MYASTHENIA GRAVIS Futó Judit, Straub Éva Szent Imre Kórház I T O Rózsa Csilla, Szobor Albert Jahn Ferenc Kórház Neurológiai osztály Gödöllő, 2006.04.21.

MG - AUTOIMMUN NEUROMUSZKULÁRIS BETEGSÉG amelyben a neuromuszkuláris junkció acetilkolin receptorai (AchR) ellen képződő ellenanyagok blokkolják a receptor működését  a motoros szinapszis disztrófiája, diszplázia, a preszinaptikus membrán zsugorodása, a posztszinaptikus membrán elongációja, a junkcionális redők számának csökkenése, töredezettsége, zsugorodása alakul ki. Klinikailag a harántcsíkolt izomzat fájdalmatlan gyengeségeként jelentkezik a test bármely területén bármely életkorban. Az autoimmun válasz kialakulásában valószínüleg a thymusban képződő, hosszú ideig élő Th1, CD4 lymphocyák játszanak szerepet. Súlyos MG tüneteknél az AchR antitest titer átmenetileg emelkedik, majd remisszió során ismét csökken. Diagnoszikai , differenciál diagnosztikai és terápiás nehézségek három különböző késői típusú MG eset kapcsán Történeti áttekintés: 1672. Oxfordi szerzetes orvos Thomas Willis : napszaki ingadozást írta le izomgyengeség tünetei mellett. 1877. Samuel Wilks – London – légzési krízis leírása 22 é nő okuloszkeletális típusú MG-nál 1879. Erb „Bulbaris symptoma complexus” – hirtelen halál és remisszió lehetősége 1893. Goldflam – leírása után – „Erb- Goldflam sy” 1895. Jelly- EMG : elektromos dekrementum leírása izomfeszülésnél – Walker effektusként ismert 1901. Laquert – Weigert – patológiai leírás 1917. Bell – 56 MG eset patológiájának leírása 1934. Walker – kuráre – Stigmosan hatások leírása MG-ban 1936. Blalock – thymoma műtét 1951. Torda és Wolf – citosztatikus immunszuppresszív + plazmaferezis 1952. Sebestyén, Szabolcs – MG sebészi th MO-on 1958. Ossermann – London – klasszifikáció- krízis th. 1960. Smithers – Hashimoto- thyreoiditis kapcsán jelentkező MG – immunfolyamat lehetőségét vetette fel Nastuk – Complement szint csökkenés békaizom kultúrában Strauss – Immun fluoreszcens vizsgálat 1973. Patrick és Lindstrom : AchR autoimmun válasz kiváltás nyúlaknál angolnából nyert AchR fehérje + Freund adjuváns befecskendezésével. 1975. Toyka – Emberi IgG –t fecskendezett be állatba 1970. Szobor Albert MG könyve 20 év anyagából. 1983. Szobor Albert Nagydoktori disszertációjában 31 év alatt gondozott 675 MG beteg általános áttekintő értékelése. 1980-2000-ig feldolgozott MG anyag – 1100 beteg – Walter G. Bradley Miami – USA – Robert B. Daroff, Cleveland – USA, Gerald Fenichel, Nashville – USA, Joseph Jankovic, Houston- USA. Gödöllő, 2006.04.21.

NEUROMUSCULARIS JUNCTIO Gödöllő, 2006.04.21.

MG prevalenciája 10/100.000 –re tehető Magyarországon, 14!100.000 az USA-ban. Hazánkban ennek megfelelően 1000-re becsülhető a MG esetek száma. Az incidencia jóval alacsonyabb, évente 30-40 új beteggel számolhatunk, de valószínüleg a MG sokkal gyakoribb előfordulású betegség, mint azt a valójában diagnosztizált esetszámban látjuk. Csak a viszonylag enyhe klinikai tünetek, napszaki ingadozást kevésbé tükröző izomfáradékonyság miatt a beteg nem fordul időben orvoshoz, egyéb társuló betegségekre irányul figyelme. A pontos anamnézis felvétele valamint a klinikum követése, korai szakirányú kivizsgálás szükséges ahhoz , hogy a beteg időben , még a betegség kezdeti stádiumánál megfelelő kezelést kapjon , ezzel csökkenteni lehessen a betegség progresszióját, a krízishelyzetek előfordulását. Gödöllő, 2006.04.21.

