Az ellátási hibák epidemiológiája és a megelőzés lehetőségei az egészségügyi intézményekben dr. Belicza Éva Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ ,,(Elkerülhető) Ellátási Hibák Az Egészségügyben'' Országos Konferencia Budapest - Hotel Platánus, 2005. december 7.

Belicza É., Ellátási hibák, 2005 Vázlat Az ellátási hibák terminológiája Előfordulási gyakoriságuk és következményeik Az ellátási hibák okai Kockázatot növelő tényezők A beavatkozás lehetőségei Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Az ellátási hibák terminológiája

Terminológia (IOM, 1999, WHO, 2005) Biztonság (safety): Mentesség az akaratlan bántalomtól. Hiba (error): a szándékhoz képest történő mulasztás a tervezett tevékenység végrehajtása során (azaz hiba a végrehajtásban) vagy rossz terv alkalmazása a cél eléréséhez (azaz hiba a tervezésben). rendszerint az ellátó rendszer elégtelenségeit türközi Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Ellátási hiba (IOM, 1999, WHO, 2005) Ártalmas esemény (adverse event, AE): Az ellátás nyújtásához köthető károsodás, és nem a betegségből eredő komplikáció. Elkerülhető ártalmas esemény: Hiba következtében fellépő ártalmas esemény. Potenciális ártalmas esemény (“near-miss”): Olyan komoly hiba, amely potenciálisan ártalmas eseményt okoz, de ez véletlenül vagy időben történő beavatkozással nem következik be. Rendszer: Független elemek (emberek, folyamatok, eszközök) valamely készlete, amelyek egy közös cél érdekében hatnak egymásra (a legtöbb hiba rendszer eredetű – helytelen képzés, hosszú órák, hasonló kinézetű ampullák, ellenőrzés hiánya, stb. ) Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Az ellátási hibák felosztása eredetük szerint nem biztonságos tevékenységek nem szándékos szándékos botlások tévedések hibák megszegések Alapvető típushibák Mulasztások fel nem ismerése „rendelések mulasztása” Memória hiányosságai Szabály-alapú hiba Ismeret alapú hiba Rutin Javítás Kivételes Szabotálás Szándékos eltérés a szabályoktól és az eljárásoktól forrás: Williams,D. 2004

Előfordulási gyakoriságuk és következményeik

Ártalmas események előfordulása különböző tanulmányok szerint az aktív ellátást végző kórházakban Tanulmány (akut kórházakban) felmérés ideje kórházi felvételek száma ártalmas események száma ártalmas események aránya (%) USA, New York Állam, Harvard Medical Practice Study 1984 30 195 1 133 3.8 USA, Utah-Colorado tanulmány (UTCOS) 1992 14 565 475 3.2 787 5.4 Ausztrália (Quality in Australian Health Care Study, QAHCS) 14 179 2 353 16.6 1 499 10.6 Egyesült Királyság 1999-2000 1 014 119 11.7 Dánia 1998 1 097 176 9.0 Kanada 2000 7.5 forrás: WHO, 2002 Wade, J. Canadian Patient Safety Institute, 2004. a QAHCS módszertannal a UTCOS módszertannal Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Betegbiztonsági adatok problémái Majdnem minden adat akut ellátást végző kórházakból származik Az ártalmas események jelentős részét nem jelentik (50-90%, BMJ, 2000) Nincs standardizált jelentés Átfogó, kevéssé megbízható és konzisztens adatok Eltérő fogalmi rendszer használata Orvosi implicit megítélés Közvetlen következmények vs állapot alapján várható egészségi eredmények forrás: Kizer, KW, President, The National Quality Forum, USA, 2002. alapján Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Az ellátási hibák következményei nincs ártalom van ártalom költségek növekedése ideiglenes egészségkárosodás tartós egészségkárosodás halál Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Harvard Medical Practice Study (92 133 AE) Akadályozottság kategóriája AE (%) Minimális károsodás, felépülés <1 hó 56.8% Mérsékelt károsodás, felépülés 1-6 hó 13.7% Mérsékelt károsodás, felépülés > 6 hó 2.8% Állandó károsodás, < 50% rokkantság 3.9% Állandó károsodás, > =50% rokkantság 2.6% Halál 13.6% 30% of the injuries resulted in either a disability lasting longer than 6 months, a permanent impairment or death forrás – Brennan, 1991 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Gyógyszerelési hibák (Adverse Drug Events, ADE) következményei a felvételek 6.5%-ában, 28% megelőzhető 57% jelentős, 30% súlyos, 12% életet veszélyeztető, 1% fatális megelőzhető ADE: +4,5 nap, +4,700 USA$ forrás: Williams, D, 2004 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Az ellátási hibák okai

Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Kommunikáció és a gondatlanság miatti feljelentések háziorvosoknál Alapellátó orvosok (n = 59) Változó Nem volt per életében per (n = 29) Volt per életében (n = 30) P- Value Vizit hossza, perc 18.3 15.0 < 0.05 Megszólalások száma egy 15 perces vizit során: Tartalom Kérdésfeltevés - orvosi 16.9 NS Információ adása – orvosi 28.5 26.3 Folyamat: Készségesség (orvos) 19.4 11.9 Tájékoztatás (orvos) 14.5 11.2 Hatás Nevetések (orvos) 4.8 3.4 Nevetések (beteg) 7.8 7.5 Facilitation = asking the patient for an opinion, asking the patient for understanding, paraphrasing and interpreting Orientation = instructions regarding the medical visit process and transitional statements Belicza É., Ellátási hibák, 2005 forrás – Levinson W, 1997

Kockázatot növelő tényezők

Kockázatnak kitett betegek 65+ életév többszörös ko-morbiditás jelentős túlsúly sürgősségi felvételek kardiológiai sebészeti, érsebészeti és idegsebészeti betegek Benner,C. 2005, Smith, 2005 alapján Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Kockázatot növelő szervezeti tényezők (WHO, 2002 alapján) infrastruktúra, műszerezettség elégtelensége nem megbízható anyagok és minőségű gyógyszerek elégtelen hulladékkezelés és infekció kontroll alulmotivált vagy gyakorlatlan személyzet nővérhiány alapvető működési költségek alulfinanszírozása Belicza É., Ellátási hibák, 2005

A beavatkozás lehetőségei

Ellátási standardok: gyógyszerelés Rendes, jól megvilágított, zaj-, zavarás és lármamentes helyen történjen a gyógyszerelés előkészítése. A címkézés, csomagolás és tárolás standardizált módszerekkel történjen. Be kell azonosítani minden, az alkalmazás során “nagy veszélyű” gyógyszert és standardizált eljárást kell alkalmazni használatuk során. A gyógyszerek szétosztása „unit-dose” rendszerben történjen, ha csak lehetséges. forrás: Kizer, KW, President, The National Quality Forum, USA, 2002 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Belicza É., Ellátási hibák, 2005 Az ellátási hibákat csak akkor lehet megelőzni, ha felismerjük, ha előfordul meghatározzuk a kiváltó tényezőket megkeressük a megoldást megosztjuk másokkal bevezetjük a gyakorlatba ha nem beszélünk róla, attól még van, és nem lesz kevesebb. Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Belicza É., Ellátási hibák, 2005 www.who.int/patientsafety Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Belicza É., Ellátási hibák, 2005 Alapelvek a betegbiztonsági jelentési rendszer létrehozásakor (WHO, 2005) Célja a betegbiztonság növelése az ellátórendszer hibáinak megtanulásával. Biztonságos, nem büntető! Konstruktív reagálás kialakítása: ajánlások a folyamatok vagy a rendszer változtatására. Jelentős elemzések, tanulás, a következtetések visszajelzése szakértelmet és egyéb humán és pénzügyi erőforrásokat igényel: információ megosztása, változtatási javaslatok megfogalmazása, tájékoztatás a megoldások fejlesztéséről. Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Belicza É., Ellátási hibák, 2005 “Az orvosoknak és a nővéreknek el kell fogadnia azt a gondolatot, hogy a hiba elkerülhetetlen velejárója az emberi létnek, még a magas követelményekkel dolgozó, lelkiismeretes szakemberek körében is. A tévedéseket a rendszer hibáinak bizonyítékaként kell elfogadni, nem jellemhibaként.” Leape, 1994 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Belicza É., Ellátási hibák, 2005 AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS MINŐSÉGE A BETEGBIZTONSÁG GARANTÁLÁSÁVAL KEZDŐDIK forrás: Kizer, KW, President, The National Quality Forum, USA, 2002 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Ajánlott szakirodalom To err is human (1999), Crossing the Quality Chasm (2001): www.iom.com Weingart et al: Epidemiolgy of medical error. BMJ (2000) 320: 774-777. Nicoletta et al: The epidemiology of medical errors: A review of the literature. Wien Klin Wochenschr. (2003) 115: 318-325. WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems (2005): www.who.int/patientsafety Belicza É., Ellátási hibák, 2005

Köszönöm a figyelmet