumok, sarcoidosis, psoriasis Underexcretor (90 %): alkoholizmus (laktát), súlyos vesebetegségek, thiazid diuretikumok, cyclosporin, MTX, ASA, ólomintoxicatio, infarctus, myxoedema, obesitas (IR!)

Epidemiológia Hyperuricaemia: felnőtt lakosság 10% Köszvény prevalencia: 0,26-0,84% 65 év feletti ffiak: 2,4 , nők:1,6% Férfi dominancia! Hyperuricaemia 2-3 x Köszvény: 9-10x (középkorú, obes ffi- idős, diuretikumot szedő nő)

Klinikum Aszimptomatikus hyperuricaemia Akut köszvény: hirtelen kezdet (megelőzően: alkoholabusus, bőséges táplálkozás, hideghatás, trauma) , mono-, oligoarticularis, 85-90 %-ban először az I. MTP (podagra), intenziv fájdalom, lividvörös duzzanat, hőemelk., láz, néhány nap, néhány hét. Interkritikus köszvény: rohamot követően panaszmentes időszak, majd ismétlődő rohamok.

Klinikum Krónikus köszvény: kezeletlen esetekben, kis aktivitású, permanens, deformáló, ált. polyarticularis gyulladás, acut shubokkal, tophusképződéssel (subcutan, bursák, fülkagyló, szem, szívbillentyű, gerinccsatorna, ), köszvényes nephropathia (chr. vese-elégtelenséghez vezet!), uratnephrolithiasis . Tophus: MNU depozitumot körülvevő idegentest granuloma.

podagra

Köszvényes bursitis

Diagnózis 1977. ARA :diagnosztikus kritériumok Abszolút kritérium: MNU kristályok kimutatása a synoviában vagy szövetekben Ennek hiányában : (6 igaz az alábbi 11-ből) 01. egynél több típusos attak az anamnézisben 02. maximális gyulladás kifejlődése 1 napon belül 03. oligoarthritis 04. ízületi erythema 05. fájdalom vagy duzzanat az I. MTP-ben 06. féloldali akut arthritis az I. MTP-ben 07. féloldali akut arthritis a tarsalis ízületben 08. tophusnak imponáló csomó 09. hyperuricaemia 10. rtg: aszimmetrikus periarticularis duzzanat 11. akut gyulladás teljes remissziója

Synovia vizsgálata Sejtszám, sejtkép, mucinpróba Tenyésztés Kristályvizsgálat : polarizációs mikroszkóppal - MNU kristály: tű alakú, negativ kettőstörést mutat . Synovia nyerhető vizsgálat céljából éppen duzzadt ízületből, ill. kezeletlen esetben korábban gyulladt ízület ún. száraz punctiójával. Acut roham esetén: intracellularis, tünetmentes ízületben: extracellularisan.

Laborvizsgálatok Akut roham alatt We, CRP emelk., leukocytosis, thrombocytosis, se húgysav szint ált. emelkedett Vérkép, vese-, májfunkciók, vércukor, ált. viz., üledék Vizelet húgysavürítés: 4,8 mmol/die felett: húgysav túlprodukció, 2,4 mmol/die alatt: csökkent kiválasztás Szekunder overproducer köszvény gyanúja esetén további biokémiai, haematológiai vizsgálatok

Radiológia Periarticularis lágyrészduzzanat (loc. urátlerakódás) Paraarticularis csonterosiók, usuratiok (tophusok) Diff. dg.: sávos porosis hiánya, ízületi rés megtartott Mellkas rtg: neoplasma? BHL? (diff. dg.) Hasi UH: vesekő?

Differenciáldiagnosztika Septicus arthritis Álköszvény (CPPD arthropathia, chondrocalcinosis) Mészköszvény (Hydroxiapatit- arthropathia) Sarcoidosis, arthritis psoriatica Rheumatoid arthritis Heberden-, Bouchard-arthrosis

Kezelés Acut roham megszűntetése Újabb rohamok megelőzése Húgysavszint normalizálása Életmódváltoztatás Diéta Gyógyszerek

Életmódváltás: testsúlycsökkentés ( se húgysavszint együtt változik a testsúllyal!- IR szindr.), rendszeres testmozgás, RR, vércukor ellenőrzés, lehetőség szerint thiazid kerülése Diéta: bő folyadékfogyasztás (2,5-3 l), alkoholmentesség (sör!), purinszegény étrend (max. 300 mg /nap), szénhidrátszegény? (IR szindr.) Javasolt összetétel: 40 % szénhidrát, 30 % fehérje, 30 % zsír, össz. 1600 Kcal/nap.