MG prevalenciája: A leggyakoribb életkori előfordulása 18- 30 éves korban jelentkezik a Gauss görbe alapján. 40 éves kor alatt a nemek közötti előfordulási arány 2/1 = nő/ffi, de 40 éves kornál ez kiegyenlítődik. A betegség tartama: néhány órától- néhány napig – kivételesen néhány hónapig– újszülöttkori transitorikus MG-ban. De ha egyszer előfordult , később nagyobb az esély az ismételt jelentkezésre. Tartama lehet 30 évnél hosszabb idő is, relapszusok, remissziós periódusok váltakozásával. Gödöllő, 2006.04.21.

MG Ossermann-féle klasszifikációja - kórlefolyás alapján (pillanatnyi státuszt tükröz). I. Okuláris forma : a betegek kb. 10-20 %-ánál első tünetként ptózis, kettőslátás, szemmozgászavar jelentkezik önállóan II. A/ Enyhe generalizált MG lassú progresszióval krízis jelentkezése nélkül a betegek kb. 30 %-ánál , gyógyszerre általában jól reagálnak – 1. esetünkben – okuloszkeletális forma B/ Mérsékelten súlyos generalizált MG, mely lehet szkeletális- , bulbaris érintettségű egyaránt , de krízis nem fordul elő lefolyása során és a gyógyszerekre kevésbé jól reagál , kb.25%-osan. III.Akut fulmináns lefolyású MG respirációs krízissel, kolinerg gyógyszerrezisztenciával kb.15 %-ban, Thymoma szükségességével, magas mortalitási aránnyal, mely kb.15%- A./döntően szkeletális érintettség B./döntően bulbaris, és/vagy légzőizomzat érintettség IV. Késői súlyos lefolyású MG, mely a III. formának megfelelő lefolyással, de ez a forma az I. és a II. típusú MG 2 éven belüli progressziójaként alakul ki az esetek kb. 10 %-ában. B./döntően bulbaris, és/vagy légzőizomzat érintettség (ide tartoznak a szondával táplálható betegek) –2. esetünkben Gödöllő, 2006.04.21.

Bulbaris , ill. bulboszkeletális MG - ESETISMERTETÉS 60 éves hypertoniás és NIDDM –ban szenvedő férfi (IV.B típusú - késői MG ) 2005.nyarán enyhe rinofóniával kezdődtek panaszai, mely később enyhe nyelészavarral és légzészavarral társult. A területileg illetékes Szakrendelőben kivizsgálták, kétoldali kis epiglottis cisztát találtak, melyet októberben a Dunaújvárosi kórházban tervezett időpontban megoperáltak. A műtét után a beteg nem ébredt fel, aspirációs pneumonia, akut légzési elégtelenség alakult ki, mely miatt az Intenziv osztályon gépi lélegeztetést alkalmaztak. Elhúzódó tünetei miatt tracheosztómára szorult átmenetileg, majd az antibiotikus terápia mellett pár nap alatt rendeződtek. Hazabocsátották minor beszédzavar tüneteivel. Gödöllő, 2006.04.21.

Bulbaris , ill. bulboszkeletális MG – ESETISMERTETÉS 2 hét múlva november 12-n OGYK- FOG-n altatásban végzett mikrolaringoszkópos beavatkozás utáni ébresztést követően ismételten akut légzési elégtelenség alakult ki, mely miatt 24 órás gépi lélegeztetésre szorult, majd légzése kompenzálódott, járóbetegként kezelték tovább. November 21-n hirtelen légzés-leállás és keringési elégtelenség jelentkezése miatt a Mentőben azonnal intubálták és kórházba szállították, ahol az ITO-on gépi lélegeztetésre kellett tenni. Az elvégzett akut koponya CT negatív volt. November 25-n kétoldali ptózis , diszfónia, súlyos nyelési zavar hátterében felmerült agytörzsi történés, szindróma, illetve ALS lehetőségének további tisztázása miatt a beteget a Szent Imre kórház Intenziv Osztályára szállították rohamkocsival. Szkeletális tünetei nem voltak. Gödöllő, 2006.04.21.

Bulbaris , ill. bulboszkeletális MG – ESETISMERTETÉS November 29-n rohamkocsival, asszisztált gépi lélegeztetéssel, Intenzív osztályos orvossal szállították EMG Laboratóriumunkba –ahol a Tensilon + repetitív ingerléses EMG vizsgálat elvégzése során a beszéde 1 perc múlva érthetővé vált, ptózisa javult, folyadékot lenyelte. A repetitív ingerlésre adott dekrement válaszreakciója 10%-os , diagnosztikus értékű volt MG-ra , mely edrofónium adására normalizálódott. A mellkas CT kóros eltérést nem mutatott. ALS- motoneuron betegségnél csak a késői fázisban alakul ki légzőizom gyengeség, ilyenkor már izomatrophia tünetei is jelen vannak, tehát ez a lehetőség nem jött számításba. Gödöllő, 2006.04.21.

