Optimális vesepótló kezelés intenzív osztályon Szervezeti egységek, protokollok kialakítása XVI. Debreceni Nefrológiai Napok FMC Budapest, Szépvölgyi út Kuti Franciska, Ecker Viktória

Hivatkozás CNE (Continuing Nursing Education) 2010 American Nephrology Nurse’s Association Szerzők: Marinka Kocjan, Fabrice P. Brunet Megjelent: Nephrology Nursing Journal, 2010 January- February

Cél Áttekintést nyújtani a hatékony erőforrás felhasználásról és a multidiszciplináris csapat együttműködéséről. Feladatok 1. Különbséget tenni az intenzíves team és a nefrológus team protokolljai között. 2. Bemutatni az intenzív ellátás szervezési modelljeit. 3. Megfigyelni az intenzív ellátás szervezésének, a munkaerő megoszlásának, a kezelési modelleknek, és a vesepótló eljárás típusainak hatásait a beteg túlélési esélyeire. Az ellátási modellek célja, hogy optimalizálja a szolgáltatásokat a hatékony forrásfelhasználás, és a multidiszciplináris (szakirányok közötti) csapatmunkán keresztül, így próbálva javítani a rendszer hatékonyságán.

KÉRDÉS A GLOBÁLIS TÉNYEZŐK, EGÉSZSÉGÜGYI SZEMÉLYZET HIÁNYA, A KOROSODÓ NÉPESSÉG ÉS AZ EGYRE TUDATOSABB BETEGEK BEFOLYÁSOLJÁK A FORRÁSFELHASZNÁLÁST ÉS A SZOLGÁLTATÁSI KÍNÁLATOT - KERESLETET. NÖVEKSZIK AZ IGÉNY A MAGASABB SZÍNVONALÚ SZOLGÁLTATÁSOK IRÁNT. Kezdeti értékelés Európában a kezeléseket általában az intenzív osztály csapata végezte, míg Észak-Amerikában a nefrológus team. Ezek közül mind megvalósítható zárt és nyitott szervezésű intenzív osztályokon is. A megoldások választásakor a szakvélemények egy nemzetközi nefrológiai kongresszus, és személyes elbeszélgetések során lettek begyűjtve, esettanulmányok alapján.

Értékelés A kezelési modalitástól függetlenül, az univerzális program céljai: az időben történő ellátás, a páciens biztonságos kezelése, a páciens elégedettsége, a források elszámolhatósága, és a költségvetési, jogi felelősségvállalás. Közös döntéshozás az ICU és a nefrológiai team között. Alternatívaként, elégséges forrásokkal rendelkező szervezetek függetlenül is végezhetnének dialízis kezeléseket. Az egészségügyi dolgozóknak lehetőséget kell adni a fejlődésre és szaktudásuk szinten tartására. ICU szervezési modellek •Nyitott ICU-n a pácienst felvevő orvos viseli elsődlegesen a felelősséget a páciens ellátásáért, konzultációkért. (Amerika kb. 77% ) •Zárt ICU-n, az intenzív osztályos orvos vállalja magára a fenti szerepeket, és viseli a felelősséget. (Kanada, Európa)

RRT kivitelezési modellek   Intenzíves szakorvos vezette modellben az ICU orvos viseli elsődlegesen a felelősséget. (kezelés, előírás) Nefrológus vezette modellben, az intenzíves orvos és a nefrológus közösen méri fel naponta a páciens állapotát. (kommunikáció!) Kevert modell: (többnyire) az ICU team gondoskodik a folyamatos kezelés lefolytatásáról, míg a nefrológus team felelőssége az intermittáló kezelés teljes körű menedzselése.

Túlélés és kezelési modalitás - Több tényező hozzájárulhat a végeredmény alakulásához: intermittáló vagy folyamatos, konvektív vagy diffúziv, és antikoagulálás vagy nem antikoagulálás. A halál oka gyakran több szerv rendellenességre és állapotára volt visszavezethető, függetlenül a páciens veseállapotának a fejlődésétől. - Az ICU orvosok a hosszú kezeléseket részesítik előnyben, míg a nefrológusok a napi „standard” kezeléseket. - Összhang a dialízis iránti igény és a beteg más fiziológiai szükségleteivel, melyek ütközésbe kerülhetnek egymással (például a hemodinamikai stabilitás fenntartásának szükségessége, vagy tüdővédő stratégia vs. folyadék és metabolikus egyensúly).

Összegzés A minőségi ellátás szükségessége! Egy specifikus modell végrehajtása, megvalósulása, egyaránt függ az adott rendszer szervezeti feltételeitől, és az orvosok / nővérek multidiszciplináris szerepeitől. Elsődleges a beteg, kommunikáció, team munka, továbbképzés.

SAJÁT GYAKORLAT Állomásunk jelenleg az alábbi helyeken végez mobil kezeléseket Budapesten: Szent János Kórház / KAITO Nyírő Gyula Kórház / ITO SE-AITK Városmajori Részleg / Szív és Érsebészet Intenzív SE Cardiovascularis Központ Biztosítjuk az acut betegek ellátását (napi konzultáció, kanülálás, kezelés, sz. e. biopsia és krónikus programba vétel) Emellett a fenti intézményekben esetlegesen bent fekvő krónikusan dializált betegek kezelésének biztosítása.

A kezelés folyamata: Modalitás választása páciens aktuális állapotának és igényeinek megfelelően, az intenzíves orvossal konzultálva (keringési állapot, hidráltság – UF igény, aktuális ion és sav bázis értékek-korrekció, alvadásgátlás, kezelés időtartama). Jelenleg használt eszközök: Multifiltrate készülék AV600S kapillár MF Cassette és kiegészítő szerelékek MultiLac oldat, 5L-es (K+2; K+3) általában 3 zsák MultiBic oldat, 5L-es (K+2; K+3) általában 3 zsák

Kezelési modalitások: Típus Indikáció SCUF Izolált ultrafiltráció CVVHDF Gyakorlatunkban az AKI ellátás rutinszerű kezelési modalitása CVVHD Rossz kanülfunkció (alacsony elérhető Qb) esetén alternatíva lehet CVVH Kizárólag konvektív anyagtranszport – ritkán használjuk. MPS Patogén proteinek eltávolítása. HP Toxikus és protein kötődésű anyagok adszorpcióval történő eltávolítása.

Kezelés Számok 2010-ben

Tapasztalatok: Kezdetben élesnek tűnő nézetkülönbségek okoztak problémát mindegyik ITO-n. Az idő múlásával az ITO személyzet is megtapasztalta, hogy a nephrologus is a beteg javát keresi, még ha adott esetben más gondolatai vannak is.   Jelenleg a betegellátás lényeges konfliktusok nélkül a beteg valódi szükségleteit figyelembe véve történik minden ellátó helyünkön.

Következtetés Vegyes modell egy zárt szervezésű ICU-n belül hatásos a minőségi szolgáltatások biztosításában, de a magas szintű multidiszciplináris kommunikációra való törekvés jelentős forrást, és megfelelő létszámú specializálódott személyzetet igényel, mely biztosítja a biztonságos beteggondozást. Ez az analízis nem kiáltotta ki felsőbbrendűnek egyik modellt sem, azonban hangsúlyozta az orvosok és nővérek interdiszciplináris szerepének fontosságát! További kutatások szükségesek, hogy biztosítani tudjuk a folyamatos minőségjavulást.

Köszönöm a figyelmet.