Acut roham kezelése Colchicin 1 mg, majd 2 óránként 0,5 mg, a tünetek megszűnéséig, max. 8 mg-ig, ill. mellékhatások jelentkezéséig (hatásossága diagnosztikus értékű) Ellenjav.: vese-, májelégtelenség! NSAID-ok nagy dózisban (pl. piroxicam 40 mg/nap 1-3 napig, diclofenac 300 mg/nap 2-3 napig, indometacinum, naproxen) Ellenjav.: gyomor-, nyombélfekély, NSAID indukált asthma, súlyos vese-, májlaesio Steroid intraarticul. (pl. 10-20 mg methylprednisolon) Szisztémás steroid adás (amennyiben más gyógyszerek kontraindikáltak, pl. 30-60 mg prednisolon /nap) Ellenjav.: gyomor-, nyombélfekély, súlyos hypertonia, diab. mell. Nonsteroid-steroid kombináció (2 mg prednisolon+ 100 mg phenylbutazon/ tbl, 3x2 tbl 2 napig, majd fokozatosan leépítve) Lokális hűtés, nyugalomba helyezés

Roham-megelőzés Colchicin 0,5 mg/nap NSAID kis dózisban (pl. indometacinum 25-60 mg/nap, naproxen 250 mg /nap) A húgysavszint normalizálása után még legalább 1 éven át kell folytatni!

Húgysavszint normalizálása-I. Csak teljes remisszióban (tünetmentes időszakban ) kezdhető el! Cél: se húgysav 360 umol/l alatti szinten tartása (a kristálylerakódás reverzibilis!) Eszközünk: uricostaticumok, uricosuricumok

Húgysavszint normalizálása-II. Uricostaticumok = szintézisgátlók allopurinol 300 mg /nap (fokozatosan bevezetve, hetente emelve 100 mg-mal a napi dózist! -gyakori hiperszenzitivitás !) sz.e. 600 mg/nap- ig emelhető. Beszűkült vesefunkció esetén dózisredukció szükséges! Gyakori a hiperszenzitivitási szindróma! Ellenjav.: súlyos májlaesio folsav 5 mg/nap

Húgysavszint normalizálása-II. Uricosuricumok = kiválasztás fokozók (csökkent kivál. esetén): benzbromaron (Harpagin) 50-100 mg /nap, losartan 50-100 mg/nap , fenofibrat 200-300 mg /nap. Újdonság: febuxostat , urikáz, etoricoxib

Esetismertetés B.I. 58 éves ffi Anamnézis: 10 éve M. hypertonicus 5 éve II. típ. diab. mell. Hyperlipidaemia Obes, rendszeresen fogyaszt alkoholt. Ízületi panaszok: 4 éve bal I. MTP hirtelen kezdetű livid, fájdalmas duzzanata . Th: Colchicum disp. , Hotemin caps 2003-2007. jobb I. MTP, majd ismételten bal, ill. jobb I. MTP több alk. bokák, bal térd. Bal láb III. DIP tophusos csomó. Panasz esetén: Hotemin, Colchicum disp., Milurit 300 mg

Esetismertetés 2007. 09. 3 hete bal térde duzzadt, fájd. volt. Hotemin, Colchicum disp. (hasmenés) Labor: We: 16, CRP: 3,21, RF: 7, aCCP: neg., cholest.: 8,9, TG: 10,33 , se húgysav: 666, GGT: 377, SGOT: 70, SGPT: 82, AP: 213, vérkép, vesefunkciók, ált. víz., vizelet húgysav : norm. tart. 2007.10. Labor: se húgysav: 711, SGPT: 74, GGT: 295 RtG. Mellkas rtg.:neg., hasi UH: hepatopathia , urológia: neg., Dg: Köszvény valószínű. Th: Alkoholtilalom ! Purinszegény diéta. Milurit fokozatosan emelve napi 300 mg-ra. Roham esetén NSAID. 2007. 11. 2 hete térd és boka duzzanat Th: Rheumon inj., majd Hotemin caps . Status: tophus látható, inflammatios tünet nincs. LABOR: We: 12, CRP: 3,30, vérkép, vizelet norm. tart. ,se húgysav: 359, SGOT: 59, SGPT: 106, GGT: 209 Th: napi 1 tbl Cholchicum disp. /rohammegelőzés célj./, 300 mg Milurit, lipidológushoz előjegyezve , addig fenofibrat adása jav., Roham esetén , ill. havonta kontrollvizsgálat.

Összefoglalás Hyperuricaemia+ ízületi fájdalom ≠ köszvény A köszvény diagnosztika alappillére a kristály jelenlétének igazolása! Hyperuricaemia eredetének felismerése fontos! A köszvény kezelhető! Köszvény ellenes szerek palettája bővül, alkalmazásuk megfelelő időzítést igényel! Életmódváltás, anyagcserezavar komplex kezelése

Köszönöm a figyelmet!