Bulbaris , ill. bulboszkeletális MG – ESETISMERTETÉS - Kezelés Előszőr Mestinont kapott, de a kolinerg mellékhatásként jelentkező fokozott bronchus szekréció, extrém nyálelválasztás, diarrhoea miatt csökkentett adagban. Plazmaferezis kezelést 5x kapott más- ill. harmadnaponként, másnaponkénti 125 mg kortikoszteroiddal. Klinikailag a bulbáris tünetek fluktuációja volt észlelhető. Gépi lélegeztetésről december hó folyamán többször próbálták leszoktatni „agresszív” légzőterápia, masszázs segítségével, de ez csak karácsony után sikerült . Jelenleg járóbetegként a Jahn Ferenc Kórház Neurológiai Osztályán kezelik. Távozáskor enyhe fokú bulboszkeletális típusú MG tünetei voltak jelen, alsó végtagi enyhe fokú izomgyengeséggel, járásbizonytalansággal. Önálló életvitelre alkalmassá vált. Gödöllő, 2006.04.21.

Ø okulobulbaris lokalizáció szerinti előfordulási gyakoriság Időskori MG Ø      60 é (55 é) Ø      okuloszkeletális Ø      okulobulbaris lokalizáció szerinti előfordulási gyakoriság Ø      bulboszkeletális Ø      generalizált Ø      konzisztens tünetek Ø      gyógyszer- rezisztencia Ø      thymoma ritka Ø      légzési krízis előfordul – viszonylag jó prognózisú Ø      atrophia (myokymia) előfordul (szenilis, thyreoiditis ?) Gödöllő, 2006.04.21.

MYASTHENIAS KRÍZISRE JELLEMZŐ: Hirtelen kezdet Spontán javulás nem várható Bulbaris motorium részvétele (légzés, nyelészavar) Súlyos általános vázizomzati gyengeség Antikolineszteráz terápiára rezisztens Azonnali intenzív osztályos elhelyezést igényel Gépi lélegeztetés és parenteralis táplálás hiányában a beteg halálához vezet Az osztályunkon illetve EMG Laboratóriumunkban észlelt 3 esetünknél a diagnozis felállításában segítségünkre volt az edrophonium hydroclorid teszt, illetve ellektrofiziológia lehetősége, melynek pozitivitása után képalkotó , koponya ill. mellkas CT, pajzsmirigy szcintigráfiai, bronchoscopia, cytológia, szövettan vizsgálatrok is történtek. Gödöllő, 2006.04.21.

MG – Diagnosztikus nehézségek: psychés szomatizációs, hiszériás betegségnek értékelhetnek enyhe nyelési rendellenességet, torokban gombócérzést, enyhe beszédzavart. Műtéti anesztézia utáni elhúzódó izomgyengeség, bulbaris tünetek, légzési elégtelenség tüneteinél agytörzsi szindróma differenciál diagnosztkája jön szóba. Felső léguti infekciót követő szédülés, fejfájás, enyhe szemmozgás-zavarral, kraniális neuropátiának ítélve nagy adag B 1 vitamint kap, mely MG-ban kontraindikált. Toxinok által provokált MS lehet Botulizmusban, Diftériában, illetve organikus foszfát mérgezésben is. Gödöllő, 2006.04.21.

MG – Differenciál diagnosztikai lehetőség a Tensilon próba, képalkotók, szérum CK izoenzim, elektrofiziológia, a klinikai lefolyás obszervációja, valamint az AchR-ellenes ellenanyag kimutatáa a szérumból említendő meg elsősorban. A következő kórképeknél kell különösen erre figyelni : Bulbaris Guillain Barré szindróma, Polymyositis, Agytörzsi sy, előrehaladott motoneuron betegség (ALS), Lambert-Eaton Myasthenia szindróma, Autoimmun neuromyotonia, Kongenitális Myasthenia szindrómák. Gödöllő, 2006.04.21.

MG terápiája, klinikai követése A MG kezelése egyénre szabott összetett feladat, mely miatt fontos hogy a beteg bármikor olyan Intézményhez fordulhasson, ahol a MG ellátásának teljes spektruma az intenziv ellátástól az elektrofiziológiai , plazmaferezisen keresztül a gondozásig rendelkezésre áll megfelelően képzett neurológus és intenziv terápiás orvos, szakápolói és gyógytornász felügyelete mellett. Gödöllő, 2006.04.21.